血气分析讲解及练习题

血气分析肺脏主要功能为摄入氧气，排出二氧化碳，并且具有调节酸碱失衡作用，一旦患病可引起各种酸碱失衡，而酸碱失衡的判断，主要依据动脉血气分析。一、常用酸碱指标及其临床意义(一)酸碱度（PH）酸→凡能释放出氢离子的物质碱→凡能接受氢离子的物质H2CO3→H++HCO3-H2CO3←H++HCO3-HCL→H++CL-HCL←H++CL-PH指溶液内[H+]的负对数，血液PH取决于HCO3-与H2CO3之比。Henderson------Hasselbalch方程式为：[HCO3-]PH=PK+log--------------[H2CO3]当温度37℃时，PK=6.1。正常人动脉血[HCO3-]为24mmol/L，[H2CO3]为1.2mmol/L24故上式为PH=6.1+log------=6.1+log20=6.1+1.30=7.401.2又因为[H2CO3]浓度是和溶解在体内的二氧化碳浓度成正比，温度37℃时，血浆内二氧化碳溶解量为0.03mmol/mmHg，故方程式又可写成[HCO3-]PH=PK+log------------------0.03×PCO224=6.1+log------1.2=6.1+1.30=7.40由此可见：在PH为7.40时，[HCO3-]与[H2CO3]之比为20：1，而[HCO3-]与PCO2之比为0.6：1，[HCO3-]即PH-------------。[PCO2]PH正常与否是由上述比例决定，比值降低则PH下降，比值升高则PH上升，正常PH值为7.35---7.45，平均7.40，PH＜7.35为失代偿性酸中毒，PH＞7.45为失代偿性碱中毒。（二）动脉二氧化碳分压（PaCO2）PaCO2为酸碱失衡中呼吸性指标。正常值为35---45mmHg（4.67—6.0KPa）。PaCO2＜35为呼吸性碱中毒，PaCO2＞45为呼吸性酸中毒。（三）标准碳酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐（AB）SB是指血液37℃，用PCO240mg(5.33KPa)的气体平衡后测得的血浆碳酸氢值，AB是指人体血浆中碳酸氢实际含量，通常写成HCO3-。正常人SB和AB是一致的，酸碱失衡时，SB不受呼吸因素直接影响，AB受呼吸影响，故二者数值不尽相同。通常PaCO2每升高10mmHg(1.33KPa)，可增加HCO3-1—1.2mmol/L，因此，呼酸时，AB＞SB。呼碱时，AB＜SB。SB和AB正常值为22—27mmol/L，其中AB（HCO3-）更具有实用价值。（四）剩余碱（BE）指标准条件下（温度37℃，PCO2为40mmHg）将血浆或全血滴定到PH7.40时所需要的酸量或碱量。剩余碱有血液剩余碱（BEb），血浆剩余碱（BEp），但临床上常采用细胞外液剩余碱（SBE，BEecf或BEHb5）。BE正常值为±2.5mmol/L，代酸时BE负值增大。代碱时BE正值增大。当BE＞+10要怀疑代碱存在，若BE＞+15肯定存在代碱。（五）缓冲碱（BB）指所有缓冲碱之和，包括碳酸氢盐，磷酸盐，蛋白质和血红蛋白。BB正常值为48mmol/L。（六）二氧化碳总量（TCO2）TCO2指血浆内CO2总和，即TCO2=[HCO3-]+0.03×PCO2，TCO2正常值为24---29mmol/L(七)阴离子隙（AG）AG是指血清中所测定的阳离子（Na+）和阴离子（Cl-，HCO3-）之差。其公式是：AG=Na+-（Cl-+HCO3-），AG正常值为12±4mmol/L，它是诊断代酸的重要指标。计数AG可鉴别不同类型代酸及识别三重酸碱失衡。AG升高见于代酸，脱水，碱中毒（低钾、低镁、低钙）以及某些抗生素的应用等；AG降低无临床意义。（八）PaO2主要反应呼吸功能，但由于Hb氧合程度与酸碱平衡有关，故可作为判断酸碱失衡参考。正常值：80—100mmHg（10.7—13.3KPa）依年龄增加而下降。[104.2-(0.27×年龄)]，静息时，人体每分钟需氧150—250ml。低氧原因：通气降低，通气/灌注失调，弥散降低，分流增大。PaO2=(760-47)×21%-(1.25×PCO2)。氧合指数(PaO2/FiO2)＜40KPa(ALI)(ARDS)(PaO2/FiO2)＜26.7KPa(九)SO2指血液中Hb在一定PaO2下与O2结合程度的百分比。