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消化系统疾病急诊第一节上消化道出血左俊岭讲授上消化道出血的定义指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、空肠上段以及胰腺、胆道等病变引起的出血。一般指数小时内失血量超过1000ml或超出循环血容量的30%以上，此时除呕血和黑便外，并伴有血容量减少所引起的急性周围循环衰竭。大出血指3h内输血1500ml才能纠正休克上消化道出血的发病因素上消化道疾病全身性疾病上消化道出血病因的统计上消化道出血病因的统计溃疡病--胃+十二指肠48.7%食管静脉曲张破裂25.4%胃炎(急性胃粘膜病变)4.5%胃肿瘤3.1%全身性疾病血液病心血管疾病结缔组织病尿毒症应激性溃疡急性传染病与上消化道出血有关的血液病血小板减少再生障碍性贫血白血病血友病真性红细胞增多症播散性血管内凝血心血管疾病急性心梗并休克充血性心衰腹主动脉瘤向肠腔穿破遗传性出血性毛细血管扩张症血管发育不良结缔组织病系统性红斑狼疮皮肌炎结节性多动脉炎应激性溃疡严重急性感染外伤大手术后休克中风成人呼吸窘迫综合症高度紧张持续状态急性传染病流行性出血热钩端螺旋体病上消化道疾病食管疾病胃部疾病十二指肠疾病胰腺及胆道疾病药性对胃粘膜刺激十二指肠疾病十二指肠球部溃疡十二指肠炎症十二指肠憩室十二指肠肿瘤--壶腹癌胰腺及胆道疾病胆道感染胆石症胆囊肿瘤与胆管癌胆道蛔虫症肝动脉破裂胰腺癌、壶腹周围癌、异位胰急性胰腺炎药物对胃粘膜刺激肾上腺皮质激素抗生素非甾体类抗炎药抗凝剂部分感冒药胃部疾病消化性溃疡急性胃粘膜病变急慢性胃炎胃癌胃粘膜脱垂症胃术后出血胃结核、息肉、扭转、A硬化、平滑肌瘤食管疾病食管炎食管消化性溃疡食管肿瘤食管静脉曲张破裂--门静脉高压食管异物食管裂孔疝食管贲门粘膜撕裂症--（Malloy-Weiss）上消化道出血的发病机理溃疡周围小血管充血破裂胃粘膜充血、糜烂、炎症等损伤胃粘膜及毛细血管胃粘膜分泌量及粘多糖组成发生改变使胃粘膜对酸和胃蛋白酶的抵抗力降低而被消化，损伤血管脱垂的胃粘膜嵌顿于幽门管，痉挛致缺血坏死肝硬化、门静脉炎、门静脉血栓形成或门静脉受邻近肿块压迫致门静脉高压上消化道出血的发病机理肝内多发性脓肿胆管粘膜溃疡侵蚀血管食管贲门粘膜糜烂或撕裂癌组织缺血性坏死，糜烂或溃疡，侵蚀血管而出血高碳酸血症及缺氧-致消化道粘膜糜烂其它：凝血障碍、毛细血管扩张症，吻合口缝线渗血等。上消化道出血的中医病机湿热内蕴，熏灼血络，迫血妄行脾胃虚衰，失于统摄，血溢脉外情志过极，火动于内，气逆于上----以上原因导致血不循经，随胃气上逆而成呕血，下注肠道则成便血。反复出血，阴血亏损而虚火内生，或血去气伤，气虚阳衰，不能摄血。终致气血衰亡，阴阳离决，出现厥证、脱证。临床表现常见症状（1）呕血与黑便（2）失血性周围循环衰竭（3）氮质血症（4）发热*常见体征*实验室及其它检查（1）呕血与黑便呕血前通常先觉上腹部不适、恶心。呕吐物颜色：咖啡色—暗红--鲜红血液在胃内停留时间长，经胃酸作用变成酸性血红蛋白，呕出呈咖啡色血液在肠道停留时间长，Hb中铁与硫化物结合生成硫化铁—柏油样便出血量多而快--便血多--暗红—鲜红色失血性周围循环衰竭与出血量与出血速度相关循环血容量减少—静脉回心血量相应不足—心排血量降低—引起系列表现：头晕、心悸、汗出、恶心、口渴、乏力、黑蒙、晕厥（排便或便后起立时）出血后机体通过代偿机制：使外周血管收缩，血管阻力增加，血管内容积减少来维持有效血容量，以保证重要器官灌注。出血量过大，出血不止或未能及时补充血容量，出现休克，组织灌注不足，细胞缺氧及代谢性酸中毒----死亡氮质血症出血后血液蛋白的分解产物在肠道被吸收，致血中尿素氮升高周围循环衰竭使肾血流暂时性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能低下—氮潴留经补充血容量纠正休克，3~4天后可正常持久休克者血尿素氮升高较明显上消化道出血合并发热一般不超过38.50C，可持续3~5天。由于血容量减少贫血周围循环衰竭血分解蛋白的吸收以上原因导致体温调节中枢的功能障碍。