临床常见心律失常心电图波形

临床常见心律失常心电图波形安金杰概念：正常心脏的冲动起源于窦房结，按一定的频率和节奏发出冲动，并按一定的传导速度和顺序除极。当冲动的起源和频率、传递顺序及速度中任何一个环节发生异常，均可称为心律失常。心律失常的概念6.心室肌（一）激动起源异常1.窦性心律失常：①窦性心动过速②窦性心动过缓③窦性心律不齐。2.异位心律：①被动性：房性、交界性、室性逸搏、自搏心律心律失常的分类：②自动性：阵发性及非阵发性心动过速期前收缩心房扑动与颤动、心室扑动与颤动。心律失常的分类：（二）激动传导异常1.病理性传导异常：窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、束支传导阻滞。2.生理性传导异常：干扰与脱节3.传导途径异常：预激综合征。（房室间附加途径的传导）4.折返心律：阵发性心动过速。有时，自律性异常与传导异常并存引起心律失常，如并行心律。心律失常的分类：典型心电图的基本波形主要包括：P波、QRS波群、T波(U波)1.P波：代表两心房去极化过程的电位变化，波形小而圆钝，0.08-0.11S;2.QRS波群：代表两心室去极化过程的电位变化，0.06-0.10S;3.T波:代表两心室复极过程的电位变化,0.05-0.25S,方向与QRS主波方向相同。4.U波：有时在T波后一个低而宽的小波，方向与T波同。正常心电图的波形及生理意义：1.PR/PQ间期：P波起点到QRS波起点之间，0.12-0.20S，代表房室传导时间，房室传导阻滞时，此期延长。2.PR段：P波终点到Q波起点，由兴奋传导通过房室交界区形成，非常微弱，回到基线水平。3.QT间期：QRS波起点到T波终点，代表心室开始兴奋到复极化完毕的时间，与心率成反变关系。4.ST段：QRS波终点到T波起点，代表两个心室均处于去极化状态，一段等电位线。各波之间时程关系的意义：心率与心电图大格换算表（次/分）大格12345678次/分30015010075605042.837.5大格1/51/41/31/2次/分15001200900600一、窦性心律失常（一）窦性心动过速(sinustachycardia)1.窦性P波。2.P波频率：成人100次/分。P波频率=60/PP间期（S）（一般为101～160次／分，偶见180次／分）3.常伴ST-T改变。窦性心动过速（二）窦性心动过缓(sinusbradycardia)1.窦性P波。2.P波频率：成人＜60次/分。3.常伴窦性心律不齐。窦性心动过缓伴不齐（三）窦性停搏或窦性静止(sinuspauseorsinusarrest)1.在窦性心律中出现长P-P间距。2.长P-P间距与正常P-P间距不成整倍数关系。窦性停搏二、期前收缩（一）房性期前收缩1.提前出现P'-QRS-T波群。2.P'形态不同于窦性P波，P'-R间期≥0.12s。3.QRS波群形态正常，(或伴室内差异性传导。)4.多数代偿间歇不完全。(即房早前后的两个P波时距小于窦性P-P间距的两倍）。房性期前收缩（二）房室交界性期前收缩1.提前出现的QRS-T波群，形态正常。2.逆性P波：PⅡavF倒置，PavR直立。①逆性P波在早搏QRS波群前，P-R间期＜0.12s。②逆性P波在早搏QRS波群后，R-P间期＜0.20s。③与QRS相重叠，无逆性P波。3.多出现完全代偿间歇。房室交界性期前收缩（三）室性期前收缩1.提前出现的QRS-T波群。其前无P波或有无关窦性P波。2.QRS-T波群宽大畸形，时限≥0.12s。3.T波方向与QRS波群主波方向相反。4.多出现完全性代偿间歇。室性期前收缩三、快速性心律失常•指心室率100次/分的心律失常•临床上常见的有：阵发性房性心动过速、阵发性室上性心动过速、快室率房扑、房颤、阵发性室性心动过速、室性扑动、室性颤动等。（一）阵发性室上性心动过速1.突然发生突然终止。2.节律快而绝对整齐，一般为160～250次/分。3.QRS波群形态正常或伴室内差异性传导。4.有房性P'波者为阵发性房性心动过速；有逆性P'波者为阵发性房室交界性心动过速；P波形态不清楚者为阵发性室上性心动过速。短阵多源房性心动过速阵发性室上性心动过速（二）阵发性室性心动过速1.突然发生突然终止。2.心室率快而略不整齐，一般为150～200次/分。以＜200次/分为多。3.QRS波群形态宽大畸形，时限0.12s，T波方向与QRS主波方向相反。4.常见房室分离，心室夺获，室性融合波。阵发性室性心动过速（三）心房扑动(atrialflutter，AF)1.P波消失，代以形态和间距相同，连续出现的锯齿状扑动波(F波)，等电位线消失。