中国荨麻疹诊疗指南(2014版)

中国荨麻疹诊疗指南(2014版)中华医学会皮肤性病学分会免疫组本指南在2007版基础上，结合近年来国内外研究进展，主要由中华医学会皮肤性病学分会免疫学组成员反复讨论和修改而成，供国内同行参考。参加本指南修定的人员有(排名不分先后)：张建中、赵辩、毕志刚、陆前进、郝飞、顾恒、郭在培、刘彦群、肖汀、徐金华、姚志荣、马琳、邱湘宁、邓丹琪、杜娟、李惠、李巍、刘玲玲、陆庆东、潘萌、涂彩霞、谢志强、李邻峰、金江、吕新翔、夏济平、张小鸣、张理涛、王培光、林有坤、赵明、姚旭、杨慧敏、卢彬、冯爱平、杨玲、朱莲花、农祥、张峻岭、宋志强、朱武。一、定义荨麻疹是由于皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加出现的一种局限性水肿反应，临床上特征性表现为大小不等的风团伴瘙痒，可伴有血管性水肿。慢性荨麻疹是指风团每周至少发作2次，持续≥6周者。少数慢性荨麻疹患者也可表现为间歇性发作。二、病因多数急件荨麻疹可找到病因，但慢性荨麻疹的病因多难以明确通常将病因分为外源性和内源性。外源性因素多为暂时性，包括物理刺激（摩擦、压力、冷、热、日光照射等）、食物（动物蛋白如鱼、虾、蟹、贝壳类、蛋类等，植物或水果类如柠檬、芒果、李子、杏子、草莓、胡桃、可可、大蒜、西红柿等，腐败食物和食品添加剂)、药物：（免疫介导的如青霉索、磺胺类药、血清制剂、各种疫苗等，或非免疫介导的肥大细胞释放剂如吗啡、可待因、阿司匹林等）、植入物（人工关节、吻合器、心脏瓣膜、骨科的钢板、钢钉及妇科的节育器等）以及运动等。内源性因素多为持续性，包括肥大细胞对IgE高敏感性、慢性隐匿性感染（细菌、真菌、病毒、寄生虫等感染，如幽门螺杆菌感染在少数患者可能是重要的因素）、劳累或精神紧张、针对IgE或高亲和力IgE受体的自身免疫以及慢性疾病如风湿热、系统性红斑狼疮、甲状腺疾病、淋巴瘤、白血病、炎症性肠病等。特别指出，慢性荨麻疹很少由变应原介导所致。三、发病机制荨麻疹的发病机制至今尚不十分清楚，可能涉及感染、变态反应、假变态反应和自身反应性等。肥大细胞在发病中起中心作用，其活化并脱颗粒，导致组胺、白三烯、前列腺素等释放，是影响荨麻疹发生、发展、预后和治疗反应的关键。诱导肥大细胞活化并脱颗粒的机制包括免疫性、非免疫性和特发性。免疫性机包括针对IgE或高亲和力IgE受体的自身免疫、IgE依赖的以及抗原抗体复合物和补体系统介导等途径；非免疫性机制包括肥大细胞释放剂直接诱导，食物中小分子化合物诱导的假变态反应反应，或非甾体抗炎药改变花生烯酸代谢等；还有少数荨麻疹患者目前尚无法阐明其发病机制，甚至可能不依赖肥大细胞活化。四、临床表现及分类荨麻疹临床表现为风团，其发作形式多样，多伴有瘙痒，少数患者可合并血管性水肿。按照发病模式，结合临床表现，可将荨麻疹进行临床分类，见表1.表1荨麻疹的分类及其定义类别类型定义自发性急性自发性荨麻疹自发性风团和（或）血管性水肿＜6周慢性自发性荨麻疹自发性风团和（或）血管性水肿≥6周诱导性1.物理性人工荨麻疹机械性切力1-5分钟内形成条索状风团（皮肤划痕症）冷接触性荨麻疹遇到冷的物体、风、液体、空气等在接触部位形成风团延迟压力性荨麻疹垂直受压后30分钟至24h局部形成红斑深在性水肿，可持续数天热接触性荨麻疹局部皮肤受热后形成风团日光性荨麻疹暴露于紫外线或可见光后诱发风团振动性荨麻疹皮肤被振动刺激后数分钟出现局部红斑和水肿（或血管性水肿）2.非物理性胆碱能性荨麻疹皮肤受产热刺激如运动、进食刺激食物、情绪激动时诱发的φ2-3mm风团，周边有红晕水源性荨麻疹接触水后诱发风团接触性荨麻疹皮肤接触一定物质后诱发瘙痒、红斑或风团运动诱导性荨麻疹运动后数分钟进食或4h内暴食，发生血管性水肿、风团，常伴有其他过敏症状，与某些特异性食物有关──────────────────────────────────────────────五、诊断与鉴别诊断1.