恶性高血压的肾损害

代谢综合征高血压发病机制与治疗新策略郑州大学第一附属医院黄振文代谢综合征(MS)代表了一系列心血管危险因子的聚集状态,包括肥胖、高血压、血糖异常、致动脉粥样硬化的血脂紊乱等多种代谢异常其共同的病理生理基础是胰岛素抵抗MS与动脉粥样硬化性CVD(ASCVD)和2型糖尿病(T2DM)的危险高度相关KashyapSR,DeFronzoRA.Theinsulinresistancesyndrome:physiologicalconsiderations.DiabetesVascDisRes,2007,4:13-19.代谢综合征诊断标淮1998年WHO标准IGT/IFG或胰岛素抵抗,加以下2项:①BP≥140/90mmHg②TG≥1.7mmol/L或HDL-C男35mg/dL;女39mg/dL③肥胖:腰臀比男0.90,女0.85或BMI30kg/m2④微量白蛋白尿(≥20g/min)⑤其他:高尿酸血症、PAI-1含量高2002年美国ATPIII标准下列5项中任何3项:①空腹血糖6.1mmol/L(包括T2DM)②血压≥130/85mmHg或正在治疗③TG≥1.65mmol/L④HDL-C:男1.04mmol/L,女1.30mmol/L⑤肥胖:腰围男≥102cm,女≥88cm2005年IDF标准腰围:美国男≥102cm/女≥88cm;欧洲男≥94cm/女≥80cm;中国男≥90cm/女≥80cm再加4项中2项:①TG≥1.65mmol/L②HDL-C:男1.04mmol/L;女1.30mmol/L③SBP≥130或DBP≥85mmHg④FPG6.1mmol/L(包括T2DM);或FPG5.6mmol/L,应作OGTT,但不是必须2004年中国标准①肥胖:BMI≥25.0kg/m2②高血压:BP140/90mmHg③血脂异常:TG≥1.65mmol/L和/或HDL-C:男0.91mmol/L;女1.04mmol/L④血糖:FPG≥6.1mmol/L或负荷后(pg2h)≥7.8mmol/L或已确诊T2DMMS核心:中心性肥胖、胰岛素抵抗内脏肥胖TNF血管紧张素原NEFA脂联素肾上腺髓质素ROS高热量/高脂肪低体力活动胰岛素抵抗盐钾刺激抑制ROS:脂质过氧化物胰岛素抵抗胰岛素抵抗不是一种疾病,而是一种病理生理状态.包括:①空腹血糖异常、糖耐量异常②脂质异常:高甘油三酯、低HDL、小而密的LDL↑/餐后富含甘油三酯的脂蛋白堆积③内皮功能障碍:单核细胞粘附、血浆细胞粘附分子浓度↑、内皮-依赖的血管扩张↓④促凝因子:PAI-1、纤维蛋白原↑⑤血动力学改变:交感神经活性↑,肾钠潴留⑥炎症标志:CRP、WBC↑⑦血尿酸浓度↑⑧睾丸分泌(卵巢多囊)增多⑨睡眠呼吸不正常BakrisGL.CurrentPerspectivesonHypertensionandMetabolicSyndrome.JManagCarePharm.2007;13(5):S3-S5肥胖血脂紊乱易血栓症高血压糖耐量异常小而密LDL↑TG↑HDL↓ASCVDT2DM胰岛素抵抗高胰岛素血症伴随胰岛素抵抗的临床综合征①代谢综合征(MS)②2型糖尿病③动脉粥样硬化性CVD④原发性高血压(50%有胰岛素抵抗)⑤卵巢多囊综合征(易患糖尿病)⑥非酒精性脂肪肝(肥胖)⑦某些类型的癌(乳腺癌)⑧睡眠呼吸暂停故胰岛素抵抗涵义更广,MS则只是其中一种代谢综合征高血压诊断MS中高血压诊断切点:WHO定义≥140/90mmHgATPIII和IDF定义≥130/85mmHg(属“高血压前期”,有发展为临床高血压的高危险性)中国MS定义≥140/90mmHgMS人群高血压患病,男性84.2%,女性76.7%MS患者高血压病因/发病机制MS患者的高血压:除与遗传、生活方式(缺乏运动、高盐饮食、吸烟、饮酒)等常见因素有关外肥胖、胰岛素抵抗/继发高胰岛素血症起着重要作用1.胰岛素抵抗与RAAS激活高胰岛素血症刺激血管壁和心脏RAAS系统,诱发高血压与动脉硬化。血管紧张素Ⅱ又可能通过抑制胰岛素信号转导,促进胰岛素抵抗,引起恶性循环2.高胰岛素血症提高交感活性直接刺激肾上腺和交感系统(SNS),引起血压增高和心率加快;同时使RAAS系统分泌增加,加重高血压3.高胰岛素血症与体液贮留高胰岛素血症增加血管壁和肾脏的盐敏感性,近端肾小管钠的重吸收增加,导致体液潴留4.胰岛素抵抗与内皮功能异常胰岛素抵抗,减弱胰岛素介导的NO生成,损伤内皮功能,导致血管收缩,血压升高,导致血管重塑1.5脂肪组织局部RAAS的激活体脂增加可促使脂肪组织局部RAAS激活,引起血管活性蛋白基因特异性过度表达,在肥胖性高血压中有重要作用,且不依赖水、钠潴留。6.