AKI(急性肾损伤)

急性肾损伤ACUTEKIDNEYINJURY六安市中医院肾病二科金莉前言AKI是一个重要的临床问题，尤其是重症患者，是关键的、独立的、死亡危险因素。AKI是一个复杂的临床问题，由于长期以来没有可接受的定义。文献上报告的发病率从1%到31%；死亡率从28%到82%。AKI的定义有30多个，既包括松散的如SCr较基础值升高25%，到更严厉的如需要接受替代治疗。使用的定义患病率越高，则与之相关的死亡率越低，患病率越低，则死亡率越高。目录AKI的定义AKI的病因及发病机制AKI的临床表现AKI的辅助检查AKI的治疗要点AKI的护理评估AKI的护理措施一、AKI的定义AKI是影响肾脏结构和功能的疾病状态之一，特征为肾功能的急性减退，涵盖急性肾衰竭。AKI是临床综合征，由多种不同病因引起，包括急性肾小管坏死、急性间质性肾炎、急性肾小球和血管性肾脏病、肾前性氮质血症和急性肾后性梗阻性疾病。AKI综合征涵盖了直接导致肾结构损伤以及急性肾功能损伤的疾病。符合下属任何一条者，可认为存在AKI48小时内，SCr升高≥0.3mg/dl(≥26.5lmol/l)或SCr较基础之升高≥1.5倍，基础值是此前7天内的数值或推测的数值，或尿量0.5ml/kg/h,持续6个小时。2012年美国K/DOQI专家组提出对AKI的分期方法，将AKI分为3期1级：SCr升高达基础值的1.5-1.9倍，或升高≥0.3mg/dl(≥26.5umol/l)；尿量0.5ml/kg/h,持续6-12小时。2级：SCr升高达基础值的2.0-2.9倍；尿量0.5ml/kg/h,连续≥12小时。3级：SCr升高达基础值的3倍以上，或升高≥4.0mg/dl(≥353.6umol/l)，或开始肾脏替代治疗，或年龄18岁，GFR下降达35ml(min.1.73m2)；持续24小时尿量0.3ml/kg/h,或无尿≥12小时。二、AKI的病因及发病机制AKI是多种病因引起的急性肾脏损伤性病变，根据病因作用于肾脏部位的不同进行分类，可分为肾前性、肾性及肾后性三类。肾前性：血容量不足和心脏泵功能明显降低导致的肾脏灌注不足有关。血容量不足常见于：1.消化道失液：如呕吐、腹泻等；2.各种原因引起的大出血；3.皮肤大量失液：见于中暑及大量出汗；4、过度利尿等。心排血量严重不足常见于：充血性心力衰竭、急性心肌梗死、心脏压塞、肾动脉栓塞或血栓形成、大面积肺栓塞、严重心律失常。AKI的病因及发病机制肾性：直接损害肾实质发生的急性病变，如急性肾小管损伤或坏死、急性肾小球及肾小血管疾病、急性肾间质性疾病、肾血管疾病。肾后性：尿量梗阻或排尿功能障碍所致的AKI。常见原因：1.输尿管结石；2.尿道梗阻；3.膀胱颈梗阻；4.前列腺增生肥大或癌；5.膀胱肿瘤；6.盆腔肿瘤蔓延、转移或腹膜后纤维化所致的粘连、压迫输尿管、膀胱、尿道等。三、AKI的临床表现1.尿量改变：尿量骤减或逐渐减少，由于致病原因不同，病情轻重不一，少尿持续时间不一致。AKI1期至2期少尿时间短，如果致病因素解除，很快进入多尿期或尿量恢复正常。AKI3期少尿期一般为1-2周，但少数患者少尿可持续1-3个月以上。2.水、电解质和酸碱平衡紊乱（1）水过多：稀释性低钠血症、软组织水肿、体重增加、高血压、急性心力衰竭、肺水肿和脑水肿等。