2.F波的频率：250～350次/分。3.QRS波群形态和时限正常。4.有不同比例的房室传导，常见为2:1~4:1。心房扑动（四）心房颤动(atrialfibrillation，Af)1.P波消失，代以大小、形态、间距各异的心房颤动波(f波)，频率为350～600次/分。等电位线消失。2.QRS波群形态正常，或伴室内差异性传导。3.心室律绝对不齐。(特征之一)心房颤动心房颤动（五）心室扑动1.P-QRS-T波群消失，代以形态和间距相同，连续出现的规整大波动，不能辩认出QRS波群，为正弦曲线。2.频率为180～250次/分。心室扑动心室扑动（六）心室颤动1.P-QRS-T波群消失。2.代以大小、形态、间距不同的心室颤波动。2.频率为250～500次/分。心室颤动心室颤动四、心脏传导阻滞（一）窦房阻滞S-AB(sino-atrialblock)（1）Ⅰ°窦房阻滞：由于心电图不能直接描记窦房结电位，因此不能诊断。（2）Ⅱ°窦房传导阻滞：出现心房和心室漏搏能够诊断。Ⅱ°Ⅱ型窦房传导阻滞：①.规则的窦性心律中，出现长P-P间期。②.长P-P间期是短P-P间期的倍数。Ⅱ°Ⅱ型窦房传导阻滞（二）房室传导阻滞（1）Ⅰ°房室传导阻滞(Ⅰ°A-VB）1.P-R间期延长。①成人≥0.21s，老年人≥0.22s。②按心率换算P-R间期正常最高值。③同一病人P-R间期动态变化0.04s。2.每个P波都能下传心室，引起QRS-T波群。Ⅰ°房室传导阻滞（2）Ⅱ°房室传导阻滞Ⅱ°Ⅰ型房室传导阻滞1.P波规律出现。2.P-R间期逐渐延长，直至出现一次QRS波群脱落（心室漏搏）。3.脱落前的R-R间期逐渐缩短。4.QRS波群时间、形态一般正常。Ⅱ°Ⅰ型房室传导阻滞Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞1.规律的窦性心律中，窦性P波未下传(心室漏搏)。2.心室漏搏使房室之间呈比例传导。2:1、3:2、4:3等。(P波个数与QRS波群个数之比)3.心室漏搏前P-R间期固定不变。(可正常可延长)Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞Ⅲ°房室传导阻滞：(Ⅲ°A-VB)1.P波与QRS波群无关，无固定的P-R间期。2.房率室率。3.心房激动可为窦性或房性心律，心室激动可为房室交界性或室性心律。Ⅲ°房室传导阻滞Ⅲ°房室传导阻滞六、心肌缺血心肌缺血影响心室肌复极，出现ST-T的异常•ST-T改变还可见于–其他器质性心脏病–心肌梗塞–电解质紊乱及药物的影响–正常人•所以：–在心肌缺血心电图判断时一定要结合临床，强调动态改变1ST段下移：一般为下斜型或水平型,下移≥0.1mV2ST段抬高：多为一过性3T波异常：–在QRS主波向上导联T波低平、双相、倒置–偶为T波对称高耸–对称性T波倒置或高耸价值较大ST段下移T波异常七、心肌梗死(myocardialinfarction)定义：心肌梗死(myocardialinfarction)心脏因冠状动脉堵塞，使其相应供血部分的心肌发生缺血、损伤以至坏死的改变。故又称为心肌梗塞。(MI)通常根据心电图表现分为：1Q波心肌梗塞2无Q波心肌梗塞3ST段抬高的心肌梗塞4ST段不抬高的心肌梗塞心肌梗塞的基本心电图表现1坏死性改变的病理性Q波病理性Q波：Q波时间≥0.04s；大小≥同导联R波的¼2损伤性改变ST段弓背向上抬高3缺血性改变T波倒置或高直，“冠状T”心肌梗塞不同时期的演变(一).早期(超急性期)：发病后数分至数小时。1.巨大T波(直立、高耸)。2.ST段呈损伤型抬高。3.有对应导联改变。(二).急性期：梗塞后数小时至数周。1.病理性Q波。2.ST段呈弓背型抬高(伴T波直立)。3.T波呈对称性倒置，并逐渐加深。4.有对应导联改变。(三).近期(恢复期、亚急性期)：梗塞后数周至3个月。1.病理性Q波。2.ST-T改变逐渐恢复正常。3.慢性冠状动脉供血不足的表现。(ST段下降，T波倒置、低平)(四).陈旧性期：梗塞后3个月至数年。1.病理性Q波。或QS波伴挫折。2.ST段可正常。3.T波可恢复正常或倒置T波恒定不变。4.R波电压可比梗塞前降低。心肌梗塞的定位诊断1.前间壁：V1-2;可累及V3。2.前壁：V3-4;可累及V5。3.前侧壁：V5-6；可累及V4。4.高侧壁：Ⅰ、avL。5.下壁：Ⅱ、Ⅲ、avF。6.后壁：V7-9。(V1-2出现R波增高，ST段压低，T波增高）7.广泛前壁：Ⅰ、avL、V1-6。急性下壁心肌梗塞急性前间壁心肌梗塞前壁心肌梗死急性期广泛前壁心肌梗死前壁前间壁心肌梗死急性期可能的广泛前壁非Q波心肌梗塞陈旧下壁心肌梗塞