病史及体检：应详尽采集病史和全面体检，包括可能的诱发因素及缓解因素、病程、发作频率、皮损持续时间、昼夜发作频率、风团大小、数目、风团形状及分布，是否合并血管性水肿、伴随瘙痒或疼痛程度，消退后是否有色素沉着，既往个人或家族中的过敏史、感染病史、内脏疾病史、外伤史、手术史、心理及精神状况，月经史，生活习惯，工作及生活环境以及既往治疗反应。2.实验室检查：通常荨麻疹不需要做更多的检查。急性患者可以检查血常规，了解发病是否与感染或过敏相关。慢性患者如果病情严重、病程较长或对常规剂量的抗组胺药治疗反应差时，可行相关的检查，如血常规、便虫卵、肝肾功能、免疫球蛋白、红细胞沉降率、C反应蛋白、补体和各种自身抗体等。必要时可以开展变应原筛查、食物日记、自体血清皮肤试验（ASST）和幽门螺杆菌感染测定，以排除和确定相关因素在发病中的作用。IgE介导的食物变应原在荨麻疹发病中的作用是有限的，对变应原检测结果应正确分析。有条件的单位可酌情开展双盲、安慰剂对照的食物激发试验。3.分类诊断：结合病史和体检，将荨麻疹分为自发性和诱导性。前者根据病程是否≥6周分为急性和慢性，后者根据发病是否与物理因素有关，分为物理性和非物理性荨麻疹，并按表1定义进一步分类。可以有两种或两种以上类型的荨麻疹在同一患者中存在，例如慢性自发性荨麻疹合并人工荨麻疹。4.鉴别诊断：主要与荨麻疹性血管炎鉴别，后者通常风团持续24小时以上，皮损恢复后遗留色素沉着，病理提示有血管炎改变。另外还需要与表现为风团或血管性水肿的其他疾病如荨麻疹型药疹、血清病样反应、丘疹性荨麻疹、金黄色葡萄球菌感染、成人Still病、遗传性血管性水肿等鉴别。六、治疗1.患者教育：应教育荨麻疹患者，尤其是慢性荨麻疹患者，本病病因不明，病情反复发作，病程迁延出极少数并发呼吸道或其他系统症状，绝大多数呈良性经过。2.病因治疗：消除诱因或可疑病因有利于荨麻疹自然消退。治疗上主要从以下几个方面考虑：①详细询问病史是发现可能病因或诱因的最主要方法；②对诱导性荨麻疹，包括物理性和非物理性荨麻疹患者，避免相应刺激或诱发因素可改善临床症状，甚至自愈；③当怀疑药物诱导的荨麻疹，特别是非甾体抗炎药和血管紧张素转换酶抑制剂时，可考虑避免（包括化学结构相似的药物）或用其他药物替代；④临床上怀疑与各种感染和（或）慢性炎症相关的慢性荨麻疹，在其治疗抵抗或无效时可酌情考虑抗感染或控制炎症等治疗，部分患者可能会受益。如抗幽门螺杆菌的治疗对与幽门螺杆菌相关性胃炎有关联的荨麻疹有一定的疗效；⑤对疑为与食物相关的荨麻疹患者，鼓励患者记录食物日记，寻找可能的食物并加以避免，特别是一些天然食物成分或某些食品添加剂可引起非变态反应性荨麻疹；⑥对ASST阳性或证实体内存在对FcεRIa链或IgE自身抗体的患者，常规治疗无效且病情严重时可酌情考虑加用免疫抑制剂、自体血清注射治疗或血浆置换等。3.控制症状：药物选择应遵循安全、有效和规则使用的原则，以提高患者的生活质量为目的。推荐根据患者的病情和对治疗的反应制定并调整治疗方案。见图1第二代非镇静类或低镇静类抗组胺药常规剂量使用1-2周不能不能有效控制症状更改抗组胺药的种类、剂量或联用否是否是诱导性荨麻疹是症状仍无改善症状仍无改善更换抗增加2-4倍抗组胺药诱导性荨麻疹的组胺药剂量联合应用特殊治疗症状仍无改善三线治疗（环孢素、糖皮质激素、静脉注射免疫球蛋白和生物制剂）图1-慢性荨麻疹治疗流程⑴一线治疗：首先第二代非镇静类或低镇静类抗组胺药，治疗有效后逐渐减少剂量，以达到有效控制风团发作为标准。为提高患者的生活质量，慢性荨麻疹疗程一般不少于1个月，必要时可延长至3-6个月或更长时间。