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癌症康复、疼痛康复癌（cancer)Cancer一词来源于拉丁语,原意是“螃蟹”，癌被描绘成了横行霸道的螃蟹。我国每年癌症发病人数约160万。癌症致死原因第1位。2000年中国主要死亡原因死因构成比恶性肿瘤27.23脑血管病20.81心脏病16.49呼吸系病12.77损伤和中毒6.69消化系统3.37我国常见的恶性肿瘤有肺癌、胃癌、食管癌、肝癌、乳腺癌、宫颈癌最为多见，占全部恶性肿瘤的70％～80％。癌细胞的特性正常细胞和癌细胞在培养中所形成的群落。癌细胞：失去了接触抑制能力，在培养中不受限制地分裂，越过周围细胞过渡生长，从而形成病灶的、由多层细胞构成的团块肿瘤细胞的缘起癌症患者的肿瘤细胞与该患者别处的正常组织的细胞总是属于同一种具体的移植型结论：肿瘤是由正常组织产生的癌的发生与致癌剂外部因素能致癌吗？——物理、化学因素癌症是传染性的吗？——致癌病毒的发现肿瘤发生中的遗传现象一种统一的理论——肿瘤的发生是环境和遗传因素共同决定的，环境中的致癌因子只有通过改变遗传物质的结构或功能才能使正常细胞转变成癌细胞。亲代并不是直接将肿瘤传给子代，而是将一种肿瘤的遗传易患性遗传给子代各种物理的、化学的致癌因素物理致癌剂主要为辐射致癌，最早发现的物理致癌剂是放射性物质发出的电离辐射，后来更发现像X射线、紫外线均可致癌迄今已知的具有致癌作用的化学物质达数千种之多，其中有无机物，也有有机物。无机物中有砷、石棉、铬化合物、镍化合物、镉化合物等。有机致癌剂更是这类繁多，有苯、联苯胺、杂环烃、煤焦油、黄曲霉素、亚硝胺、烟碱（尼古丁）致癌病毒的发现Rous在研究鸡的白血病时发现，患病家禽的细胞提取物可引起健康家禽患白血病。至1911年，Rous进一步证明，引起鸟类结缔组织生瘤的病原体是病毒，因而提出了病毒致瘤的观点肿瘤发生中的遗传现象肿瘤的发生具有家族聚集的现象某些肿瘤在不同人种或不同民族之间发病率差异十分显著。通过对某些人种或民族在国外移民中的某种肿瘤的发病率调查，就会发现这些肿瘤在某个民族移民中仍然保持高发状况，这显然是由遗传因素决定的癌基因学说的创立1970年，Temin实验室和Baltimore实验室分别发现了RSV病毒粒子中含有反转录酶，并且证明病毒RNA经反转录酶的催化，可合成病毒DNA，从而使Temin的“前病毒”假想终于得到证实。后来，Temin又进一步发现，RSV的RNA中含有与致癌有关的核苷酸序列。由此使学者们认识到，这种肿瘤病毒之所以具有使细胞癌变的性能是由于病毒基因组中含有某一基因所致原癌基因的种类生长因子组：又称为sis类生长因子受体组：又称为原癌基因src类或酪氨酸激酶类G结合蛋白组：又称原癌基因ras类或GTP酶类核内蛋白组：或称原癌基因myc类其它原癌基因，包括一些广布在细胞质和细胞核中的功能作用尚不太清楚的调控因子肿瘤的防治基础肿瘤防治的四原则：找出对癌症有遗传易感性的人，随后再对这些处于危险中的人给予严密监视；减少对环境中的各种致癌剂包括病毒、化学和物理致癌剂的接触；对肿瘤的前恶性变化和恶性变化进行早期而精确的诊断；一旦癌细胞出现即用切除或摧毁等各种办法进行有效的处理。癌肿形成的几种主要因素刺激因素：如局部炎症、溃疡、结核、热和烫、刺激性食物和药物，以及息肉、囊肿等物理因素：主要指放射性物质包括人眼看不见的各种射线和Ｘ射线、γ射线、β射线、中子射线等化学因素：黄曲霉素、硝酸基盐类和３，４苯丙芘等原发性致癌物及体内蛋白质代谢紊乱产生的次级致癌物遗传因素：某些人群本身具有遗传易患性病毒因素：自然界确实存在着癌肿病毒，而且，这种病毒在特定条件下可以传染给他人精神因素：滥用激素及精神因素引起的激素紊乱精神因素与癌症“癌症性格”性格内向，喜怒不溢于言表，自我感觉差；不易与别人发展诚挚、深厚的友谊，沉默寡言。