脊髓损伤的康复评定

脊髓损伤康复评定RehabilitationAssessmentofSpineCordInjury提纲•一、相关概念•二、SCI程度评定•三、SCI平面评定•四、SCI其他评定一、相关概念皮节(dermatome)指每个脊髓节段神经的感觉神经轴突所支配的相应皮肤区域。肌节(myotome)指受每个脊髓节段神经的运动神经轴突所支配的相应的一组肌群。感觉平面是指身体两侧具有正常感觉功能的最低脊髓节段运动平面概念与此相似，指身体两侧具有正常运动功能的最低脊髓节段。肌力3级且该节段以上节段肌力≧4级的神经节段。神经平面神经平面是指在身体两侧有正常的感觉和运动功能的最低脊髓节段。实际上,身体两侧感觉、运动检查正常的神经节段常常不一致。因此,在确定神经平面时,适合用右侧感觉和左侧感觉及右侧运动和左侧运动平面来区分。对于两侧正常节段不同的病例,我们极力推荐使用上面的方法进行记录,而不采用单一的“平面”,以免造成误解。椎骨平面指Ｘ线检查发现损伤最严重的脊椎节段。感觉评分和运动评分：数字得分反映脊髓损伤所致的神经损害程度。截瘫(paraplegia)涉及到两下肢或躯干的部分或全部的损伤称为截瘫.（T1以下）四肢瘫(tetraplegia)四肢躯干部分或全部均受累者称为四肢瘫.（T1以上）二、脊髓损伤程度评定•完全性脊髓休克结束后骶段感觉、运动功能仍完全消失•不完全性骶段保留部分感觉或/和运动功能.（肛门粘膜皮肤连接处或深部肛门有感觉，或肛门外括约肌有自主收缩）ASIA残损指数•A：完全损伤：骶段S4、5无任何运动、感觉功能保留。•B：不完全损伤：脊髓功能损伤平面以下至骶段S4、5无运动功能而有感觉的残留。•C：不完全损伤：脊髓损伤平面以下，有运动功能保留，但一半以下关键肌在的肌力在3级以下。•D：不完全损伤：脊髓损伤平面以下，有运动功能保留，且一半以上关键肌肌力均大于或等于3级。•E：正常：运动、感觉功能正常。脊髓损伤综合征•①脊髓中央综合征：脊髓中央部分损害，其主要临床表现为上肢运动障碍比下肢运动障碍严重，运动障碍比感觉障碍重，鞍区感觉有残留等。•②前束综合征：脊髓前柱和侧柱损害为主，临床表现为损伤平面以下不同程度的运动和温痛觉障碍，而本体感觉存在。•③Brown-Sequard综合征：脊髓半侧损害，临床主要表现为受损平面以下同侧的运动及本体感觉障碍，对侧的温痛觉障碍。•④圆锥损伤综合征：脊髓圆锥和椎管内腰段脊神经损害，临床表现除运动、感觉障碍外，通常为无反射性膀胱和肠道运动障碍，下肢反射消失。骶段神经反射如球海棉体反射和排尿反射、肛门反射有时仍可保留。•⑤马尾综合征：椎管内腰骶神经损害，临床表现除相应的运动或感觉障碍外，无反射性膀胱及肠道运动障碍，下肢功能包括反射活动的丧失。三、SCI平面评定•神经平面：身体双侧正常感觉+运动功能的最低脊髓节段。（总损伤平面）•28对感觉关键点+10对关键肌•神经平面的综合判断以运动平面为主要依据。•T2—L1损伤无法评定运动平面，所以主要依赖感觉平面来确定。•C4损伤可以采用膈肌作为运动平面的主要参考依据。•（一）感觉平面评定•28对关键点–针刺觉和轻触觉–评分•0=缺失•1=障碍（感觉部分障碍或改变，包括过敏）•2=正常•NT=无法检查–两侧感觉总记分112分•针刺觉检查常用一次性安全针。轻触觉检查用棉花。在针刺觉检查时，不能区别钝性和锐性刺激的感觉应评为0级。两侧感觉关键点的检查部位如下。•除对这些两侧关键点的检查外，还要求检查者作肛门指检测试肛门外括约肌。感觉分级为存在或缺失（即在病人的图上记录有或无）。该检查用于判定损伤是完全性还是不完全性。