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脑卒中病人营养管理营养管理可行性必要性卒中：日趋严重的流行病•从全世界而言，卒中每年夺去570万人的生命。它已经成为仅次于缺血性心脏病之后的第二大致死原因，也是首要的严重致残原因。并且其危害不分年龄、男女、肤色和国度。•五分之四的卒中病人发生在那些难以抵御卒中危害的低收入和中等收入国家。世界卒中日宣言，2006年10月26日，开普敦卒中：日趋严重的流行病根据全国第3次死因抽样调查，心脑血管病已成为我国国民第一位的死亡原因。我国心脑血管病死亡率高于欧美国家4-5倍，是日本的3.5倍，甚至高于泰国、印度等发展中国家。世界卒中日宣言，2006年10月26日，开普敦脑卒中的现状•四高发病率高致残率高死亡率高复发率高脑卒中给我国每年带来的经济负担达400亿元BrJCardiol.2002;FEB9(2):103－105.卒中急性期的预后极差死亡率（%）0102012%19%7天1月卒中时间卒中复发倍数010209倍与普通人群相比与同龄同性别人群相比15倍死亡率高达19％卒中复发率明显增高死亡率（%）0102012%19%7天1月卒中时间13576.1150020406080100120140160北京上海长沙中国3个城市的卒中发病率我国是全球卒中的第一大国Stroke.2006;37:63-68年龄校正的发病率（/10万人年）我国每年新发脑卒中200万人，卒中死亡人数165万人1657751020406080100120140160180中国印度俄罗斯每年因卒中死亡的人数（万）WorldHealthOrganization.AtlasofHeartDiseaseandStroke.个国家每年卒中死亡人数以时间计算•每12秒有一个中国人发生卒中•每21秒有一个中国人死于卒中脑卒中患者营养不良发生机制•卒中急性期的患者吞咽障碍发生率达37%~78%。吞咽障碍导致误吸和摄入减少，是卒中后发生营养不良的主要原因•卒中患者的基础能量消耗约高于正常人的30%，使机体能量消耗和物质分解代谢增强，加重营养不良。中国卒中患者营养管理专家共识组.中国脑血管病杂志.2007,4(5).211-213.营养不良的危害•病死率或严重残疾率增高•肺部感染、褥疮、胃肠道出血、深静脉血栓及其他并发症显著增高。研究认为卒中合并营养不良是导致不良结局的独立危险因素。中国卒中患者营养管理专家共识组.中国脑血管病杂志.2007,4(5).211-213.脑卒中患者营养补充面临挑战病情控制不良并发症营养不良营养补充不足脑卒中患者营养补充面临挑战脑卒中患者早期胃肠道特点：应激性胃肠道黏膜屏障受损消化吸收功能障碍不能耐受食物和普通营养制剂中国卒中患者营养管理专家共识组.中国脑血管病杂志.2007,4(5).211-213.科学的营养管理程序化管理模式吞咽功能评估正确选择食物制作个体化饮食提示卡执行喂食程序吞咽功能评估吞咽功能评估吞咽功能评估•洼田饮水实验•吞糊试验洼田饮水实验•患者取半卧位，以水杯盛温水30ml，让患者按平时习惯饮下，观察其饮水情况。根据结果确定患者的饮食方式：•1级（优）能顺利地1次将水咽下2级（良）分2次以上，能不呛咳地咽下3级（中）能1次咽下，但有呛咳4级（可）分2次以上咽下，但有呛咳5级（差）频繁呛咳，不能全部咽下正常：1级，5秒之内；可疑：1级，5秒以上或2级；异常：3～5级轻度中度重度洼田饮水实验•轻度无吞咽困难、完全能经口摄食•中度部分食物能经口摄食、需静脉辅助营养；•重度完全不能经口摄食、需鼻饲和静脉辅助营养吞糊试验•洼田饮水试验结果3级以上测试吞糊试验•让患者直坐在床或凳子上，解释试验目的以取得配合。