有专家把这种性格称为“癌症性格”压抑、忍耐、回避冲突、逆来顺受、孤独和绝望等负性心理得不到调节，因而患癌症的可能性明显增加饮食与防癌饮食要均衡增加膳食中纤维素的摄入量增加抗氧化微量营养素的摄入：胡萝卜素、维生素Ｃ和Ｅ、微量元素硒等除了具有各自的营养外，均有抗脂质过氧化的功能，从而能保护细胞不受氧化损伤减少脂肪的摄入量控制烟熏、盐腌食物的摄入：用含炭燃料焙烧、烘制食品时，可以产生苯并芘。食物的脂类在高温下也可形成这种苯合多环芳烃化合物，腌制食品中含有大量的亚硝酸盐。亚硝酸盐可形成致癌物质亚硝胺不吃霉变的食物：霉变食物中含有黄曲霉毒素，它有极强的致肝癌作用。具有抗癌作用的食物大蒜——大蒜中含有丰富的硒元素和大蒜素有效成分，具有很强的抗癌作用，对胃、肠道癌症有一定的预防和辅助治疗作用大枣——大枣富含环磷酸腺苷（ｃＡＭＰ）物质和丰富的维生素Ｃ，可增强机体免疫力，具有抑癌、抗癌作用牛奶——牛奶含有丰富的酪氨酸，能降低消化道内亚硝胺的水平，有预防胃肠道癌症的作用。奶制品中，以酸奶的作用最好。具有抗癌作用的食物玉米——玉米含有大量的赖氨酸、硒和镁元素，均能抑制癌细胞的形成和发展红薯——红薯富含维生素Ａ、糖类、淀粉及粗纤维等多种营养成分。维生素Ａ具有抗癌作用，而粗纤维又可促进排便，有预防肠道癌的功效。.胡萝卜——胡萝卜中含有大量的胡萝卜素，在人体内可转化为维生素Ａ，是有效的抗癌物质具有抗癌作用的食物茶叶——茶叶含有咖啡因、多种氨基酸、糖类、酶类、多种维生素及微量元素，可阻断人体内亚硝胺合成，抵抗放射线的致癌作用香菇——香菇含有７种人体必需的氨基酸等多种营养成分，还含有香菇多糖，能增强机体对癌细胞的免疫功能，有较好的抗癌作用萝卜——萝卜中含有一种酶，能破坏人体内亚硝胺的致癌作用，其所含的许多木质素还能明显地提高巨噬细胞对癌细胞的吞噬功能。萝卜中还含有一种“吲哚”类物质，也有抑癌作用具有抗癌作用的食物银耳——银耳多糖是一种抗癌的有效物质，可提高人体免疫力，增强吞噬细胞对癌变细胞的吞噬能力，从而间接抑制癌肿的发生与发展百合——百合中含有较多的秋水仙碱，对肺癌有较好抑制作用。为补益作用的抗癌药水——大量饮水可使体内有害的物质（如致癌物质）的代谢加快及时排出。所以多饮水有一定的防癌作用肿瘤的治疗手术治疗放射治疗化学治疗生物治疗中医治疗其它治疗（康复治疗）手术治疗是一种最古老的治疗方法、最有效的方法。60%——以手术治疗为最有效的方法。90%——用手术作为诊断及分期的工具。手术治疗在观念上有了很大的改变。手术治疗作为单一的治疗手段的实践已经过去。局部治疗手术治疗在选择肿瘤手术治疗时应注意的基本问题：1.正确选择那些病人可以用手术治疗作为主要治疗手段。2.考虑手术后局部控制情况以及功能损伤间的关系。3.选择最佳的综合治疗方案控制局部病灶，防止远处转移。根治性手术治疗：对原发灶的广泛切除+周围淋巴转移区的切除例如：乳腺癌根治术：——全乳腺，胸大肌，胸小肌，腋下脂肪组织，淋巴组织。手术切除的范围要考虑肿瘤的生物学行为皮肤的基底细胞癌为局部的浸润性生长很少有淋巴道转移——不必作区域淋巴结的清扫手术治疗放射治疗通过放射线（X射线、γ射线等）达到对肿瘤组织的杀灭，包括原发肿瘤和转移肿瘤。70%以上的肿瘤病人需要进行放射治疗。——根治性放疗——辅助性放疗——姑息性放疗局部治疗放射治疗——根治性放疗以放射治疗为主要治疗手段，以达到根治肿瘤的目的。常见的肿瘤：→鼻咽癌→宫颈癌→早期喉癌→其他恶性肿瘤由于医学等原因不能手术治疗的可以通过放射治疗达到根治的。——辅助性放疗•术前放疗——减小肿瘤的体积，利于手术•术中放疗——消灭肿瘤的残余病灶•术后放疗——消灭肿瘤的残余病灶放射治疗——姑息性放疗对于不能根治的恶性肿瘤，有时可以通过放射治疗达到缓解症状，减轻病人的痛苦，延长生存时间的目的。