急性肾损伤

急性肾损伤肾内科曾颖定义•AKI（急性肾衰竭ARF）：由多种病因引起的肾功能快速下降而出现的临床综合征。可发生于既往无肾脏病者，也可发生在原有慢性肾脏病的基础上。急性肾损伤AKI肾前性（30~60%)肾性（20~40%)肾后性（1~10%)肾小球肾炎间质性肾炎血管疾病肾小管坏死（ATN）中毒沉着物缺血肾前性AKI病因血管内血容量减少低心输出量性心脏疾病全身血管扩张严重肾血管收缩肾前性AKI病因•血管内血容量减少–出血–细胞外液消耗•胃肠道丢失：肠道减压，呕吐，腹泻，肠瘘引流•肾脏丢失：利尿剂，渗透性利尿剂，原发性肾上腺皮质功能不全•皮肤丢失：烧伤–细胞外液容量分离：烧伤，挤压伤，腹膜炎，胰腺炎，麻痹性肠梗阻，低血浆蛋白，严重肝病致门脉高压肾前性AKI病因•低心输出量性心脏疾病–心功能不全：心梗，缺血，心肌病，高血压，瓣膜疾病，肺心病，心律失常–心包填塞肾前性AKI病因•全身血管扩张–败血症–药物：降低后负荷药物，降血压药•严重肾血管收缩–药物：NSAIDs，环孢菌素，二性霉性B–败血症–肝肾综合征–应激状态：全麻，手术肾前性AKI病因肾后性AKI病因•肾盂和输尿管–肾内梗阻•石头•血凝块•乳头肌坏死脱落•恶性病变–肾外梗阻•恶性肿瘤•后腹膜纤维化•结扎术•膀胱–前列腺增生/肿瘤–膀胱癌–结石–神经性膀胱•尿道–狭窄–包茎肾性AKI病因•闭塞性肾血管疾病–动脉粥样硬化–栓塞性/血栓性疾病–壁间动脉瘤–肾静脉血栓•肾小球及小血管疾病–急性肾小球肾炎–RPGS–溶血性尿毒素综合征–恶性高血压–硬皮病–妊娠肾病小管疾病–急性肾小管坏死•缺血•肾毒性–抗菌素，抗肿瘤药物–环胞菌素，NSAIDs，造影剂•色素尿–肌红蛋白尿，血红蛋白尿–急性小管内梗阻•结晶：尿酸，MTX，磺胺•管型：多发性骨髓瘤•间质疾病–急性间质性肾炎•感染，过敏，药物肾小管性AKI•肾缺血•肾毒性物质：外源性和内源性•▼•急性肾小管坏死（ATN）导致ATN外源性肾毒素•高渗透压状态：右旋糖，甘露醇•肾前状态：利尿剂，白细胞介素，ACEIs，抗高血压药•小管毒性–直接毒性•氨基甙类药，顺铂，万古霉素，膦甲酸钠，戊烷咪，造影剂，二性霉素，重金属–小管肿胀•免疫球蛋白，右旋糖，麦芽糖，蔗糖，甘露醇•内皮细胞损伤：环胞霉素，丝裂霉素，可卡因，雌激素，奎尼丁导致ATN外源性肾毒素•血管反应性改变–入球小动脉收缩：NSAIDs，造影剂，二性霉素–出球小动脉扩张：ACEIs，血管紧张素II受体阻断剂•结晶尿：磺胺嘧啶，MTX，氨苯喋啶，乙烯乙二醇，蛋白酶抑制剂•肾小球病：金，青霉氨，NSAIDs，其他•间质性肾炎：多种病因导致ATN内源性肾毒素横纹肌溶解致肌红蛋白尿溶血致血红蛋白尿尿酸产生增加致高尿酸尿症导致ATN内源性肾毒素•横纹肌溶解致肌红蛋白尿–肌肉损伤：创伤，电击，低温，高温–肌肉过度疲劳：癫痫，极度谵妄，锻炼–肌肉缺血：长期压迫（如肿瘤），主要血管阻塞（如血栓，栓塞，分流）–代谢紊乱：低钾，低磷，高或低镁，糖尿病酮中毒，高渗状态–感染：流感，军团病，破伤风–毒素：乙醇，蛇或昆虫咬伤，甲苯–药物：苯丙胺，麦角胺二乙胺，海洛因–免疫性疾病：多发性肌炎，皮肌炎–遗传性疾病：缺乏肌磷酸化酶，磷酸果糖激酶等导致ATN的内源性肾毒素•溶血致血红蛋白尿–免疫性：输血反应–感染和动物毒素：疟疾，蜘蛛或蛇咬伤–药