上消化道出血病人的护理

第四章消化系统疾病病人的护理第八节上消化道出血病人的护理11.学会应用护理程序对炎症性肠病病人实施整体护理；2.学会纤维胃镜检查、双气囊三腔管压迫止血的护理配合知识目标素质目标技能目标1.掌握上消化道出血的护理评估、护理措施、健康教育2.熟悉上消化道出血的概念、病因、辅助检查、治疗要点1.具有关心、爱护、尊重病人的职业素养及团队协助精神；2.具有促进协调良好医患关系能力。学习目标重点1.上消化道出血的病因2.上消化道出血的临床表现3.上消化道出血的护理评估、护理措施难点会对上消化道出血病人实施整体护理会纤维胃镜检查、双气囊三腔管压迫止血目录概述010203护理评估护理诊断03输入文字04护理措施概述概念及临床特点常见病因上消化道出血：指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。屈氏韧带7上消化道大出血：一般指在数小时内出血量超过1000ml或循环血容量的20%，主要表现为呕血和（或）黑粪，并伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。上消化道出血最常见的病因:消化性溃疡急性糜烂出血性胃炎食管胃底静脉曲张破裂胃癌病因10病因11病因1213病因14病因15病因16上消化道出血病因1234550%溃疡病25%食管胃底静脉曲张11%其他10%急性胃黏膜病变4%食管、胃肿瘤(老年人达20%以上)护理评估健康史身体状况心理-社会状况辅助检查健康史重点询问有无：消化性溃疡、胃癌、肝硬化等病史损害胃黏膜的因素急性应激既往出血史及治疗情况身体状况（临床表现）呕血与黑粪：是上消化道出血的特征性表现。出血部位在幽门以上者常有呕血和黑粪，幽门以下者可仅表现为黑粪。但出血量少而速度慢的幽门以上病变亦可仅见黑粪，而出血量大、速度快的幽门以下病变可因血液反流入胃而出现呕血。呕血一般为棕褐色或咖啡色失血性周围循环衰竭：早期有组织缺血的表现。呈休克状态时，表现为面色苍白、血压下降、脉压变小、呼吸急促、四肢湿冷、口唇发绀、心率加快、烦躁不安或神志不清。休克未改善时尿量减少。身体状况（临床表现）发热：于大量出血后24h内出现发热，一般不超过38.5℃，可持续3～5天。身体状况（临床表现）贫血出血24小时内网织红细胞增高，随着出血停止，网织红细胞逐渐恢复正常。23身体状况（临床表现）氮质血症：肠源性氮质血症，导致肝硬化病人出现肝性脑病。常在出血后数小时开始上升，24～48h达高峰，如无继续出血，2～4天降至正常。身体状况（临床表现）心理-社会状况恐惧、紧张、焦虑、烦躁。反复出血的病人产生悲观情绪。辅助检查实验室检查：测定红细胞、白细胞、血小板计数，血细胞比容，肝、肾功能，粪便隐血试验等，估计失血量及动态观察有无活动性出血，判断治疗效果及协助病因诊断。胃镜检查：多在出血后24～48h内做急诊胃镜检查，明确诊断及对出血灶进行止血治疗。X线钡餐造影检查：在出血停止数天和病情基本稳定后进行检查。对明确病因亦有价值。治疗要点治疗原则：补充血容量止血去除病因防治并发症补充血容量：可用平衡盐液或葡萄糖盐水、右旋糖酐或其他血浆代用品，尽早输入全血。止血非食管胃底静脉曲张破裂出血：常用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，如西咪替丁、雷尼替西、奥美拉唑等。食管胃底静脉曲张破裂出血：常用血管加压素、生长抑素如奥曲肽。其他止血措施：内镜直视下止血。食管胃底静脉曲张破裂出血者还可使用三腔双气囊管压迫止血。护理诊断及合作性问题体液不足与上消化道出血有关。活动无耐力与失血后贫血、急性期禁食等因素有关。有受伤的危险与气囊长时间压迫食管胃底黏膜、气囊阻塞气道、血液或分泌物反流入气管有关。恐惧与呕血、黑粪等因素有关。潜在并发症：失血性休克。护理目标病人组织灌注量改善，生命体征平稳。乏力改善，活动耐力增加。食管胃底黏膜未因气囊受压而损伤，呼吸道通畅，无窒息、误吸发生。恐惧减轻或改善。护理措施一般护理病情观察治疗配合心理护理健康指导一般护理休息与体位：大出血时取平卧位并将下肢略抬高，呕吐者取半卧位或侧卧位。饮食护理：少量出血可适当进流质。大量出血者暂时禁食，出血停止后24～48h，给予温凉流质、半流质及易消化的软食，并应少量多餐。食管胃底静脉曲张破裂出血的病人，止血后限制蛋白质和钠的摄入。病情观察病情监测：有无出血先兆有无失血性休克必要时心电监护出血量的估计分级失血量临床表现血压脉搏血红蛋白轻度占全身总血量10%～15%，成人失血量＜500ml一般不引起全身症状或仅有头晕、乏力基本正常正常无变化中度占全身总血量20%左右，成人失血量500～1000ml眩晕、口渴、心悸、烦躁、尿少、肝色苍白收缩压下降100次/分左右70～100g/L重度占全身总血量30%以上，成人失血量＞1500ml神志恍惚、四肢厥冷、少尿或无尿收缩压在90mmHg以下120次/分，细弱或摸不清＜70g/L继续或再次出血的征象：反复呕血。黑粪次数及量增多，或排出暗红色甚至鲜红色血便，伴肠鸣音亢进。在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降。血红蛋白、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高。在补液足量、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高。原有脾大门静脉高压的病人，在出血后常暂时性缩小，如不见脾恢复肿大亦提示有继续出血。治疗配合用药护理：建立静脉通道，遵医嘱尽快补充血容量。配合医生实施止血治疗。作好配血、备血及输血准备。肝病导致出血者宜输新鲜血。观察治疗效果及药物不良反应。三腔双气囊管压迫止血的护理(见本章诊疗技术)心理护理观察病人的心理变化。解答病人或家属的提问。帮助病人消除紧张、恐惧心理，保持稳定情绪，更好地配合治疗及护理。健康指导疾病知识指导：帮助病人和家属掌握上消化道出血的病因和诱因、预防、治疗和护理知识，减少再次出血的危险；教会病人和家属早期识别出血征象及应急措施，一旦出现异常应及时就诊。生活指导：指导病人保持良好的心境，避免长期精神紧张，合理安排休息与活动；注意饮食卫生，禁烟、浓茶、咖啡及刺激性食物。护理评价病人出血是否停止，生命体征平稳。活动耐力是否增加。食管胃底黏膜是否因气囊受压而损伤，有无窒息、误吸发生。恐惧是否减轻或改善。1．针对原发病进行疾病知识指导2．饮食指导3．休息指导4．遵医嘱用药3．指导病人识别出血，及时就诊（五）健康教育课后小结上消化道出血常见的病因如消化性溃疡、肝硬化食管胃底静脉曲张、胃癌、急性胃黏膜病变等；上消化道出血的最典型的临床表现，如呕血、黑便；上消化道出血的常见辅助检查如电子胃镜、钡餐、腹部超声、生化、粪便隐血等；上消化道出血的主要护理诊断、护理措施，如积极止血、补液、防止并发症等对症处理；护士会对病人进行疾病的健康指导，以减少其发生率。