骨转移脑转移肿瘤引起的大出血——宫颈癌、鼻咽癌等肿瘤引起的梗阻——上腔静脉压迫综合症放射治疗放射治疗的主要设备：体外放疗——直线加速器（X线、电子线、中子、质子）钴-60治疗机（γ射线）深部X线治疗机近距离放疗——后装治疗机（192Ir、60Co、139Cs）放疗的辅助设备——模拟定位机(X线、CT)治疗计划系统其它辅助设备放射治疗医用直线加速器X线模拟定位机CT模拟定位机治疗计划系统通过化学药物达到对肿瘤组织的杀灭的目的，包括原发肿瘤和全身转移肿瘤。主要是对（可能）出现的全身转移。——以化疗为主要治疗方法的肿瘤——辅助化疗、新辅助化疗——姑息性化疗全身治疗化学治疗——以化疗为主要治疗方法的肿瘤白血病、恶性淋巴瘤、骨髓瘤等在病情的不同阶段往往需要配合其他的治疗方法。如放射治疗、生物治疗等。化学治疗——辅助化疗、新辅助化疗辅助化疗：术后化疗新辅助化疗：术前化疗——姑息化疗缓解症状，改善生活质量。减少远处转移缩小肿瘤以利于手术切除，减少远处转移化学治疗生物治疗通过生物药物达到对肿瘤组织的杀灭及抑制的作用，包括原发肿瘤和全身转移肿瘤。目前还不是根治性治疗的方法。全身治疗目前最有前途的是分子靶向治疗分子靶向治疗：目前已用于临床的药物有：——Herceptin(Trastuzumab，贺赛汀)——Rituximab(美罗华)——Glivec(STI51，格列卫)——Iressa(ZD1839，Gefitinib)生物治疗病情稳定，进入康复期贯穿于恶性肿瘤患者的诊断、治疗、治疗后、终末期临终关怀的全过程康复治疗康复评定(一)躯体功能的评定—生活能力+各系统功能(二)癌痛的评定(三)心理评定—焦虑、抑郁量表(四)营养评定(五)生活质量评定—生活质量问卷【康复目标】1．预防性康复2．恢复性康复3．支持性康复4．姑息性康复防止进一步发展提高生活质量延长生存时间缓解并发症【康复治疗】(一)躯体康复——提高生活能力、提高生活质量1．功能性康复适量运动和作业活动避免涉及肿瘤侵犯的部位和手术切口。能下地活动者——低强度的有氧运动长期卧床后——防止直立性低血压不能下床的患者——床上进行肢体的被动活动，保持关节活动度，防止血栓等并发症针对性的功能训练乳癌根治术后——肩关节活动受限骨肿瘤截肢——假肢功能训练肺癌术后——呼吸训练骨转移癌——肢具2．形体康复(二)癌痛康复(三)心理康复1．阶段性康复心理康复应贯穿于恶性肿瘤治疗的各个阶段。(1)确诊前后：震惊、恐惧、抑郁、悲观否认、淡漠正确对待肿瘤，接受治疗，配合治疗经济、家庭、工作(2)治疗前后：疑惑、恐惧(3)终末期：悲观绝望临终关怀2．康复方法个别+集体倾听+鼓励(1)行为训练：干预减轻症状(2)音乐治疗：辅助疗法，放松(3)认知疗法：理性看待癌症(4)艺术治疗：培养积极情感，减轻痛苦(四)物理因子疗法压力疗法热疗+冷料针对癌痛的理疗(五)营养疗法增加食物中热量和蛋白质的比重热量104．6～146．4kJ／(kg·d)，蛋白质1～2g／(kg·d)，非蛋白热量中脂肪乳剂来源热量应占50％左右，这有利于补充必须脂肪酸，降低营养液的渗透压。肿瘤患者中能经口吸收者，除蛋白质摄人量较多外，脂肪、矿物质、维生素、微量元素摄人减少，糖类尤其不足，要补充静脉液体和多种维生素，化疗全肠外营养(六)康复教育心理、生理、社会了解病情——树立战胜恶性肿瘤的信心，参与治疗方案中不了解病情家属宣讲辅助支持疗效好中医治疗疼痛的康复疼痛的概念疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴有实质或潜在的组织损伤从生理的观点看，疼痛是机体的一套报警系统，保护机体免受进一步的损害过于强烈和持续时间过长的疼痛，对人体是一种恶性刺激，会给病人带来心身的痛苦不能自理的症状癌症以外的病理因素治疗的副作用癌症失去了社会地位失去了工作,威望和收入失去了在家庭中的作用慢性疲劳和失眠忧郁无依无靠的感觉失望毁容身体因素总的疼痛烦脑的官僚主义朋友不来探视诊断延误愤怒无用的医生寡言