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支气管哮喘BronchialAsthma1994年,WHO17个国家提出全球哮喘防治创议-GINA哮喘是气道慢性炎症性疾病具有气道高反应性特征提倡吸入疗法以吸入激素抗炎为主的防治措施以PEF为主的自我管理方法哮喘的定义(definition)•是一种慢性的气道炎症•多种细胞起作用–嗜酸性粒细胞–肥大细胞–T淋巴细胞等•可以导致气道高反应性•反复发作的症状–喘息、咳嗽–胸闷、气促•气道阻塞呈可逆性哮喘的流行病学•0～14岁儿童哮喘的患病率:全国1988～1990年0.11%～2.03%，2000年0.12%～3.34%；•首次发病：80%5岁,50%3岁•性别：男:女为2:1支气管哮喘一个全球性的严重健康问题全球哮喘患病率差异大：•新西兰:11%•欧洲：13.5%•美国：12.4%•新加坡:20.9%•我国儿童：0.25%-4.63%(2000年)普遍规律：•城市高于农村•儿童多于成人•中国估计有哮喘患者约3,000万•全球保守估计至少有哮喘患者1.5亿以上发病机理•免疫因素•神经、精神和内分泌因素•遗传学背景哮喘的本质上皮肺泡隔健康人的气道平滑肌收缩炎症，水肿哮喘病人的气道正常人哮喘病人支气管镜下的哮喘本质危险因素慢性炎症危险因素气道慢性炎症学说Th亚群失衡Th1:IL-2,IFN-,TNF-Th2:IL-3,IL-4,IL-5,IL-13等Th1Th2Th1Th2正常哮喘IFN-IL-4IL-5免疫学发病机制IgE介导I型变态反应肥大细胞IgE各种炎症因子组胺、5-羟色胺、白三烯、前列腺素D2致敏原哮喘发作平滑肌收缩,粘膜水肿,粘液腺分泌亢进IL-5-嗜酸性粒细胞IL-5嗜酸性粒细胞分化，成熟，存活嗜酸性粒细胞碱性蛋白，过氧化酶气道慢性炎症与高反应性气道神经调节:胆碱能,肾上腺素能,非肾上腺素能非胆碱能神经(NANC)-肾上腺素能受体功能,迷走神经张力亢进神经、精神和内分泌因素遗传因素Atopy-特应质多基因遗传,遗传度70%~80%目前研究较多的是染色体5q31上的IL-4，IL-13和IL-4受体基因的突变或多态性遗传倾向环境因素气道炎症气道高反应性气道狭窄临床症状水肿支气管痉挛粘液分泌免疫因素神经、精神和内分泌因素呼吸道感染过敏原运动提纲定义发病机理病理和病理生理辅助检查治疗预后流行病学使哮喘加重的诱因临床表现诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理使哮喘加重的诱因－吸入变应原尘螨、动物皮毛化学气雾剂、花粉－呼吸道感染（病毒及支原体）－运动和过度通气－药物（如阿斯匹林）－食入变应原牛奶、鱼虾、蛋、花生－强烈的情绪变化－冷空气－职业粉尘及气体病理改变病理改变（pathological）•大体：肺表面显示过度膨胀和萎陷区，肺切面见软而胶冻状或灰色橡皮样黏液栓，常见于中等到小支气管腔内病理改变（pathological）•镜下：支气管平滑肌显著增厚；黏膜下水肿、血管扩张充血和炎症免疫细胞浸润；黏膜下分泌腺增生，杯状细胞增多，纤毛细胞减少；纤毛上皮变性、碎裂和基底膜上剥脱；气道结构重建。病理生理气道炎症气道高反应性气流受阻临床症状支气管痉挛管壁炎症性肿胀粘液栓形成气道重塑临床表现（clinicalmanifestations）•症状：咳嗽、喘息、呼吸困难，发绀；严重者大汗淋漓，面色苍白，言语不能等。哮喘临床表现（clinicalmanifestations）•体征:烦躁、气促；胸廓饱满，呼气相哮鸣音；反复发作可有胸廓畸形、发育落后。肺功能检查：1.舒张试验2.激发试验胸部X线检查血清特异性IgE皮肤变应原点刺试验血气分析辅助检查辅助检查•肺功能：FEV1%,FRC,小气道阻力增加•胸片：肺充气过度，继发感染可有斑片影•外周血：EOS、IgE•过敏原皮试•血气：PaO2、后期PaCO2、PH正常胸片哮喘哮喘诊断肺功能检查诊断哮喘哮喘评价气流受阻导致的各种症状病史除外其他喘息性疾病喘息反复发作发作时肺部可闻及哮鸣音支气管舒张剂有效除外其他疾病致喘息、胸闷或咳嗽等症支气管舒张试验阳性：喘乐宁吸入或肾上腺素皮下注射FEV1上升率15%支气管激发试验阳性儿童哮喘诊断标准咳嗽持续或反复发作1月；无感染征象或长期抗生素无效；支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽缓解（基本诊断条件）；辅诊：个人或家庭过敏史、家族哮喘病史、变应原检测（+）；除外其他原因引起的慢性咳嗽。咳嗽变异性哮喘诊断标准急性发作期（exacerbation)慢性持续期(persistent)临床缓解期(remission)：症状和体征消失,肺功能恢复（FEV1或PEF80％预计值，维持４周以上）。