物和化学毒素：苯胺，三氢化砷，苯，甲酚，甘油，肼苯哒嗪，奎尼丁–遗传性疾病：葡萄糖-6-磷酸酶缺乏，阵发性睡眠性血红蛋白尿–机械性疾病：人工瓣膜，体外循环，微血管溶血性贫血，蒸馏水导致ATN的内源性肾毒素•尿酸产生增加致高尿酸尿症–原发性尿酸产生增加：次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶缺乏症–继发性尿酸产生增加：恶性肿瘤的治疗（淋巴细胞增生或骨髓增生）•其他：骨髓瘤轻链，草酸盐，肿瘤产生的除尿酸以外的物质AKI的发病机理•（一）肾前性AKI•由肾脏血流灌注不足所致，见于细胞外液容量减少，有效循环容量下降，或某些药物引起的肾小球毛细血管灌注压下降。AKI发病机理（二）肾性AKI小管因素血管因素炎症因子的参与AKI发病机理•小管因素：缺血/再灌注、肾毒性物质，小管上皮细胞凋亡或坏死，并导致小管对钠重吸收，管-球反馈增强，小管管型形成导致小管梗阻，管内压增加，GFR下降。AKI发病机理–血管因素：–肾内血液重新分布-入球小动脉收缩，肾血管阻力上升•RAS系统被激活•前列腺素拮抗物增加•内皮素及其他缩血管物质释放增加•一氧化氮释放受损•RBC在髓质外微循环被吞噬，RBC淤积–肾缺血致细胞内钙离子集聚，细胞死亡–髓质缺血，髓袢升支粗段损伤，小管液浓度升高，致密斑近球细胞分泌肾素增加，小球血管收缩，GFR下降AKI发病机理•炎症因子的参与：•肾缺血可通过炎症反应直接使血管内皮细胞受损•也可通过小管细胞产生炎症介质是内皮细胞受损，导致肾组织进一步受损，GFR下降。AKI发病机理•（三）肾后性AKI•尿路梗阻使得尿路内压力升高并传导至肾小球囊腔，肾皮质大量区域出现无灌注或低关注状态，GFR逐步下降。AKI病理•大体检查：肾脏肿大，苍白，种类增加，皮质苍白，髓质暗红色•ATN：小管上皮细胞脱落，近端小管上皮细胞筛状缘的改变。•光镜：肾小管上皮细胞片状和灶状坏死，脱落的上皮细胞与细胞碎片、TH蛋白和色素形成管型。AKI临床表现•可分为三期•起始期：可预防AKI临床表现•维持期：又称少尿期：该期一般7-14天，短至数日，常至4-6周。•全身症状：•消化系统：食欲减退，恶心呕吐，消化道出血•呼吸系统：呼吸困难，咳嗽，憋气•循环系统：高血压及心衰表现，心律失常•神经系统：意识障碍、昏迷等•血液系统：出血及轻度贫血AKI临床表现•水、电解质和酸碱紊乱：•1.代谢性酸中毒•2.高钾血症•3.低钠血症•4.低钙高磷AKI临床表现•恢复期：又称多尿期•每日尿量可达3000-5000ml，持续1-3周•少数患者可遗留不同程度的肾功能异常。实验室检查•血液检查：•血肌酐、尿素氮升高•轻度贫血•电解质紊乱实验室检查•尿液检查：•尿蛋白（+-）—（+），管型•低比重尿•尿渗透压低实验室检查•影像学检查：•尿路超声检查了解肾脏大小、排除尿路梗阻•CT、MRI排除血管病变实验室检查•肾活检•重要诊断手段•肾性AKI是肾活检的指征诊断与鉴别诊断•AKI诊断标准：肾功能在48小时内突然减退，血肌酐绝对值升高≥0.3mg/dl（26.5umol/L），或7天内血肌酐增至≥1.5倍基础值，或尿量0.5ml(Kg·h)，持续时间6小时。