AKI的临床表现（2）高钾血症：①神经肌肉系统：四肢及口周感觉麻木，极度疲乏、肌肉酸痛、肢体苍白、湿冷；②消化道症状：恶心、呕吐；③心血管系统：室性心动过速、心室扑动和心室纤颤。（3）代谢性酸中毒（4）低钙血症、高磷血症：①消化道症状：恶心、呕吐、腹痛、腹胀等；②心律失常：心动过速、QT间期延长；③精神症状：可有精神亢奋、胡言乱语等。（5）低钠血症和低氯血症：低钠血症临床上表现疲乏、恶心、呕吐、嗜睡、严重者出现低渗昏迷等；低氯血症可出现腹胀或呼吸表浅、抽搐等代谢性碱中毒表现。AKI的临床表现（6）高镁血症：严重高镁血症可引起呼吸抑制和心肌抑制，应予警惕。心电图改变表现为P-R间期延长和QRS波增宽。当高钾血症纠正后，心电图仍出现P-R间期延长及（或）QRS波增宽时应怀疑高镁血症的可能。3.心血管系统表现：（1）高血压；（2）急性肺水肿和心力衰竭：是少尿期常见死因；（3）心律失常。4.消化系统表现：食欲显著减退、恶心、呕吐、腹胀、呃逆或腹泻等。5.神经系统表现：早期表现为疲倦、精神较差。若早期出现意识淡漠、嗜睡或烦躁不安甚至昏迷，提示病情危重，应及早实施RRT。6.血液系统表现:贫血，严重者可发生DIC，表现为出血倾向、血小板减少、消耗性低凝血症及纤维蛋白溶解等征象。四、辅助检查1.血液检查：2.尿常规：尿液外观多浑浊，尿色深。尿蛋白多为+-++，以中、小分子蛋白质为主；尿沉渣镜检可发现肾小管上皮细胞、上皮细胞管型、颗粒管型、红细胞、白细胞和晶体存在；如为肾前性氮质血症，尿比重多在1.020以上，如为急性肾小管坏死，尿比重多在1.020以下。3.其他检查：泌尿系B超检查用于排除尿路梗阻。4.肾活检：是重要的诊断手段。五、AKI治疗要点1.液体管理：早期肾缺血患者应积极恢复有效循环血容量，少尿期应保持液体平衡，多尿期适当控制入液量。2.维持内环境稳定：调节钠、钾等电解质及酸碱平衡，严密监测，及时处理。3.控制感染：及时选用敏感抗生素。4.RRT：有效纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，及早清除毒素对机体各系统的损害，有利于损伤细胞的修复。5.积极治疗原发病：及早发现导致AKI的危险因素，并迅速祛除之，促进肾小管上皮细胞再生修复。六、AKI护理评估1.容量评估：每日监测患者体重、出入量和血流动力学指标如中心静脉压等，以评估患者的血容量水平。2.心肺功能评估：监测患者脑利尿钠肽、动脉血气、血氧饱和度水平；监测脉搏及心脏节律变化；观察患者呼吸频率、节律，有无咳嗽、胸闷、胸痛、心前区不适、憋气、气喘、气促、咳泡沫痰等症状；评估患者是否有呼吸窘迫、心力衰竭、心律失常或其他心肺功能异常的危险。3.电解质及肝肾功能的评估：每日监测患者的电解质，尤其是钾、钠、钙、镁的水平。肝肾功能中应重点关注转氨酶、胆红素、LDH、血肌酐、血尿素氮、血清白蛋白和血红蛋白水平的变化，评估患者疾病的进展及恢复情况。AKI护理评估4.感染评估：每日监测患者体温、心率、呼吸变化，观察有无体温升高、心率加快、呼吸急促、咳嗽、咳痰等呼吸道感染征象，有无尿频、尿急、尿痛等泌尿系感染表现；评估患者皮肤完整性，有无皮肤破溃或红、肿、热、痛等皮肤感染表现。5.管路的评估：有透析管路患者定期评估患者管路是否固定良好、通畅、有无外出口的皮肤感染征象，以及有无全身感染征象、管路滑脱风险等。