上消化道出血的急救与护理(1)

消化道大出血消化内科一病区贺永上消化道出血的急救与护理消化ICU:朱春燕系指屈氏韧带以上的消化道出血，常表现为呕血和便血。上消化道出血食管胃肝胆胰腺十二指肠上消化道出血的概念上消化道大量出血出血部位：Treitz韧带以上的消化道：食管、胃、十二指肠、胰胆、胃空肠吻合术后空肠病变。大量出血：短期内超过1000ml或循环血量的20%临床表现：呕血、黑便、急性失血性周围循环衰竭。一、病因（一）上消化道疾病1、食管疾病2、胃十二指肠疾病（三）上消化道邻近器官或组织的疾病（四）全身性疾病（二）门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂食管溃疡食管炎（一）上消化道疾病十二指肠球部溃疡十二指肠球部对吻溃疡十二指肠降部溃疡出血胃癌胃息肉门静脉高压食管胃底静脉曲张破裂门脉高压性胃病（二）门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂食管静脉曲张（三）上消化道邻近器官或组织的疾病1、胆道出血2、胰腺疾病3、主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠4、纵隔肿瘤或脓肿破入食管消化性溃疡食管下胃底静脉曲张破裂出血急性胃黏膜病变胃动脉硬化症胃癌最常见病因如下:二、临床表现1、呕血与黑便2、失血性周围循环衰竭3、发热4、氮质血症5、血象1、呕血与黑便：特征性表现一般为：恶心→呕血→黑便食管、胃出血：多为呕血和黑便。但如出血量小，速度慢，亦可无呕血。十二指肠出血：多仅有黑便。但如出血量大，速度快，亦可有呕血。呕血和黑便2、失血性周围循环衰竭表现头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血压偏低、晕厥等严重时呈休克状态：烦躁不安、神志不清、面色苍白、口唇发绀、呼吸急促、血压下降、脉搏细速、尿少等。失血性周围循环衰竭3、发热：38.5℃持续3-5天4、肠源性氮质血症3-4天后降至正常。如BUN↑3-4天：继续出血或再出血休克时间过长或原有肾脏病变→肾衰竭贫血和血象变化•早期HB，RBC变化不明显3~4小时出现贫血。大出血后2~5小时白细胞升高•晚期1~3天后贫血最明显，血止后2~3天白细胞恢复正常。出血的严重程度分级失血量血压脉搏血红蛋白症状轻度500基本正常正常无变化无或头昏中度500~1000下降10070~100晕厥、口渴、少尿重度1500收缩压9012070肢冷、少尿、意识模糊四、治疗(一）一般急救措施（二）补充血容量（三）止血（四）治疗并发症（五）治疗原发病（一）一般急救措施1、心理：做好心理护理，消除患者紧张的情绪；2、休息：抬高双下肢取平卧位，呕血时头偏一侧；3、环境：保持环境清洁、舒适、安静；4、保持呼吸道通畅，必要吸氧；5、严密监测：体温、Bp、P、R、尿量、神志、呕血与黑便量、Hb、RBC、BUN等。立即配血，快速输液，必要时紧急输血。紧急输血指征：（1）体位改变出血晕厥、Bp下降、心率增快（2）BP90mmHg（或较基础压下降25%）（3）Hb70g/L或血细胞比容低于25%。（二）补充血容量——放在一切治疗措施之首。1、非曲张静脉上消化道出血2、食管胃底静脉曲张破裂出血（三）止血1）药物治疗2）内镜治疗3）手术治疗1、非曲张静脉上消化道出血西米替丁200～400mg雷尼替丁50mg法莫替丁20mgH2受体拮抗剂质子泵抑制剂（1）抑制胃酸分泌药（2）局部止血药1）药物治疗奥美拉唑去甲肾上腺素8mg+冰生理盐水100ml氢氧化铝凝胶20ml止血敏、立止血①内镜下药物喷洒止血②内镜下微波止血③内镜下高频电凝止血④内镜下激光止血3）手术治疗2）内镜治疗1）药物2）三腔二囊管压迫止血3）内镜直视下止血4）手术治疗2、食管胃底静脉曲张破裂出血者（1）血管加压素：（2）生长抑素：丽枝雪、超泰（3）抑制胃酸分泌药：甲氰米胍1）药物：用于药物治疗无效时的暂时止血，以争取时间进行其他有效治疗。2）三腔二囊管压迫止血3）内镜直视下止血①硬化剂注射:无水乙醇、鱼肝油酸钠②食管曲张静脉套扎术(EVL)外科手术TIPS（经颈静脉肝内门-体静脉分流术）4）手术治疗五、护理评估（一）是否为呕血（二）出血量评估（三）出血病因的评估（一）是否为呕血排除消化道出血以外的因素1、鼻、咽喉、口腔出血2、咯血3、药物、食物引起的黑便4、动物血、炭粉、铁剂、铋剂、中药等。