Content19-----------=------=95%，若SO2＜89%则为右capacity20向左分流，PaO2与SO2关系呈“S”形（氧离曲线）Rightshift：(PH↓PaO2↑T↑)O2易从Hb中放出。Leftshift：O2不易从Hb中释出，如CO中毒。二、酸碱失衡判断(一)单纯性酸碱失衡诊断依据首先应明确PaCO2与HCO3-的变化何为原发性，何为继发性（代偿性）。若原发病为呼吸功能紊乱引起PaCO2异常，后为HCO3-改变，则为呼吸性酸碱紊乱；若因各种原因先引起HCO3-异常，继为PaCO2变化，则为代谢性酸碱紊乱。1、呼酸：①PaCO2升高②HCO3-代偿性增高③PH正常或PH＜7.352、呼碱：①PaCO2降低②HCO3-代偿性下降③PH正常或PH＞7.453、代酸：①HCO3-降低②PaCO2代偿性降低③PH正常或PH＜7.354、代碱：①HCO3-升高②PaCO2代偿性增高③PH正常或PH＞7.45代谢性酸中毒紊乱时，机体通过肺进行代偿，达到最大代偿仅需12—24小时，故不分急慢性，呼吸性酸碱时，以肾进行代偿，这最大代偿约需5—6天，故有急、慢性之分，急性呼吸性酸碱紊乱指在发病6—18小时之内，慢性系指2—4天以上。（二）混合性酸碱紊乱失衡诊断依据混合性酸碱紊乱，是指二种或二种以上的单纯性酸碱紊乱同时存在，这种酸碱紊乱临床上最为常见，包括呼酸并代酸，呼酸并代碱，呼碱并代酸，呼碱并代碱及三重酸碱紊乱。1、单纯性与混合性酸碱失衡判断要点：①PaCO2与HCO3-呈一致方向改变为单纯性，呈相反方向改变为混合性。②显著原发病存在，PaCO2与HCO3-又明显异常，而PH正常为混合性。③代偿有一定限度，若代偿参数在代偿预计范围之内，表示为单纯性，如果代偿参数超过或不及代偿预计范围之内则为混合性（见下表）附表：酸碱失衡代偿预计公式原发酸碱失衡原发改变代偿反应代偿预计公式代偿时限代偿极限呼酸PaCO2↑HCO3-↑急性：预计HCO3-=24+（PaCO2-40）×0.07±1.5慢性：预计HCO3-=24+（PaCO2-40）×0.4±3数分钟内3—5天不高于32mmol/L不高于45mmol/L呼碱PaCO2↓HCO3-↓急性：预计HCO3-=24-（40-PaCO2）×0.2±2.5慢性：预计HCO3-=24-（40-PaCO2）×0.5±2.5数分钟内2--3天不低于18mmol/L不低于12mmol/L代酸HCO3-↓PaCO2↓预计PaCO2=40-（24-HCO3-）×1.2±212—24小时不低于12mmHg代碱HCO3-↑PaCO2↑预计PaCO2=40+（HCO3--24）×0.9±512—24小时不高于55mmHg例题：A：糖尿病酮症酸中毒（1）PH7.30PCO225HCO3-12（2）PH7.18PCO232HCO3-12（3）PH7.40PCO220HCO3-12B：出血热PH7.099PCO245.3PO234HCO3-14.2C：肺心病PH7.436PCO250.3HCO3-34.22、三重酸碱紊乱判断根据电中和原理AG上升1mmol/L，便有等量HCO3-↓，所以潜在HCO3-=实际HCO3-+△AG当潜在HCO3-＞预计HCO3-即合并代碱存在例A：一肺心病人：PH7.26PaCO272HCO3-32AG25预计：HCO3-=24+（72-40）×0.4+3=24+0.4×32+3=36.8+3=39.8潜在：HCO3-=32+△AG（25-16=9）=41即：潜在HCO3-＞预计HCO3-（41＞39.8）诊断：呼酸+代酸+代碱例B：一休克病人测得PH7.55PaCO228HCO3-25AG26预计：HCO3-=24-（40-28）×0.5+2.5=18+2.5=20.5潜在：HCO3-=25+10=35即：潜在HCO3-＞预计HCO3-（35＞20.5）诊断：呼碱+代酸+代碱（不计算也可作出诊断）呼酸型三重紊乱特点：①PaCO2↑②AG↑③实际HCO3-+△AG大于24+（PaCO2-40）×0.4+3（慢性呼酸代偿公式）呼碱型三重紊乱特点：①PaCO2↑②AG↑③实际HCO3-+△AG大于24-（40-PaCO2）×0.5+2.5（慢性呼碱代偿公式）例题计算：PHPaCO2HCO3-1．胰头癌7.50844.235.52．SLE7.42922.915.63．慢支肺气肿7.45259.541.9(BE+15.8)4．肺心7.38760.937(AG20)5．肺心7.503022.3(AG26.7)