诊断与鉴别诊断•AKI的分期•分期血肌酐尿量•1期增至基础值1.5-1.9倍0.5ml/(Kg·h)，持续6-12h•或升高≥0.3mg/dl•2期增至基础值2.0-2.9倍0.5ml/(Kg·h)，≥12h•3期增至基础值3倍0.3ml/(Kg·h)，≥24h或升高≥4.0mg/dl无尿≥12h或开始肾脏替代治疗或18岁eGFR35ml（min·1.73m2）诊断与鉴别诊断•1.CKD基础的AKI：有CKD病史，或存在老年高血压、糖尿病等CKD易患因素，双肾缩小，显著贫血，肾性骨病和神经病变•2.排除肾前性和肾后性原因•3.确定肾性AKI后，鉴别肾小球、肾血管、肾间质ATN与肾前性少尿鉴别•补液试验：•容量不足、体液丢失、皮肤黏膜干燥、低血压•补液后血压正常，尿量增多▼肾前性AKIAKI尿液诊断指数肾前性肾性尿成渣尿比重渗透压(mosm/kg.H2O)血BUN/Cr尿cr/血cr尿钠浓度肾衰指数钠排泄分数透明管型1.02050020402011颗粒管型1.01035010-15202011ATN与肾后性尿路梗阻鉴别•1.有结石、肿瘤、前列腺肥大，突然无尿•2.肾绞痛、下腹痛•3.肾区叩痛•4.膀胱出口梗阻，膀胱可膨胀超声和X线可帮助确诊ATN与其他肾性AKI的鉴别•1.急进性肾小球肾炎、急性间质性肾炎、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎•2.肾病综合征•3.系统性血管炎、恶性高血压等肾活检可帮助鉴别AKI治疗•（一）尽早就诊可逆病因•纠正血容量，必要可用血管活性药物•选择肾毒性最小、肾外并发症最少药物，注意调整剂量•避免和推迟引起肾损伤的诊断和治疗措施•每日监测血容量、营养代谢状态•防止其他并发AKI治疗•（二）维持体液平衡•每日补液量=显性失液量+非显性失液量非显性失水：每日呼吸400~500ml皮肤300~400ml•每日补液量=前一日尿量+500mlAKI治疗（三）饮食和营养热量：30~35kCal/kg.d蛋白质：高生物效价，0.8g/kg.dAKI治疗•（四）高钾血症–10%葡萄糖酸钙10ml–50%葡萄糖50ml-100ml+胰岛素6-12U–5%碳酸氢钠250ml–钠或离子交换树脂15~20克+25%山梨醇糖100ml，每日3~4次口服–限高钾食物、药物，纠正酸中毒，清创AKI治疗•（五）代谢性酸中毒–血浆实际碳酸氢根15mmol/L–5%碳酸氢钠100~150mlAKI治疗•（六）感染•尽早使用抗生素，选用对肾脏无毒性或毒性低的药物AKI治疗•（七）肾脏替代治疗•透析指征：•高血钾，6.5mmol/L•代谢性酸中毒（PH7.15)•急性肺水肿•心包炎•严重脑病•高分解代谢状态•无尿2天或少尿4天以上AKI治疗•肾脏替代治疗•腹膜透析，血液透析，肾移植AKI治疗•（八）多尿期的治疗•以维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症和预防各种并发症为主•根据病情，减少并停止透析AKI治疗•（九）恢复期治疗•定期随访肾功能，避免使用肾毒性药物AKI预后•影响预后因素–原发病–年龄–肾衰程度–诊断治疗是否及时–慢性病–并发症–多脏器衰竭•治疗要点•治疗期间注意保持肾功能•透析技术，选择透析膜•促进小管上皮细胞恢复–EGF–IGF-1–HGFAKI防治•积极治疗原发病•去除危险因素•避免使用肾毒性药物、造影剂、肾血管收缩药物谢谢！