注意：上消化道大量出血的早期识别少数患者因出血速度快，早期可无呕血及黑粪，仅有周围循环衰竭表现。直肠指检可发现尚未排出的黑便，有助于早期诊断。1）大便潜血试验阳性：5ml-10ml2）黑便：50-70ml3）呕血：300ml4）急性周围循环衰竭的表现：〉1000ml（二）出血量评估1、根据临床表现：2、根据Bp、P动态观察3、根据体位变化：平卧→坐位ＢＰ↓15-20mmHg、P↑10次/分示血容量明显不足，需紧急输血。4、根据Hb、RBC变化：但不能反应早期急性出血（三）出血病因的评估1、病史、体征：初步诊断慢性、周期性、节律性上腹痛出血前疼痛加剧出血后减轻或缓解急性胃粘膜损害药物史酗酒史消化性溃疡有肝病、门脉高压表现食管胃底静脉曲张破裂出血门脉高压性胃病2、胃镜检查:最常用和最可靠的方法可判断出血的部位、病因，及内镜下止血治疗。1、呕血及排便异常：2、恐惧与焦虑：3、体液不足：4、潜在意识障碍:六、护理诊断七、护理措施（一）休息（二）饮食护理（三）病情观察（四）心理护理（一）休息：1、环境：保持环境清洁、舒适、安静2、体位：1）绝对卧床2）可适当抬高下肢3）呕血时要头偏一侧（二）饮食护理1、急性大出血：禁食、水。2、少量出血无呕吐，无明显活动性出血者：温凉、清淡、无刺激性流食。3、出血停止：营养丰富、易消化的、限蛋白。4、门脉高压者：软食。（三）病情观察1)生命体征的观察：监测血压、心率：开始患者血压不稳定时，应每10～15分钟测血压、心率，待血压较稳定后可每30分钟测量一次，如出现血压下降，心率增快应及时报告医生。2)出血量的估计：当出血量超过500ml且速度较快时，可出现头晕、乏力、心悸、血压下降甚至发生休克；观察呕血与黑便的量、次数及性状。大便隐血试验阳性提示出血量在5ml以上，黑便提示出血量在50～70ml以上；当胃内积血量在250～300ml时可引起呕血。3)准确记录出入量：除记录每日出入量外，当病情严重时，需遵医嘱留置导尿管测量每小时尿量。观察皮肤湿冷及肢端色泽、血红蛋白，血尿素氮等变化，可反映出血量多少。1）反复呕血或黑便次数增多2）给予血容量补充，但血压、脉搏、中心静脉压不稳定3）周围红细胞、血红蛋白、红细胞压积继续下降、网织红细胞升高4）经血容量补充，尿量正常而尿素氮增高5）门脉高压者脾不恢复原肿大4）判断出血是否停止（四）心理护理1、沉着冷静2、安慰病人3、忙而不乱4、清除血迹八、健康教育饮食知识禁酒、禁烟避免服用某些药物：阿司匹林、消炎痛避免劳累、精神紧张、保持乐观情绪定期复查。总结急救：1)立即通知医生，迅速建立多条静脉通道，补充血容量。2)保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，出血时头偏向一侧，避免误吸。必要时给予氧气吸入或建立人工气道。3)遵医嘱静脉给予各种止血药、新鲜血或代血浆。静脉应用垂体后叶素或生长抑素，遵医嘱严格控制滴速，防止速度过快引起心悸、头晕、胸闷、呕吐等不良反应。4)如患者继续出血，出血量大于1000ml，心率大于120次/分，血压小于80/50mmHg,且神志恍惚、四肢厥冷，说明患者出现失血性休克，应加快补液速度，立即合血，加压输血等。5)备好各种抢救用品，如三腔二囊管、负压吸引器等。如为肝硬化静脉曲张破裂出血，应配合医生应用三腔二囊管压迫止血，同时准备冰盐水协助洗胃。6)遵医嘱进行冰盐水洗胃：生理盐水维持在4℃，一次灌注250ml,然后吸出，反复多次，直至吸出液清澈为止；对于采用冰盐水洗胃仍出血不止者，可胃内灌注去甲肾上腺素（100ml冰盐水内加8mg去甲肾上腺素），30分钟后抽出，每小时1次，逐渐减少频次，直到出血停止。7)注意观察患者呕吐物及大便的性质、量、颜色，同时准确记录出入量；密切观察患者神志、面色、口唇、甲床颜色及肠鸣音情况，警惕再次出血。8)患者应绝对卧床休息，取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血；保持室内安静；注意为患者保暖，避免受凉。9)患者大出血期间，应严格禁食，出血停止后，可遵医嘱给予温凉流食，逐渐过度到高糖、低蛋白、无刺激的少渣食物，注意保持口腔卫生，做好口腔护理。10)做好患者的心理护理，大出血时陪伴患者，使其有安全感，听取并解答患者及家属的疑问，以减轻其恐惧和焦虑心情。11)实时做好抢救记录，重点交接班。