支气管哮喘临床治疗策略与药物简介

支气管哮喘临床治疗策略与常用药物简介哮喘治疗1常用哮喘药物的介绍2急性发作期治疗缓解期（慢性持续期）的治疗3妊娠期哮喘的治疗•控制或预防哮喘发作药物（抗炎药物）糖皮质激素，白三烯受体拮抗剂，酮替芬，新一代组胺H1受体拮抗剂•缓解性药物（支气管舒张剂）β2受体激动剂茶碱类抗胆碱类糖皮质激素•吸入剂：局部抗炎作用强，药物直接作用于呼吸道，所需剂量小。需规律吸入1周以上方能生效轻度持续者ug/d中度重度倍氯米松BDP200-500500-10001000-2000布地奈德BUD200-400400-800800-1600氟替卡松FP100-250100-250500-1000•口服剂：强的松龙，强的松用于吸入糖皮质激素无效或需短期加强的患者。起始30-60mg/d,症状缓解后减至10mg/d,然后停用或改为吸入静脉用药：氢化可的松，甲泼尼龙，地塞米松•重度或严重哮喘发作时静脉给药•哮喘中重度急性发作时常用剂量•甲泼尼龙80-160mg,氢化可的松400-1000mg/d•严重危及生命的发作时甲泼尼龙240-320mg/d,•地塞米松10-30mg/d•疗程3-5天，病情好转后序贯用口服激素治疗常用糖皮质激素类药物比较类别药物对糖皮质激素受体的亲和力抗炎作用（比值）等效剂量（mg）血浆半衰期(min)作用持续时间（h)HPA轴抑制时间(d)短效氢化可的松1120908-121.25-1.5中效泼尼松0.053.556012-36泼尼松龙2.204.0520012-36甲泼尼龙11.905.0418012-36长效地塞米松7.1030.00.75100-30036-542.75倍他米松5.425-350.60100-300036-54白三烯受体拮抗剂：•扎鲁司特：长效口服的高选择性CysLT1用于轻中度哮喘的治疗和预防，对伴有过敏性鼻炎尤为合适，激素依赖或抵抗型患者，难治性哮喘的辅助治疗•孟鲁斯特高选择性LTD4受体拮抗剂用于预防哮喘，阿司匹林过敏及激素耐药，具有一定的止咳作用•普伦司特，同扎鲁司特，主要用于预防其他药物•新一代抗组胺药物，酮替芬：阻断H1-R作用强，兼有稳定肥大细胞膜作用，并可预防和逆转2受体的向下调节。显效较快。氮卓斯汀：为第二代H1-R阻断药，作用强于酮替芬。•常用过敏介质阻释药：色甘酸二钠、曲尼司特缓解性药物（支气管舒张剂）β2受体激动剂的分类吸入，口服，注射，贴剂起效时间作用维持时间短效长效速效沙丁胺醇特布他林非诺特罗丙卡特罗福莫特罗慢效沙美特罗β2受体激动剂在支气管哮喘中的应用•轻至中度哮喘急性发作：手揿式定量气雾器•中至重度哮喘急性发作：射流装置的溶液雾化器吸入•联合雾化吸入β2受体激动剂和抗胆碱药物溶液：沙丁胺醇2mg和异丙托溴铵0.5mg,每日2-4次•抗胆碱药物：主要是M受体阻滞剂异丙托溴铵：5分钟起效，30-60分钟达到最大作用，维持4-6小时。每次0.5-1mg,每天4-6小时氧托溴铵赛托溴铵青光眼和前列腺肥大应用时，要密切观察。茶碱类药物•禁忌症：过敏的患者，低血压和休克患者，心动过速和心律失常的患者；急性心肌梗死；甲亢，胃溃疡和癫痫•氨茶碱：静脉注射每次0.25，每日1-2次•多索茶碱：支气管平滑肌的舒张作用是氨茶碱的10-15倍；镇咳作用较强；对胃肠道、中枢、心血管影响小•茶碱缓释或控释剂其他平喘药物•钙离子通道阻滞剂：抑制支气管平滑肌收缩，抑制肥大细胞脱颗粒，影响组胺和白三烯的合唱，减少粘液腺分泌，减少趋化因子释放等。非洛地平，硝苯地平，氨氯地平等•呋塞米：预防哮喘的机制不详，可用于其他药物治疗效果不佳者的治疗，每次吸入20-40mg•钾通道开放剂：左色满卡林•卡介菌多糖核酸，预防哮喘的发作，肌内注射，0.5mg/次，隔日一次，18次为一个疗程，2-3个疗程可明显减少发作次数•α受体拮抗剂：比较少用哮喘治疗药物的给药途径吸入口服静脉哮喘的治疗•治疗目标•急性发作期的治疗•慢性持续期的治疗•妊娠期哮喘的治疗治疗目标•有效控制急性发作症状，并维持最轻的症状，甚至无任何症状。