吞糊测试遵循从稠到稀原则，将4平汤匙的凝固粉加入到100ml水中搅拌成均匀的糊状物(属于中度黏稠，呈奶昔状，如芝麻糊、乳酪)，用压舌板压舌头嘱患者做抵抗动作，压舌根部做“啊”、“咿”等发声或做吞咽动作，观察患者舌部力量及运动、协调性咽壁反射、喉部吞咽上抬情况，然后每次用5ml的汤匙喂食，10min内喂食完。吞糊试验•监测患者的血氧饱和度，注意观察喂食前、喂食中及喂食后2min的血氧饱和度，如果从基础水平下降大于4个百分点、噎塞／清喉咙、垂涎／漏水、咳嗽、声音湿(说话声音改变)、吞咽延迟、鼻返流、呼吸不适者为吞糊试验失败；无上述症状为吞糊试验通过正确选择食物饮水试验1～2级——经口摄食吞糊试验通过——全糊餐或糊状的液体失败者——鼻饲制作个体化饮食卡个体化饮食提示卡注意事项·提防噎塞，小心进食!请遵从以下指示喂食(1)坐起口90。口70。口45。口其他——(2)监督／辅助进食人员口护士口护士助理口护工口家属(3)喂食者方位口患者的右边口患者的左边(4)提醒患者进食时的姿势A头部口俯前口转向右边口转向左边B--------(5)每日给茶匙份量(每口份量约——m1)(6)3餐餐类——执行喂食程序•第1步阅读•第2步注意口部进食姿势•第3步食物检查•第4步喂饲者姿势•第5步速度与份量•第6步清洁口腔•第7步餐后姿势•第8步文件记录喂食护理以口进食原则患者疲倦或不合作时勿喂食虚弱或精神不佳者，少食多餐不宜过多过饱，必要时将药丸磨碎及混于糊状食物中服用喂食护理避免或倍加小心进食以下食物松脆的食物(如饼干、干蛋糕)需咀嚼的食物(如大块的肉、花生)有骨的食物混合质地的食物(如汤泡饭、稀碎肉粥)热流质食物喂食护理•根据患者营养和能量需求均衡搭配食物种类，满足患者能量需要。•有合并症患者，如糖尿病患者需根据血糖情况配制糖尿病饮食；肾功能损害患者予以低盐优质蛋白饮食；心功能不全患者予以低盐饮食，控制水分摄入。喂食护理•饮水实验5级的患者采用鼻饲饮食(EN)正确选择喂养途径鼻胃管饲否鼻肠管饲是高度肺吸入风险鼻胃(肠)管饲否胃造口术否空肠造口术是高度肺吸入风险胃肠造口术是预测时间6周?管饲喂养鼻胃管管饲肠内营养管的固定提倡胃管S型固定法日常护理首先掌握好三度浓度温度速度常见并发症•机械方面的并发症-喂养管堵塞，鼻胃管溃疡，鼻饲管误入气管等•胃肠道方面的并发症-恶心，呕吐，腹泻等•代谢方面的并发症-水、电解质紊乱•感染方面的并发症-误吸致吸入性肺炎等致命并发症—误入气管年老体弱反应性差药物镇静、肌松剂정未使用金标准吸入原因机械并发症-吸入1.床头未抬高2.喂养管位置不当3.高危病人的反流（体弱，昏迷，神经肌肉疾患）4.喂养管太粗（常致胃、食管括约肌反射）5.胃排空延迟或胃储留1.输注中床头始终需抬高30-45度2.输入前及输入中应鉴别及调整营养管位置3.该用胃造口或空肠造口置管4.该用较细软饲胃管5.如100ml,停止输入2-8h,然后在减慢速度或稀释下恢复1.床头未抬高2.喂养管位置不当3.高危病人的反流（体弱，昏迷，神经肌肉疾患）4.喂养管太粗（常致胃、食管括约肌反射）5.胃排空延迟或胃储留吸入的处理床头需要抬高30-45度胃内容横膈食道返流减少返流感染性并发症-吸入性肺炎1.误置喂养管,或喂养管退入食道2.胃食道反流,常与胃排空延缓同时发生；呕吐反射减弱吸入性肺炎原因吸入性肺炎的处理原则1.误置喂养管,或喂养管退入食道2.胃食道反流,常与胃排空延缓同时发生；呕吐反射减弱1.重新置管,并确定喂养管的位置2.定时检查胃滁留量，必要时改用空肠管严密观察小结•实施程序化管理，进一步规范了护理人员的行为，提升了护士执行能力，避免了随意性的经验式管理；所有工作人员都遵照护理程序工作，做到有的放矢，注重细节，体现个性化护理，使患者安全进食，获得足够水分及营养，享受进食过程，提高生活质量；此外，责任护士全程监管，随时反馈、修改和不断完善护理程序，使护理质量得到了持续改进。谢谢