上消化道出血的体征开始可感到疲乏—精神萎靡—烦躁—反应迟钝—谵妄—模糊—嗜睡—昏迷皮肤苍白、湿冷心率快、心音低钝，心尖部可有收缩期吹风样杂音剑突下可有压痛、肠鸣音亢进右上腹压痛+黄疸+腹水征—注意肝胆实验室及其它检查一般检查：周围血象大便潜血血小板计数+出血时间+血管脆性凝血酶原时间+凝血活酶时间*生化检查：血清电解质、血尿素氮、肝功*胃镜、钡餐、动脉造影、核素扫描*吞线、米勒-阿博特（Miller-Abbott）双腔管上消化道出血诊断与鉴别诊断出血病因和部位的诊断出血量的估计出血是否停止的判定出血程度的分级鉴别诊断危重指标出血病因和部位的诊断仔细询问病史----是否有溃疡病、胃炎、肝炎、肾炎？----有无嗜酒、服药史？----有无诱因？根据临床表现初步估计病因和部位根据临床表现初步估计病因和部位伴腹痛返酸、出血后痛缓或消失—溃疡？伴黄疸、腹水、腹壁V曲张—肝硬化-V？伴右上腹绞痛、黄疸、胆囊肿大—胆道？伴吞咽困难----返流性食管炎、食管癌？伴出血倾向----血液病？肝病？尿毒症？中年以上、上腹痛、厌食消瘦---胃癌？出血量的估计根据血容量减少致周围循环衰竭表现出血量20ml，粪便潜血试验（+）出血量50~70ml可见黑便出血量500~1000ml柏油样便出血量﹤400ml无症状出血量﹥500ml头晕\乏力\心悸\BP↓胃内存血﹥300ml呕血暗红﹥咖啡色量出血量的估计血压及脉搏与出血量的关系血红蛋白低于100g/L，RBC↓50%尿素氮﹥8.5mmol/L,血肌酐正常时,出血﹥1000出血是否停止的判定下胃管或三腔管对幽门以上判定可靠反复呕血便血,便血次数频,黑色→暗红，肠鸣亢进，！出血未止Hb、RBC压积持续↓！出血未止大出血2~3天后如BUN仍不下降，除肾功能受损外，可能！出血未止治疗后循环功能改善，意识模糊→清醒，体力渐恢复出血已止上消化道出血的治疗原则补充血容量止血病因治疗补充血容量输液：晶体与胶体液输血指征：HGB8g/dl，收缩压12kPaHR120次/min——将红细胞压积提高到40%止血措施内镜下止血：喷药、高频电凝、微波凝固、激光三腔二囊管压迫止血：药物止血：药物止血措施常用止血药物H2受体拮抗剂胃质子泵阻滞剂常用止血药物收缩血管：去甲肾上腺素、安络血加速凝固：凝血酶促进凝血酶产生：立止血抗纤维蛋白溶解：6-氨基己酸、止血芳酸增强血小板生成及功能：止血敏溃疡、胃炎、胃粘膜病变治疗H2受体拮抗剂第一代：西米替丁第二代：雷尼替丁第三代：法莫替丁胃质子泵阻滞剂：奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑插胃管，冰盐水洗胃后，注入去甲肾保留胃内食管胃底V破裂出血的治疗三腔二囊管压迫止血应用垂体后叶素应用生长抑素—施他宁镜下套扎治疗镜下硬化治疗手术治疗—断流术+分流术外科手术适应症反复多次出血，经内科积极处理后难以控制胃、十二指肠溃疡出血合并穿孔、梗阻或疑有癌变者胆道出血：积极控制出血和感染后，应择期手术对癌肿出血诊断一旦明确，应尽早手术上消化道出血的中医治疗胃热壅盛肝火犯胃脾失统摄上消出血--胃热壅盛型主证：脘腹胀痛，呕血紫暗或鲜红，大便色黑如漆，口干口臭，喜冷饮，舌红苔黄而干，脉弦滑数治法：清胃泻火，化瘀止血例方：泻心汤+十灰散常用药：生大黄、黄芩、川连、侧柏叶、山栀子、紫珠草、茜草根、蒲公英上消化道出血—肝火犯胃型主证：呕血色鲜红或紫暗，大便色黑如漆，口苦目赤，心烦易怒，或有黄疸胁痛，舌红苔黄，脉弦数治法：泻肝清胃，凉血止血例方：龙胆泻肝汤常用药：龙肝草、山栀子、黄芩、生地、丹皮、藕节、生大黄、茜草根上消出血--脾失统摄型主证：呕血缠绵不止，血色暗淡，大便漆黑稀溏，面色苍白，唇甲淡白，神疲乏力，头晕纳呆，舌淡苔薄白，脉细弱治法：健脾益气，温中止血例方：归脾汤或独参汤常用药：人参、茯苓、白术、炙甘草、黄芪、白芨、乌贼骨。上消化道出血——总结定义常见病种机理临床表现出血量的大致判断出血部位的大致判断治疗原则与相应措施上消化道出血—临诊思维途径病人有失血性休克吗？是否上消化道的出血？是否大出血有致命危险呢？部位在哪里？是否要马上手术处理？针对性方案是什么？预后如何？祝同学们学习进步谢谢听讲，敬请研讨