•防止哮喘的加重。•尽可能使肺功能维持在接近正常水平。•保持正常活动（包括运动）的能力。•避免哮喘药物的不良反应。•防止发生不可逆的气流受限。•防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率。急性发作期的治疗初始病情评估病史、体检、检查结果(听诊、辅助呼吸肌的活动、心率、呼吸频率、PEF或FEV1、氧饱和度、动脉血气分析和其它检查)起始治疗吸入短效2激动剂，通常采用雾化法，每20min吸入一个剂量，共1h吸氧使氧饱和度90%(儿童95%)若症状不能迅速缓解，或患者最近已服用糖皮质激素，或急性发作的症状严重，可全身用糖皮质激素禁忌使用镇静药再次病情评估需要时重复体检、PEF、氧饱和度等中度发作PEF为预计值或个人最佳值的60%～80%体检：中等度症状、辅助呼吸肌活动每60min雾化吸入2激动剂和抗胆碱能药物考虑使用糖皮质激素持续治疗1～3h，病情有所改善严重发作PEF预计值或个人最佳值的60%体检：静息时症状严重，三凹征病史：高危患者起始治疗没有改善雾化吸入2激动剂和抗胆碱能药物氧疗全身糖皮质激素治疗考虑静脉使用茶碱类药物•考虑静脉使用2激动剂考虑静脉使用镁剂疗效良好末次治疗后疗效维持60min体检：正常PEF70%没有呼吸窘迫氧饱和度90%(儿童95%)1～2h内疗效不完全病史：高危患者体检：症状轻～中度PEF70%氧饱和度没有改善1h内疗效差病史：高危患者体检：症状严重，嗜睡，意识模糊PEF30%PaCO245mmHgPaO260mmHg急性发作期的治疗离院继续吸入2激动剂治疗多数患者可以考虑口服糖皮质激素患者的教育：正确服用药物检查活动计划密切进行医学随访住院治疗雾化吸入2激动剂，或联合抗胆碱能药物全身使用糖皮质激素氧疗可考虑静脉使用茶碱类药物检测PEF、氧饱和度、脉搏、血茶碱浓度住重症监护病房联合雾化吸入2激动剂和抗胆碱能药物静脉使用糖皮质激素考虑静脉注射2激动剂考虑静脉使用茶碱类药物氧疗必要时进行插管和机械通气出院如果PEF预计值或个人最佳值的60%,并用口服或吸入药物维持住重症监护病房如果6～12h内无改善，则转入ICU改善没有改善慢性持续期的治疗•分级治疗的（升降级）原则•吸入糖皮质激素作为每日控制治疗的一线药物•中~重度持续哮喘患者应联合吸入糖皮质激素和长效β2激动剂阶梯式分级治疗方案为什么要推荐阶梯式分级治疗方案？阶梯式分级治疗方案的目标何谓升级治疗、降级治疗？为什么要推荐阶梯式分级治疗方案不同的哮喘患者病情严重程度不同同一哮喘患者在不同时期病情严重程度也不同升级治疗指用药的数量和次数在哮喘恶化时增加如果在采用阶梯式治疗方案过程中，患者用药正确（使用方法和须从性），但哮喘控制不佳或目前所处的级别治疗没有达到理想控制哮喘，应向上调整至较高治疗级别。当患者有下列情况时，意味着哮喘控制失败：咳嗽，喘息或呼吸困难症状频繁出现；短效β2激动剂的使用增加；PEF变异率增加。降级治疗指用药的剂量和次数在哮喘得到控制后减少如果哮喘控制稳定持续约3个月，就可以考虑减少治疗即降级治疗。益处：减少药物的副作用；患者更容易坚持治疗方案。注意：治疗性减药要逐步进行；严密观察症状、体征和肺功能。治疗级别123452006GINA哮喘教育环境因素控制按需使用速效β2激动剂按需使用速效β2激动剂控制治疗方案选择1种选择1种增加1种或1种以上增加1种或1种以上低剂量ICS低剂量ICS＋长效β2激动剂中高剂量ICS＋长效β2激动剂口服糖皮质激素（最低剂量）白三烯调节剂中高剂量ICS白三烯调节剂抗IgE治疗低剂量ICS＋白三烯调节剂缓释茶碱低剂量ICS＋缓释茶碱长期治疗方案的确定严重度每天控制治疗药物其它治疗选择第1级间歇状态不必第2级轻度持续吸入糖皮质激素(500gBDP或相当剂量其他吸入激素)缓释茶碱，或色甘酸钠，或白三烯调节剂第3级