高瘦素血症和低脂联素血症BMI增高,瘦素增高,血压明显高BMI增高,脂联素越低,血压显著高1.7血管平滑肌钠泵和钙泵失调胰岛素抵抗可引起血管平滑肌细胞内钠、钙潴留,增强血管对缩血管物质的反应,导致血管收缩和血压增高1.8脂代谢紊乱与脂毒性血浆FFA水平增高,过多TG在组织细胞沉积,引起细胞调亡和组织纤维化,导致微血管功能障碍,即所谓脂毒性。脂毒性与血压增高和微血管功能障碍相关MS患者高血压的治疗尚无“MS高血压防治指南”,根据ATPⅢMS的血压目标值:130/85mmHg有靶器官损害(心肌肥厚等)/T2DM:130/80mmHg合并肾损害(白蛋白尿):115/75mmHg对高血压的治疗不应仅仅停留在降压上,而应对胰岛素抵抗进行及早控制,并对多重危险因素进行综合防治1.强调生活方式干预1.1减肥78%男性和65%女性高血压归于超重标准体重(kg)=身高cm105(110)1.2低盐高盐降低胰岛素敏感性,且不能被噻唑烷类所改善TZDs是通过恢复受损的PI3激酶活性来改善胰岛素抵抗而高盐是使PI3的胰岛素信息路径受损而引起胰岛素抵抗1.3运动有利于减肥和改善胰岛素抵抗锻炼越多受益越大,≥60min/d有氧运动避免长期静坐看电视和玩计算机游戏2.强调改善胰岛素抵抗胰岛素抵抗是MS患者高血压的基本发病机制,MS患者降压治疗,应及早改善胰岛素抵抗胰岛素增敏剂:双胍类与噻唑烷二酮类(TZDs,PPAR激动剂)均能改善胰岛素抵抗.2.1二甲双胍是唯一对MS无不利影响的药:不加重心衰;与磺脲类/胰岛素相比,CV事件和死亡率均低血糖尚正常,用格华止、TZDs或联用;B细胞受损(临床高血糖),格华止+胰岛素促泌剂改善胰岛素抵抗,可预防T2DM和CV事件;减肥效果与减肥药相当因此,目前双胍类是MS首选药物2.2TZDs类匹格列酮(瑞彤)、罗格列酮(文迪雅):PPAR-激动剂,能改善胰岛素抵抗瑞彤↓T2DM死亡率,减少MI和卒中发生率晚近,Nissen荟萃24项研究:文迪雅CV事件↑43%,心脏死亡↑64%,引起争议RECORD研究:2001~2008年,中期分析文迪雅并未↑CV事件,但尚不是最终定论。FDA已将文迪雅说明书心肌缺血事件列入安全警告部分此外,该类药引起体液潴留,可能恶化心功能3.正确使用降压药物ACEI/ARB首选:改善胰岛素抵抗钙拮抗剂首选:不影响糖代谢(施慧达、波依定等)Opie荟萃58010例高血压治疗4年:ACEI和ARBs↓新发DM20%钙拮抗剂↓16%β阻滞剂/利尿剂↑新发DM是对照组4倍受体阻滞剂对胰岛素敏感性的影响赛利洛尔35%卡维地洛13%地来洛尔10%-17%心得静-21%美托洛尔-22%阿替洛尔-33%心得安-40-30-20-10010203040不同类型ARBs对PPAR激活强度(BensonSC,etal.Hypertension,2004,43:993-1002)替米沙坦23缬沙坦厄贝沙坦14活性倍数坎地沙坦奥美沙坦依普沙坦坦氯沙坦活性代谢产物磷酸烯醇丙酮酸羧激酶50100150200250300350400替米沙坦不同ARBs在体内的分布容量(药物进入全身组织能力的指数)450500缬沙坦奥美沙坦氯沙坦氯沙坦活性代谢产物坎地沙坦厄贝沙坦替米沙坦:部分PPAR激动剂mol/L25201510500.1110100Luciferase活性(x-foldinductionovervehicletreatedcells)吡格列酮替米沙坦Circulation,2004，109:2054-20574.强调多种危险因素综合控制对MS患者不能单独考虑降血压,应强调降糖、降压、降脂、抗凝和降低血液粘稠度等综合治疗已显示综合强化治疗可使微血管疾病和大血管疾病进展的风险降低40%~60%血糖控制建议用OGTT检测MS而血糖正常者实际上,有IFG的人OGTT证实一些人已经患了T2DM不同FPG切点:高血糖漏诊48~64%ADA2003.11将正常FPG切点由6.1mmol/L下调至5.6mmol/L用6.1mmol/L作切点:高血糖漏诊64%用5.6mmol/L作切点:高血糖漏诊48%即使FPG诊断切点作调整,仍需作OGTTUKPDS研究显示,HbA1c每减少1%,DM相关的死亡风险减少21%,心肌梗死减少14%对已患DM者餐前血糖:5.1~6.1mmol/L餐后2h血糖:7.0~7.8mmol/LHbA1c6.5%血脂控制他汀类降低MS合并ASCVD的死亡率瑞舒伐他汀、阿托伐他汀烟酸类改善脂质,但有恶化糖耐量危险。MS患者:CHO4.0mmol/LLDL-C2.0mmol/LTG1.7mmol/L抗凝和抗炎MS常伴有纤维蛋白原、纤溶酶原激活剂抑制剂-1(PAI-1)和其它凝血因子水平升高。阿司匹林抗血小板药物肿瘤坏死因子-α和白介素-6和hs-CRP、纤维蛋白原水平升高，提示存在促炎状态。他汀类、ACEI、TZDs可能会降低CRP水平谢谢！