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针灸治疗学各论第一章内科病症（2）神经内科病症重庆医科大学中医药学院李学智副教授邮箱：lixz999@126.com1.中风；2.面瘫（附面肌痉挛）；3.面痛（三叉神经痛）中风一、定义半身不遂为临床主症的疾病。因发病急骤、变化迅速，与风邪善行数变特点相似，故又称为“中风”、“卒中”。相当于现代医学的急性脑血管病，如脑梗死、脑出血、脑栓塞、蛛网膜下腔出血等。总体可分为出血性和缺血性两类。二、病因病机病因：风、火、痰、瘀1.肝肾阴虚，水不涵木，肝风妄动；2.五志过极，肝阳上亢，引动心火，风火相煽，气血上冲；3.饮食不节，恣食厚味，痰浊内生；4.气机失调，气滞血瘀，或气虚血瘀；风、火、痰、瘀上扰清窍窍闭神匿，神不导气中风神神神中经络中脏腑心肝肾脾病位在脑本：肝肾亏虚、气血衰少标：风火相煽，痰湿壅盛瘀血阻滞，气血逆乱本虚标实有无神识昏蒙病因病机外风、内风之辩三、临床表现（一）中经络无意识障碍为主症者属中经络。（二)中脏腑凡以神志恍惚、迷蒙、嗜睡或昏睡，甚者昏迷、半身不遂为主症者属中脏腑。（一）中经络1.肝阳暴亢：兼见面红目赤、眩晕头痛，心烦易怒，口苦咽干，尿黄便秘，舌红或绛，苔黄或燥，脉弦有力。2.风痰阻络：兼见肢体麻木或手足拘急，头晕目眩，苔白腻或黄腻，脉弦滑。3.痰热腑实：兼见口粘痰多，腹胀便秘，舌红、苔黄腻或灰黑，脉弦滑大。4.气虚血瘀：兼见肢体软弱，偏身麻木，手足肿胀，面色淡白，气短乏力，心悸自汗、舌黯、苔白腻，脉细涩。5.阴虚风动：兼见肢体麻木，心烦失眠，眩晕耳鸣，手足拘挛或蠕动，舌红、苔少，脉细数。（二）中脏腑1.闭证：兼见神昏、面赤，呼吸急促，喉中痰鸣，牙关紧闭，口噤不开，肢体强痉，二便不通，苔黄腻，脉洪大而数。2.脱证：兼见面色苍白，瞳神散大，气息微弱，手撒口开，汗出肢冷，二便失禁，苔滑腻，脉散或微。四、针灸治疗一、基本治疗：1.中经络：疏通经络、行气活血处方：内关、极泉、尺泽、委中、三阴交、足三里辨证取穴：肝阳暴亢：补益肝肾、平肝潜阳，加太冲、太溪风痰阻络：健脾行气化痰，加丰隆、合谷痰热腑实：清热豁痰，曲池、内庭、丰隆气虚血瘀：益气活血，加气海、血海阴虚风动：滋阴熄风，加太溪、风池随症取穴：上肢不遂：肩髃、曲池、手三里、合谷；下肢不遂：加环跳、阳陵泉、阴陵泉、风市、足三里；头晕：加风池、完骨、天柱；足内翻：加绝骨、纠内翻穴（承山外侧，飞扬上1寸）、丘墟透照海；足外翻：加中封、太溪、纠外翻穴（承山穴内侧1寸）足下垂：解溪、胫下（即下垂点，在解溪穴上3寸，胫骨外缘旁开1寸）。2.中脏腑闭证：取穴：素髎、百会、内关、人中、十宣、合谷、太冲；操作：针刺，强刺激，泻法，十宣穴可用刺血法。脱证：取穴：百会、关元、气海、神阙、劳宫、涌泉；操作：灸法，持续重灸，以四肢转温为度。二、其他疗法1.灸法适合所有证型，以气虚风中的脱证和半身不遂为宜2.刺血适合闭证及痰瘀阻滞经络证型为宜3.中药小续命汤《千金方》：温经通阳，扶正祛风参附汤+麻黄汤+桂枝汤+防风、防已、川芎、黄芩补阳还五汤加真武汤：益气血补肝肾通经络续命煮散《千金方》：李可老中医推荐麻黄、川芎、独活、防己、甘草、杏仁各90克，紫油桂、生附子、茯苓、升麻、辽细辛、高丽参、防风各60克，生石膏150克、生白术120克，捣粗末，混匀备用。用法：每次4克，纱布包，和生姜90克，加水800毫升，文火煮至400毫升，分4次饮，3小时1次，重症24小时用28克，不可间断。连饮7-10日。加减法：1、口眼歪斜。加清全蝎90克，蜈蚣100条，僵蚕90克。2、失语。加麝香0.3克/日，另冲服。验案举隅承淡安：中风瘫痪半身不遂之症，总以艾灸为愈，以大艾为良。盖艾能温通经络，艾灸之主要穴，即曲池、肩髃、环跳、阳陵泉四穴，频频灸之，自能恢复其原状。余治畅邑薛瑞初之太夫人，年逾耳顺，瘫痪已两年余，就上述之四穴，频频灸之，连续有百五十壮，而竟痊愈，步展如恒。