中度持续吸入糖皮质激素(200～1000gBDP或相当剂量其他吸入激素)，联合吸入长效2激动剂吸入糖皮质激素(500～1000gBDP或相当剂量)，合用缓释茶碱，或吸入糖皮质激素(500～1000gBDP或相当剂量)，合用口服长效2激动剂，或吸入大剂量糖皮质激素(1000gBDP或相当剂量)，或吸入糖皮质激素(500～1000gBDP或相当剂量)，合用白三烯调节剂第4级重度持续吸入糖皮质激素(1000gBDP或相当剂量其他吸入激素)，联合吸入长效2激动剂，需要时可再增加1种或1种以上下列药物：缓释茶碱白三烯调节剂长效口服2激动剂口服糖皮质激素哮喘控制的标准最少（最好没有）慢性症状，包括夜间症状。哮喘发作次数减至最少。无需因哮喘而急诊。最少（或最好不）按需使用2激动剂。没有活动（包括运动）限制。PEF昼夜变异率＜20%。PEF正常或接近正常。最少或没有药物不良反应。控制水平的分级任何急性加重出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够达到控制哮喘†任意一周内的一次恶化即可认为该周内哮喘未得到控制‡对5岁及5岁以下的儿童，肺功能并不是一项可靠的测试指标临床特征控制（包括以下各项）控制（满足以下所有条件）部分控制（任何1周内出现以下1-2项特征）未控制(在任何1周内)日间症状无(或≤2次/周)＞2次/周出现≥3项的部分控制特征活动受限无有夜间症状/觉醒无有需要使用缓解药物的次数无(或≤2次/周)2次/周肺功能（PEF或FEV1）‡正常或≧正常预计值/本人最佳值的80%正常预计值(或本人最佳值)的80%急性发作无≥1次/年*任1周内有1次†支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志2008,Vol.31,No.3GlobalInitiativeforAsthma(GINA).2008.激动剂加倍剂量吸入激素加缓释茶碱加抗白三烯药物传统认为：吸入低剂量激素+SABAGINA2002妊娠期哮喘的治疗基本原则•一方面必须选择有效药物解除支气管痉挛，控制症状；另一方面又不致危害胎儿。–临床医师往往过分地强调了妊娠期间用药治疗可能对胎儿产生的有害作用，而忽视了哮喘本身对孕妇及胎儿生长发育的不利影响。–妊娠期间应用药物控制哮喘十分必要，应当引起临床医师的重视。药物致畸作用•A类：充分对比研究显示无危害性。目前尚未有经充分研究归于此类药物的报导；•B类：对人类无明显危险性。例如间羟舒喘灵、色甘酸钠、氯苯吡胺等，此类药物妊娠期应用是安全的；•C类：未排除危险性。大部分哮喘药物因缺乏深入的研究而属于此类药物，如茶碱、舒喘灵、间羟异丙基肾上腺素、二丙酸倍氯米松、Flunisolide以及特非那丁等，此类药物妊娠期间可以应用；药物致畸作用•D类：明显危险性。此类药物其治疗作用大于潜在危险性，如α-肾上腺素能激动剂（去甲肾上腺素、肾上腺素、盐酸去甲麻黄碱等）、氟羟强地松龙、溴苯吡胺等，除非病情危急权衡利弊后应用外，一般应避免应用。•X类：孕妇禁忌。研究显示危害性较治疗价值为大，如抗代谢及细胞毒性药物。常用哮喘药物的选择•大多数抗组胺药物是安全的，可以使用。•口服或吸入皮质类固醇药物治疗孕妇哮喘均可产生良好的妊娠效果。妊娠期间哮喘不是激素治疗的禁忌症。常用药物的选择•孕期全身用药可选择强地松、强地松龙、氢化可地松。常用药物的选择•每日强地松龙7.5mg以下不会造成危害,病情严重时可每日30~40mg,连续冲击3~7天,而后以最低维持量隔日或每日一次顿服，并逐渐过渡到以吸入激素替代口服。•大剂量、长疗程全身应用激素甚至激素依赖,对孕妇及胎儿均十分有害。常用药物的选择•应避免应用四环素、氨基糖甙类抗生素、磺胺药、环丙氟哌酸以及碘化物；•避免应用活病毒疫苗，灭活的病毒疫苗可以使用。•免疫疗法不可在孕期开始，孕期已经接受免疫疗法者应保持目前剂量。制定合理的治疗方案治疗重点