上消化道出血病人的护理剖析

上消化道出血病人的护理NursingCareforPatientwithUpperGastrointestinalHemorrhage徐丽华上海交通大学护理学院2006年4月24日学习目标1.掌握上消化道出血常见的部位与定义。2.描述上消化道出血的病因。3.描述上消化道出血的常见症状与临床表现。4.理解上消化道出血的诊断要点与常见的实验室检查数据5.描述上消化道出血的临床医疗处置6.理解上消化道出血的合并症7.应用护理程序作为框架，护理上消化道出血病人8.描述上消化道出血病人的健康指导。上消化道出血定义上消化道出血是指包括食管（Esophagus）、胃（Gastric)、十二指肠(Duodenum)、或胰(Pancreas)、胆等病变所引起的出血上消化道出血胃溃疡相关出血：25%溃疡患者曾经历出血，尤其是年长者。1.大出血MassiveHemorrhage2.潜性出血Occultbleeding，起因于溃疡侵蚀血管引发渗透性出血上消化道出血形态：1。隐性出血：OccultBlood可在大便的隐血检查发现（Melena）2.呕血Hemstemesis:是指呕吐物中含有鲜红色的出血上消化道出血可呈现咖啡色呕吐，或血便（TarryStools）与上消化道出血相关的疾病腹部损伤abdominalTrauma：肝、脾损伤胃十二指肠溃疡PepticUlcer溃疡合并急性穿孔Perforation急性胃粘膜损伤消化系统炎症所引起的出血合并症：腹膜炎Peritonitis，食管炎、食管物理或化学损伤胃空肠吻合术引发空肠病变食管胃底静脉曲张和胃癌上消化道出血相关疾病胆管出血胰腺疾病合并十二指肠异常：胰腺癌、急性胰腺炎肝硬化或血吸虫引发肝内窦前阻塞性疾病,引起门静脉高压症，食管胃底静脉曲张破裂出血动脉瘤损伤食管、胃、十二指肠纵隔肿瘤或脓肿侵入食管上消化道出血相关疾病血液疾病引发血小板减少或弥散性血管内凝血应激性溃疡：败血症、创伤、烧伤、大手术后、休克、肾上腺皮质激素治疗后、脑血管意外、急性呼吸窘迫综合症等应激状态4%gastrointestinalbleedingproblemareobscure(bleedingofunknownorigin)与上消化道出血相关导因疲惫精神紧张、压力饮食不当酗酒药物刺激：急性胃粘膜受损原因不明性上腹隐痛与厌食胃十二指肠溃疡出血病因与病理溃疡侵蚀胃基底血管导致血管破裂胃溃疡出血：胃左、胃右动脉分支十二指肠出血：胰十二指肠上动脉或胃十二指肠动脉、分支临床表现与诊断1.区分显性出血或隐性出血：呕血与便血，或低血容性体征2.生命体征变化－依出血量程度,呈现循环系统代偿症状（Pallor,thirsty,weakpulse,variationinBP,Diaphoresis)3.胃十二指肠纤维镜检查：鉴别出血部位及原因,VideoCapsuleEndoscopy-non-invasive-mayleadtouselaparoscopicassistedsurgeryVideoCapsuleEndoscopyVCE许志宏等(2005)外科医学会报告BleedingfromsmallintestineAngiodysplasiaCrohn’sDisease(BMJJournal)Activebleedinginthesmallbowel(BMJJournal)上消化道出血患者护理评估评估出血病因1.消化性溃疡2.急性胃粘膜损伤3.食管胃底静脉曲张破裂出血4.胃癌评估出血的影响：量、性质、色呕血及便血需要与其它导致黑便的因素区分：铁剂患者与家属心理情况与需求上消化道出血患者护理评估生命体征变化与呼吸、循环代偿评估：1.心率加快2.脉搏细弱3.血压变化4.脉压变小,呼吸急促5.体温不稳定6.周围循环情况上消化道出血患者护理评估评估精神意识状态评估出血量1.隐血阳性：每日出血量5-10西西2.TerryStool：出血量50-90西西周围循环状况：循环量减少体征腹部体征：有无腹肌紧张、压痛、反跳痛、肝脾肿大、腹水上消化道出血患者护理评估实验室检查：血色素、血容积、红细胞数在出血早期变化不明显出血后3－4天出现贫血，出血后4－7天出现骨髓代偿性增生，网织红细胞升高，白细胞出血后2－5小时升高。血中尿素氮浓度升高“肠性氮质血症”：出血后48小时最高，6.7mmol/L评估上消化道出血患者出血是否停止？活动性出血：1.反复呕血或血便、2.黑便次数增加、3.胃灌洗仍显示鲜红色胃内吸出物、4.提供液体及输血后，中央静脉压波动、5.血象下降、6.尿素氮持续上升但无脱水或肾功能不全，7.