伟哉艾灸之力，诚非其他药石所能及。验案举隅予年逾壮，觉左手足无力，偶灸此（指神阙穴）而愈。后见同官说中风人多灸此，或百壮或三五百壮，皆愈。《针灸资生经》验案举隅真定府临济寺赵僧判，于至元庚辰八月间，患中风，半身不遂，精神昏愦，面红颊赤，耳聋鼻塞，语言不出。诊其两手，六脉弦数。尝记洁古有云：中脏者，多滞九窍；中腑者，多著四肢。今语言不出，耳聋鼻塞，精神昏愦，是中脏也。半身不遂，是中腑也。此脏腑俱受病邪，先以三化汤一两，散其壅滞，使清气上升，充实四肢。次与至宝丹加龙骨、南星，安心定志养神治之，使各脏之气上升，通利九窍，五日声音出，语言稍利。后随四时脉证，加减用药，不旬，即稍能行步，日以绳络其病脚，如履槛，或高处，得人扶之方可踰也。又刺十二经之井穴，以接经络。翌日舍绳络，能行几百步，大势皆去，戒之慎言语，节饮食，一年方愈。《卫生宝鉴》验案举隅一人中风，口眼歪斜，语言不正，口角涎流，或半身不遂，或全体如是。此因无气虚弱而受外邪，又兼酒色之过也。以人参、防风、麻黄、羌活、升麻、桔梗、石膏、黄芩、荆芥、天麻、南星、薄荷、葛根、赤芍药、杏仁、川归、川芎、白术、细辛、皂角等分，加葱姜水煎，入竹沥半盏，随灸风市、百会、曲池，合绝骨、环跳、肩髃、三里等穴，以凿窍疏风，得微汗而愈。《名医类案》治疗时机大量临床研究结果均提示针灸疗法对急性脑梗死的治疗具有较高安全性，针灸结合常规药物治疗在降低急性脑梗死患者的死亡率和改善神经功能缺损方面较单纯药物治疗具有一定优势。此外，针灸早期介入（72h内）急性脑梗死的治疗有疗效更佳的趋势。延伸学习推荐自学石学敏“醒脑开窍法”的针刺方法；推荐自学中风的康复疗法。课后复习重点1.中风的定义2.中风的病机3.中风中脏腑闭证和脱证的治法？4.中经络的辨证分型、治则和取穴。面瘫一、概述1.定义面瘫（FacialParalysis）是以口角（眼）向一侧歪斜为主症的病证，中医学认为病因以风邪为主，多因脉络空虚，卫外不固，风寒、风热之邪侵入面部筋脉，致经络阻滞，经筋失养，筋肉纵缓不收，口角喁向健侧而成。病位主要在于手足三阳经脉、经筋，病机变化有虚实寒热之分。2、流行病学面瘫是针灸临床常见病，在我国面瘫发病具有以下特点：①发病率较高，以贝尔面瘫为例，国内城市发病率为38.00/10万人口，农村发病率26.00/10万人口；②秋夏季略高于冬春季；③女性略高于男性；④可发生于任何年龄，但以中青年最为多见；⑤存在一定的地理差异，以我国北方与西南方之间的中间地带，如陕西、天津、山西、山东为高；⑥常为一侧性，偶有双侧性（约1.1%）；⑦国内城市复发率为0.8%，农村6.1%；复发可以是同侧或对侧。本病预后较好，经过及时合理的治疗，约90%的患者可以完全康复，仅有10%左右的患者留有不同程度的后遗症。3、中西医病名对照西医学的周围性面神经麻痹（peripheralfacialparalysis）属于本病的范畴。其中以贝尔麻痹（Bell’spalsy）最为常见，亨特综合征（Hunter’spalsy）或其它原因引起的周围性面神经麻痹（peripheralfacialparalysis）等也属于中医的面瘫范畴。4、解剖基础二、病因病机（一）病因1、风邪侵袭：本病多由风寒、风热之邪自口鼻、皮毛侵袭人体，上窜逗留于面部，浸淫肌肤，入经中络，以致面部经脉阻滞，经筋失养，肌肉纵缓不收，受对侧牵拉而致病。2、脉络空虚：经络具有抵御外邪的作用，若素体亏虚、年老体衰、病后体弱或长期劳损致脉络空虚、筋脉失养、卫外不固，病邪乘虚而入。此外，情志失畅，气郁化火，肝阴耗伤，风阳夹痰上扰；饮食失节，湿热内生，流注于面部；头面外伤，瘀血阻滞，经络失养也可导致面瘫。（二）病机1、病位：手足三阳经脉、经筋的循行均通过头面部。其中，足阳明经筋“上颈，上挟口，合于(九页)，下结于鼻，上合于太阳。太阳为目上纲，阳明为目下纲。