感觉关键点—颈节段•C2枕骨粗隆•C3锁骨上窝•C4肩锁关节的顶部•C5肘前窝的外侧面•C6拇指•C7中指•C8小指感觉关键点—胸节段•T1肘前窝的尺侧面•T2腋窝顶端•T3第3肋间•T4第4肋间（乳线）•T5第5肋间（T4~T6）•T6第6肋间（剑突水平）•T7第7肋间（T6~T8）•T8第8肋间（T7~T9）•T9第9肋间（T8~T10）•T10第10肋间（脐水平）•T11第11肋间（T10~T12）•T12腹股沟韧带中部感觉关键点—腰骶节段•L1T12与L2之间上1/3处•L2大腿前中部•L3股骨内上髁，膝关节内侧面•L4内踝•L5足背第3跖趾关节•S1足跟外侧•S2腘窝中点•S3坐骨结节•S4~5肛门周围（作为一个平面）感觉评分运动损伤平面的确定•（二）运动平面评定•理论基础–每个节段的神经往往支配1块以上肌肉，且大多数肌肉由1个以上节段神经支配。•运动平面确定–保持正常神经功能的最低节段–肌力≧3级的那块关键肌作为确定的运动平面，但要求该平面以上那个节段支配的关键肌肌力必须是正常的（4~5级）•肌肌力分为6级•0完全瘫痪•1可触及或可见肌收缩•2在无地心引力下进行全关节范围的主动活动•3对抗地心引力进行全关节范围的主动活动•4在中度抗阻下进行全关节范围的主动活动•5正常肌力(可完全抗阻进行全关节范围的正常活动)•ＮＴ无法检查•C5屈肘肌（肱二、旋前圆肌）•C6伸腕肌（桡侧伸腕长肌和短肌）•C7伸肘肌（肱三头肌）•C8中指屈指肌（指深屈肌）•T1小指外展肌（小指外展肌）•10对关键肌•L2屈髋肌(髂腰肌)•L3伸膝肌(股四头肌)•L4踝背伸肌(胫前肌)•L5长伸趾肌(趾长伸肌)•S1踝跖屈肌(腓肠肌、比目鱼肌)运动功能评分•其他评定ROMAshworthBarthelFIM心理功能测定生活质量评定病历书写要点:•曹某，女，19岁，因“腰椎骨折术后二月余”于2011年01月04日以胸脊髓损伤入院。患者于2010年11月突发车祸至全身多处软组织挫伤、双下肢无力不能活动被120送外院，查X线示：L1骨折，T12椎体向前完全移位。遂行腰椎切开复位+内固定术，手术顺利，术后予消炎，活血，止痛等对症治疗，后伤口拆线出院。患者入院时卧床，二便失禁，双下肢无力，生活不能自理。入院查体：神清，精神可，心肺无特殊，腹软无压痛，背部正中可见长约20cm的手术疤痕，伤口愈合良好，左侧肢体T10平面以下轻触觉，针刺觉均减退，右侧肢体L4平面以下轻触觉减退，S1平面以下针刺觉减退，鞍区感觉存，双下肢各关节PROM可，肌张力降低，左下肢关键肌肌力均为1级，右下肢屈髋肌肌力2级，伸膝肌肌力3级，踝背伸肌肌力2级，跖屈肌肌力3级，双膝、腱反射减弱，球肛门反射+，巴氏征-，坐位平衡1级，站位平衡0级，ADL：15分（进食10修饰5）。•诊断为1、腰椎骨折术后2、T10脊髓损伤AsiaC级3、神经源性膀胱4、神经源性直肠。入院后除活血、营养神经、预防并发症等对症治疗外，另积极予物理康复治疗，包括运动疗法增强上、下肢肌力，作业治疗提高生活自理能力及理疗促进双下肢感觉、肌力恢复等，还进行定期的直肠牵拉刺激以促进定期排便及在膀胱容量测压后进行了清洁间歇导尿以保护膀胱及肾脏，在经过二个多月的治疗，患者病情明显好转，生活基本自理，大小便已能自主控制，并能扶助行器平地缓慢自主步行，查体：神清，精神可，心肺无特殊，左侧肢体T11平面以下轻触觉、针刺觉均减退，左下肢关键肌肌力为1级，右侧肢体轻触觉、针刺觉S1平面以下减退，双下肢各关节PROM可，肌张力正常，右下肢屈髋肌肌力3级，伸膝肌肌力4级，踝背伸肌肌力4级，跖屈肌肌力4级，双膝、腱反射减弱，球肛门反射+，巴氏征-，坐位平衡3级，站位平衡2级，ADL：80分（洗澡-5步行-5转移-5上下楼-5）。谢谢大家！