第一代抗组胺药治疗荨麻疹疗效确切，但因中枢镇静、抗胆碱作用等不良反应限制其临床应用。在注意禁忌症、不良反应及药物间相互作用等前提下，可酌情选择。常用的第一代抗组胺药包括氯苯那敏、苯海拉明、多塞平、异丙嗪、酮替芬等，第二代抗组胺药包括西替利嗪、左西替利嗪、氯雷他定、地氯雷他定、非索非那定、阿伐斯汀、依匹斯汀、咪唑斯汀、奥洛他定等。⑵二线治疗：常规剂量使用1-2周后不能有效控制症状，考虑到不同个体或荨麻疹类型对治疗反应的差异，可选择：更换品种或获得患者知情同意情况下增加2-4倍剂量；联合第一代抗组胺药，可以睡前服用，以降低不良反应；联合第二代抗组胺药，提倡同类结构的药物联合使用，如氯雷他定与地氯雷他定联合，以提高抗炎作用；联合抗白三烯药物，特别是对非甾体抗炎药诱导的荨麻疹。⑶三线治疗：对上述治疗无效的患者，可以考虑选择以下治疗：环孢素，每日3-5mg/kg,分2-3次口服。因其不良反应发生率高，只用于严重的、对任何剂量抗组胺药均无效的患者。糖皮质激素，适用于急性、重症或伴有喉头水肿的荨麻疹，波尼松30-4-mg（或相当剂量），口服4-5天后停药，不主张在慢性荨麻疹中常规使用。免疫球蛋白，如果静脉注射免疫球蛋白，每日2g,连用5天，适合严重的自身免疫性荨麻疹。生物制剂，国外研究显示，奥马珠单抗（抗IgE单抗）对难治性慢性荨麻疹有肯定疗效。光疗，对慢性自发性荨麻疹和人工荨麻疹患者在抗组胺药治疗的同时可试用UVA和UVB治疗1-3个月。⑷急性荨麻疹的治疗：在积极明确并去除病因以及口服抗组胺药不能有效控制症状时，可选用糖皮质激素，泼尼松30-40mg,口服4-5天后停药，或相当剂量的地塞米松或肌肉注射，特别适用于重症或伴有喉头水肿的荨麻疹；1:1000肾上腺素溶液0.2-0.4ml皮下或肌肉注射，可用于急性荨麻疹伴休克或严重的荨麻疹伴血管性水肿。⑸诱导性荨麻疹的治疗：诱导性荨麻疹对常规的抗组胺药治疗相对较差，治疗无效的情况下，要选择一些特殊的治疗方法，见表-2。表-2部分诱导性荨麻疹的治疗选择类型特殊治疗方法──────────────────────────────────────────────人工荨麻疹①减少搔抓；②联合酮替芬；③窄谱UVA或UVB照射冷接触性荨麻疹①联合赛庚定（2mg，每日3次）；②联合多塞平（25mg，每日2次）；③冷水适应性脱敏胆碱能性荨麻疹①联合达那唑，0.6g/d，以后逐渐减为0.2-0.3g/d，②联合美喹他嗪（波丽玛朗，5mg，每日2次）；③联合酮替芬（1mg，每日1-2次）；④逐渐增加水温和运动量延迟压力性荨麻疹通常抗组胺药无效，可选择：①糖皮质激素，如泼尼松30-40mg；②难治患者可选择氨苯砜，每日50mg；③柳氮磺胺吡啶，2-3g/d，口服日光性荨麻疹①羟氯喹，每次0.2g，每日2次；②UVA或UVB脱敏治疗⑹妊娠及哺乳期及儿童的治疗：原则上，妊娠期间尽量避免使用抗组胺药物。但如果症状反复发作，严重影响患者的工作和生活，必须采用抗组胺药物治疗时，应告诉患者目前无绝对安全可靠的药物，在权衡利弊情况下选择相对安全可靠的药物如氯雷他定等。大多数抗组胺药可以分泌到乳汁中。比较而言，西替利嗪、氯雷他定在乳汁中分泌水平较低，哺乳期妇女可酌情推荐使用上述药物，并尽可能使用较低的剂量。氯苯那敏可经乳汁分泌，降低婴儿食欲和引起嗜睡等，应避免使用。非镇静类抗组胺药同样是治疗儿童荨麻疹的一线选择。不同的药物其最低年龄和使用剂量有显著差异应遵循药物使用说明书规范使用。同样，在治疗无效的患儿中可联合第一代（晚上使用）和第二代（白天使用）抗组胺药物治疗，但要关注镇静类抗组胺药给患儿学习等带来的影响。⑺中医中药：中医疗法在治疗荨麻疹中有一定的疗效，需辨证施治。执笔者郝飞、陆前进、宋志强───────中华皮肤科杂志2014年7月第47卷第7期───────