6.营养评估七、护理措施1.病情观察：密切观察患者的生命体征；观察有无出现意识淡漠、嗜睡或烦躁不安甚至昏迷等意识状态改变；观察有无恶心、呕吐、腹泻等消化道症状；观察有无水肿、呼吸困难、体液过多的症状和体征；观察有无心力衰竭表现；观察皮肤粘膜是否有淤血、瘀斑、瘀点、便血等出血征象；观察有无高钾血症、低钙血症的表现。2.饮食护理：AKI时患者处于高分解代谢过程，因此蛋白的摄入量不需严格限制，应重点避免营养不良的发生。对不同期AKI患者制定个性化的营养治疗方案，避免加重肾脏损害，有助于改善AKI患者的预后。护理措施3.用药护理：对症治疗的药物有高血压药物、改善心功能药物、改善贫血药物等，应用时密切关注用药后的不良反应。但在患者存在AKI时有些药物会加剧对肾实质的损害如：造影剂、各种肾毒性药物；尽量避免或慎用此类药物，，肾毒性药物包括：①抗生素：如两性霉素B、多黏菌素、氨基糖苷类、妥布霉素等。②造影剂：包括各种含碘造影剂。③其他药物：环孢素A、甘露醇等。护理措施4.并发症护理（1）高钾血症：是急性致死的高危因素，每日密切监测患者电解质变化，发现异常及时通知医生进行处理。如血钾6.5mmol/L或心电图出现QRS波增宽等高血钾图形时，应紧急实施RRT。（2）急性肺水肿和心力衰竭：是少尿期最常见的死因。密切观察患者的病情变化，如有无胸闷、憋气、咯血等肺水肿表现。每日监测血容量及心脏前负荷的状况，如有异常及时通知医生，给予对症处理。准确记录出入量，严格按照AKI少尿期液体管理给予相应护理。必要时给予RRT。（3）感染：常由免疫力低下或营养摄入不足引起，因此预防护理显得尤为重要。护理措施5.个体化护理:AKI首发表现多为少尿，因此液体管理显得尤为重要。（1）少尿期：保持液体平衡，一般采用“量出为入”的原则，每日进水量为前1日总排出液体量加500ml；早期应严格限制水、钠、钾的摄入。准确记录24h出入量。每日定时测量体重，观察体重的增减；观察患者水肿的消长情况。（2）多尿期：需特别注意水及电解质的变化；尿量过多可适当补液，补液量为尿量的1/3-2/3；最好给予患者血流动力学监测，评估心脏前负荷，指导补液量，发现异常及时通知医生，遵医嘱配合处理。护理措施6.皮肤护理：卧床患者应嘱其勤翻身，并每日观察患者皮肤有无压红、破溃等，定期评估压疮危险因素及皮肤动态变化，必要时给予保护性措施防止压疮的发生，如使用气垫床或减压贴。对于有出血倾向的患者进行护理操作时动作要轻柔，避免磕碰，造成皮下出血。7.血液透析患者的护理8.透析管路的观察与维护健康教育临床上大于90%的AKI是由灌注不足或中毒等多种危险因素引起的急性肾小管损伤或坏死，针对危险因素采取相应的预防措施可有效地降低AKI的发病率。出院患者的预防指导如下：1.药物预防指导：告知患者如两性霉素B、多黏菌素、氨基糖苷类、妥布霉素等抗生素以及环孢素A等，都可以引起肾功能损伤。应用时应密切监测肾功能、尿量变化。健康教育2.感染预防指导：全身性感染，特别是感染性休克是AKI最重要的危险因素之一，控制感染是预防AKI的重要措施。指导患者如何监测体温、注意有无咳嗽等呼吸道感染表现，有无尿频、尿急、尿痛等泌尿系感染的表现。3.高危人群的预防指导：高危人群（老年人、本身患有肾脏疾病）的患者应定期随访并密切监测肾功能、尿量的变化。谢谢