仍有心慌、出汗、烦躁等现象上消化道出血患者护理诊断体液不足－与上消化道出血有关活动无耐受－与失血性周围循环衰竭有关有潜在性受伤的危险－与出血、食管胃底粘膜长期受压、治疗囊管压迫气道、血液或分泌物反流有关上消化道出血患者护理目标稳定生命体征，无出血迹象，纠正血容量不足改善活动耐受性，保证活动安全呼吸道通畅无因气囊压迫而损伤上消化道出血患者处理原则－非手术治疗补充血容量方式：1.输血、输液纠正休克及电解质失衡2.即刻配血，出血量大时可提供浓缩红细胞，保持血容积30%3.建立输液管道或中央静脉管道4.补液：平衡液体、如失血量达全身总血量20％，应输注右旋糖酐，血浆代用品，晶体与胶体比例3：1上消化道出血患者输血指征血红蛋白70g/L,收缩压90mmHg，如收缩压50mmHg,需加压输血，待血压恢复至80mmHg,则可调整输液速度90－150ml/h脉搏120次/分大量呕血或便血大量输血后：补充钙（预防枸盐酸钠中毒）、高血钾、预防急性肺水肿、肝硬化者用新鲜血（避免高氮血）上消化道出血患者处理原则－控制出血药物止血插入肠胃减压管灌注加入去甲肾上腺素的冰NS，凝血酶、垂体后叶加压素、血管收缩－止血去甲肾上腺素8mg＋1000西西水中分次口服西咪替丁Cimitidin400mgQ6-8IV上消化道出血患者处理原则－药物治疗出血维持胃酸PH处于5.5-7.0,提供：H2受体拮抗剂(H2-receptorAntagonist)Q4H：抑止抗组织胺与其受体的结合，降低胃酸分泌及浓度雷尼替丁、西咪替丁Cimetidine“Tagamet”“Zantac”提供Antacid氢氧化铝、镁乳合剂:与H2受体拮抗剂交互使用（1h前，或2h后），避免影响吸收。质子泵阻滞剂：阻断质子泵，抑止胃酸分泌－奥美拉唑上消化道出血患者处理原则－内视镜治疗内视胃镜止血：电凝、激光、微波介入局部止血（MultipolarElectrocoagulaitonorHeater－ProbeTherapy）－1％去甲肾上腺素喷撒出血处止血上消化道出血患者处理原则－压迫止血血管栓塞止血InjectArterywithEmboli：胃动脉血管栓塞止血治疗（股动脉插管－胃动脉，进行造影栓塞止血(GelatinSponge)三（四）腔管压迫止血法：用于门静脉高压，进行食管、胃底气囊压迫胃底部粘膜下静脉止血上消化道出血患者处理原则－手术治疗20－30％出血患者需要手术治疗手术指征：大出血休克、8h内输血800西西或24h输血1500西西，血流动力指标不稳定者非手术治疗后再出血者压迫止血失败者多次反复出血者出血已控制，但病因需要手术者上消化道出血患者处理原则－手术治疗胃大部切除partialGastricResection：适用于多数溃疡出血者贯穿缝扎溃疡底部出血动脉迷走神经干切断（Vagotomy）加胃窦切除或幽门成形术（Pyloroplasty）（见曹伟新编《外科护理学》第三版，P.226)上消化道出血患者护理措施－急性出血期严密检测出血的发生及生命体征与意识变化避免患者耗氧及激动－避免活动不耐受维持呼吸道通畅，避免吸入异物窒息如出血，需要观察出血量及体征、电解质变化（呕吐、便血、抽吸）观察周围循环及循环量的变化，血象情况确保输液及输血的安全、及时，及静脉管道的通畅使用观察合并穿孔的危险体征：剧烈腹痛、腹部如板僵硬、休克体征上消化道出血患者三（四）腔气囊管的护理1.食管引流管2.胃管3.食管囊管4.胃囊管需要分别标示，及有无漏气,胃囊注气150－200西西，内压为50mmHg，使之压迫胃底部曲张静脉，如未能止血，再使用食管囊注气100西西（40mmHg）压迫食管下段曲张静脉，食管引流管及胃管接负压抽吸观察出血。TheMinnesotaTube:UseandCareinBleedingEsophagealandGastricVaricesGreenwald,GastroenterologyNursing2004,27(5),P.212-217上消化道出血患者三（四）腔气囊管的护理定时测量气囊内压力，避免过高压迫或不足无法止血每12－24小时，气囊应放松牵引，放气15－30分钟，避免食管胃底粘膜受压过久糜烂、坏死。避免食管囊或胃囊移动阻塞呼吸预防误吸，以食管引流管抽吸口腔分泌物上消化道出血患者护理评价患者出血停止，恢复正常生命体征活动耐受力增加活动时无晕厥、跌倒危险无窒息、意外吸入、食管胃底粘膜无溃烂、坏死患者心理压力得以缓解上消化道出血患者健康教育心理社会支持良好卫生饮食习惯出院后定期检查，不随便停药食管静脉曲张破裂出血者：休息、饮食优质蛋白、避免辛辣刺激油腻煎炸，生硬粗纤维食品。避免损伤胃粘膜药物识别出血象征及应急措施问题与回答谢谢!