临床分期哮喘长期管理严重度分级症状夜间症状PEF四级严重持续连续有症状体力活动受限频繁=预计值60%变异率30%三级中度持续每日有症状每日应用2激动剂发作时影响活动1次/周预计值60%预计值80%变异率30%二级轻度持续1次/周但1次/日2次/月预计值80%变异率20%～30%一级间歇发作1次/周发作间歇无症状=2次/月预计值的80%PEF正常,变异率20%病人出现任何一个严重度的征象，就足够将病人归入该一级内哮喘发作在合理应用常规缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者，称为哮喘危重状态（哮喘持续状态，statusasthmaticus）。哮喘危重状态（哮喘持续状态）鉴别诊断(differentialdiagnosis)毛细支气管炎喘息性支气管炎心源性哮喘先天性喉鸣异物吸入血管环压迫支气管淋巴结结核气道周围肿瘤胃食管反流寄生虫感染治疗目标（goaloftreatment）最少或没有症状最少的哮喘发作肺功能接近正常体力活动不受限防止不可逆气流受限避免药物不良反应防止因哮喘而死亡治疗原则原则：坚持长期、持续、规范、个体化发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘持续期：长期控制症状、抗炎、降低气体高反应性、避免触发因素、自我保健哮喘的药物治疗•短效吸入型2受体激动剂•全身性皮质激素•抗胆碱能药物•短效茶碱•短效口服2受体激动剂快速缓解药物•吸入型糖皮质激素•长效2激动剂•抗白三烯药物•缓释茶碱•色甘酸钠•口服激素长期预防药物糖皮质激素的种类吸入治疗常用的糖皮质激素有3种：•丙酸倍氯米松必可酮、必酮碟•丁地去炎松普米克令舒、都保•丙酸氟替卡松辅舒酮口服用药•泼尼松(强的松)静脉用药•琥珀酸氢化可地松或氢化可地松•甲基氢化泼尼松(甲基强的松龙)•地塞米松其他常用药物•肥大细胞膜稳定剂色甘酸钠•白三烯受体拮抗剂是新一代非糖皮质激素类抗炎药物，如孟鲁斯特、扎鲁斯特•茶碱氨茶碱•β2激动剂沙丁胺醇和特布他林•抗胆碱药溴化异丙托品•其他抗过敏药物如酮替芬或氯雷他定急性发作期治疗1ß2受体激动剂(ß2-AG)2全身性糖皮质激素3抗胆碱能药物4短效茶碱慢性持续期治疗吸入型糖皮质激素白三烯调节剂缓释茶碱长效ß2受体激动剂肥大细胞膜稳定剂全身性糖皮质激素联合治疗1、吸入型糖皮质激素（ICS）ICS是哮喘长期控制的首选药物目前最有效的抗炎药物优点：•通过吸入，药物直接作用于气道黏膜•局部抗炎作用强•全身不良反应少吸入皮质激素可降低气道高反应性上皮破坏粘液分泌平滑肌收缩炎症过程正常吸入糖皮质激素后杯状细胞分泌杯状细胞增生新生血管形成血管扩张血浆渗透出水肿减轻气道炎症吸入糖皮质激素肠道门静脉肝全身血循环首过代谢设定定量到病人的剂量肺沉积量吸入时，全身生物利用度是肺和经口部分的总和吸入治疗各种吸入装置示意图常用的吸入剂型压力定量吸入气雾剂（pMDI)干粉吸入剂溶液雾化吸入2、白三烯调节剂白三烯合成酶抑制剂白三烯受体拮抗剂孟鲁司特扎鲁司特3、缓释茶碱协助ICS抗炎每日分1～2次服用4、长效2受体激动剂药物包括：－福莫特罗－沙美特罗－帮布特罗－丙卡特罗5、肥大细胞膜稳定剂色甘酸钠－预防运动及其他刺激诱发的哮喘－效果较好－副作用小6、全身性糖皮质激素适应证：短期用于慢性持续期重度持续患儿长期使用高剂量ICS加吸入型长效ß2-AG及其他控制药物疗效欠佳时使用7、联合治疗适应证：•重度持续•单用病情控制不佳的中度持续常用联合•ICS联合吸入型长效ß2-AG•ICS联合白三烯调节剂•ICS联合缓释茶碱哮喘持续状态的处理•１、给氧：40%，PaO2达70～90mmHg•２、纠酸补液：•３、GCS静滴：•４、镇静：10%CH、安定，慎用鲁米那、复冬，禁用吗啡。哮喘持续状态的处理•5、支气管扩张剂的使用：－吸入型速效2受体激动剂－氨茶碱静脉滴注－抗胆碱能药物－肾上腺素皮下注射•6、抗生素酌情使用7、机械通气的指征持续严重的呼吸困难呼吸音减低过度通气和呼吸肌疲劳使胸廓运动受限意识障碍吸入40%的氧发绀无改善PaCO2≧65mmHg预防复发及教育管理1、去除诱因2、特异性免疫治疗3、哮喘的教育与管理哮喘的教育与管理哮喘之家、俱乐部、协会，BA防治会群体。加强医患联系，配合执行医疗计划。传授BA防治知识：新闻媒介、资料，掌握疾病规律，合理用药(吸入治疗指导)。耐心解释病情，心理疗法。强调避免接触过敏原、自我肺功能监测(PEF仪)。合理日常生活制度，体育锻炼(游泳、体操)。预后儿童哮喘的预后较成人好30％～60％的患儿可完全治愈总结哮喘的本质与特征哮喘加重的诱因哮喘的临床表现哮喘的诊断与鉴别诊断哮喘的治疗