其之者，从颊结于耳前”“其病……卒口僻，急者目不合，热则筋纵、目不开。颊筋有寒则急，引颊移口，有热则筋弛纵，缓不胜收，故僻。”。可见，从经络辨证看，面瘫的病位涉及手足三阳经脉、经筋，其中以足阳明筋经和面瘫关系最密切。3、病性：有虚、实之分。面瘫之本属虚，因气虚、血虚、阳虚使卫外不固、风邪入中。面瘫之标为风热、风寒、气滞、湿热、血瘀，导致经络不通、气血不畅。4、病势：本病起病急骤，初起多为实证，面瘫日久，多因气虚无力，血脉瘀阻而出现气虚血瘀之象，病性由实转虚，或为虚实夹杂证。三、诊断（一）中医诊断标准1、起病急，病前有受凉、受潮、吹风史。少数患者可有耳周及耳内疾病，或面部不适等前驱症状。任何年龄均可发病。2、晨起发现面部僵硬，面颊动作不灵，可于数小时内达到高峰，多为单侧，少数为双侧者。鼻唇沟变浅，口角歪向健侧，额部皱纹消失，眼睑不能闭合，不能作皱眉、闭目、露齿、鼓腮和嗽嘴等动作。重者语言不利，进食时食物常滞留于病侧齿颊间，唾液自该侧外流。3、可伴多泪，舌前2/3部味觉障碍，耳鸣、听觉过敏等。4、无神昏、肢体瘫痪等症状。周围性面神经麻痹症状周围性面瘫的症状（二）西医诊断标准周围性面神经麻痹的诊断标准1、患侧全部面肌瘫痪，眼睑不能充分闭合。闭嘴时，颊肌松弛，口角下垂。抬眉时，额横纹消失，眉毛较健侧低，睑裂变大，内眼角不尖，眼泪外溢。笑时，口角向健侧牵引。由于颊肌麻痹，咀嚼时食物贮留于颊部与牙龈间。2、贝尔氏征：闭眼时麻痹侧眼球上窜，角膜下方露出巩膜。3、眼球征：患侧眼球上移。4、颈阔肌征：病人用力前屈，检查者抵额，健侧颈阔肌收缩，患侧不动。5、听觉过敏：由于镫骨肌麻痹，鼓膜张肌紧张，微小声音产生强震动，产生过听。6、泪腺分泌障碍，患侧减少。7、唾液分液障碍，患侧下颌腺分泌减少。（三）西医鉴别诊断1、中枢性面神经麻痹与周围性面神经麻痹的鉴别面神经麻痹由于其损害部位不同，可分为中枢性面神经麻痹和周围性面神经麻痹两种。鉴别要点在于：（1）病位：中枢性面神经麻痹是指病损位于面神经核以上至大脑皮层中枢之间，即当一侧皮质脑干束受损时引起的面神经麻痹，又称为核上性面神经麻痹；周围性面神经麻痹指面神经运动纤维发生病变所造成的面瘫。病变可位于面神经核以下的部位，如脑桥下部、中耳或腮腺等。（2）面部症状：中枢性面神经麻痹表现为病损对侧眼眶以下的面肌瘫痪，原因在于面神经核上部的细胞接受两侧皮质脑干束的纤维，其轴突组成面神经运动纤维，支配同侧睑裂以上的表情肌；面神经核下部的细胞只接受对侧皮质脑干束的纤维，其轴突组成面神经的运动纤维，支配同侧睑裂以下的表情肌。周围性面神经麻痹则表现为病变同侧所有的面肌均瘫痪。（3）肢体症状：中枢性面神经麻痹常伴有与面瘫同侧的肢体瘫痪；周围性面神经麻痹如有肢体瘫痪，常为面瘫对侧的肢体受累。（4）其它症状：中枢性面神经麻痹无味觉和唾液分泌障碍等临床特点；周围性面神经麻痹则可伴有听觉改变、舌前2/3的味觉减退以及唾液分泌障碍等临床特点。（三）西医鉴别诊断2、贝尔麻痹与亨特综合症的鉴别贝尔麻痹与亨特综合症是周围性面神经麻痹最常见的两种类型。亨特综合症与贝尔麻痹的鉴别要点在于是否存在带状疱疹病毒感染。典型带状疱疹以耳廓为中心可见感觉神经领域内，神经痛样疼痛。鼓膜、耳屏、对耳屏、耳轮出现红斑、糜烂、水泡等皮疹，数日后形成痂皮，经过2～3周治愈。疼痛轻重不等，重者可影响睡眠。口内、软腭、扁桃体可有口疮。四、针灸治疗（一）基本治疗治则：祛风通络。取面颊部和足阳明经穴为主。主穴：合谷、阳白、攒竹、颧髎、颊车、地仓、翳风操作方法：疗程：每次治疗留针30min，每10min行针一次。每日1次，10次为1个疗程。五、辨证论治1、风寒闭阻临床表现：口眼歪斜，面紧拘急，僵滞不舒，或瞬目流泪，畏风无汗，或耳后疼痛，舌淡红苔薄白，脉浮紧或浮缓。治法：疏风散寒，通经活络处方：主穴加风池、列缺临证参考：若寒气较盛可于合谷、风池、列缺用温针灸或加用艾条灸，也可用针刺配合小续命汤