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医师协会冠脉第三个月答案1、采用三联三通板进行造影剂注射时应当注意什么问题？学员回答：连接紧密；造影前要回抽以排气；注意阀门方向；除了注射造影剂之外其余时间都要保持打开压力通路；推注时候保持注射器尾端在上；推注造影剂注意控制力度、速度。2、在完成冠脉造影的过程中，医生需要监测的项目都有什么？如何进行监测？学员回答：观察患者的一般情况，包括神志，精神状态，呼吸频率等；通过心电监护检测患者的心电变化、血压、心率、氧饱和度；通过有创血压检测患者导管压力。3、请问常用的对比剂包括哪几种？各有何特点？学员回答：常用的对比剂有1.离子型单体对比剂，离子型对比剂苯环上1位侧链为羧基盐，在水溶液中可解离成阴离子剂阳离子，单体对比剂指对一个对比剂分子中仅有一个三碘苯环结构，常见有泛影葡胺，异泛影葡胺；2.离子型二聚体对比剂，二聚体对比剂指一个对比剂分子含有两个三碘苯环，如低渗显影葡胺；3.非离子型单体对比剂：非离子型对比剂苯环上1位侧链为酰胺衍生物，在水中不溶解。如甲泛葡胺，碘普罗胺，碘帕醇，碘海醇，碘佛醇；4.非离子型二聚体对比剂，如碘曲仑，碘克沙醇。4、何为对比剂肾病？其易患因素包括哪些？如何预防其发生？学员回答：血管内注入碘对比剂24-72小时内，在排除其他病因前提下出现肾功能损伤，即血清肌酐相对基础值升高大于等于25%或绝对升高大于44.2umol/L，可诊断为对比剂肾病。易患因素：肾功能损害；高龄；糖尿病；心力衰竭；围手术期血流动力学不稳定；肾毒性药物；贫血；肝病等。预防：1、患者危险性评估；2、对比剂的用量；3、应用等渗或低渗性对比剂；4、水化治疗5、心房利钠肽；6、血液透析；7、有益和中性作用药物，如腺苷受体拮抗剂，他汀类药物，维生素C，前列腺素E1，N-乙酰半胱氨酸，多巴胺，钙通道阻滞剂；8、减少有害药物使用如呋塞米，甘露醇，二甲双胍等。5、操作“猪尾”导管进行左室造影时应该注意什么？如何评价室壁运动的情况？学员回答：1.排空导管气体；在导丝指引下轻轻送入左心室；导管顶端置于左室中部造影；操作中注意左心室压力曲线；造影体位为右前斜30度；猪尾巴导管方向指向心室，推送导丝使导管跨主动脉瓣进入左室。尽量避免并发症。1、室壁运动低下：左室壁某一壁段运动减弱但没有完全消失，又称为收缩无力或收缩活动低下。2、室壁运动消失：左室壁某一壁段运动完全消失。3、反常室壁运动：左室壁某一壁段在收缩期反常膨展、突起。6、冠脉侧支循环的解剖分布有那些主要特点？请叙述单一冠脉闭塞其侧支循环的来源途径。学员回答：侧支途径最常位于室间隔，室间隔又许多前间隔和后间隔分支交通（前间隔分支源于左前降支，心脏后间隔分支80%源于右冠脉远端）。其他部位如前降支和后降支末梢呈分叉状分布于心尖部，左右回旋支的交叉点位于房室沟附近左、右心室游离壁心外膜表面和左、右心房。根据冠脉侧支分布的关系，侧支血管可分为冠脉间侧支和冠脉内侧支或同一冠脉侧支，后者指侧支血管连接同一冠脉的两个点。1、支配左前降支一些常见冠脉侧支途径：源于后降支的室间隔分支；源于后降支的心尖附近分支；源于右冠脉的锐缘支；源于右冠脉圆锥支，通过Vieussen环；源于回旋支的钝缘支；源于前降支的角支；源于前降支的室间隔支。2、支配右冠脉常见侧支途径：从前降支通过室间隔分支；从前降支至心尖周围；从回旋支远端至右冠脉或房室结动脉；从钝缘支通过左室后支；从左前降支的右心室支至右冠脉的锐缘支；从沿房间隔Kugel动脉至房室结动脉；从窦房结动脉至回旋支左心房支继而至右冠状动脉；从右冠状动脉的圆锥支或锐缘支至较远端分支；从回旋支左心房支至房室结支。3、支配左回旋支常见侧支途径：从左心房回旋支至回旋支的较远端；从近缘支至远缘支；从前降支的角支至缘支；从右冠脉的远端至回旋支远端；从右冠脉的后降支至钝缘支。7、冠脉造影的急性并发症主要包括哪些？如何进行预防和处理？学员回答：造影剂过敏；恶性心律失常；迷走反射；冠脉开口撕裂；气体栓塞等。死亡。预防措施：选择患者，注意识别高危患者。病人可预防性安装IABP及临时起搏器。疑似左主干病变者应在冠脉开口处或附近注射造影剂。导管已进入左主干病变者，减少造影剂用量，并应尽量减少投照体位，尽可能缩短造影时间。应用大内腔，细管径导管。造影时密切观察导管尖端的压力及ECG变化，如果导管尖端到达冠脉后，压力图形改变提示左主干病变时，则将导管退出冠脉口附近推注少量造影剂。防止导管插入过深造成冠脉嵌顿。术前合并心功能不全，UA，高血压，电解质紊乱，严重心律失常者应予以纠正，待病情稳定后再行冠脉造影。2、急性心肌梗死。血栓栓塞预防：术前及术中保持肝素化。处理：应立即进行血栓栓塞处冠脉造影，显示病变血管段，如证实有血栓存在，应立即进行冠脉内溶栓或急诊PTCA术。在溶栓或PTCA失败，或左主干闭塞可以考虑行紧急CABG术。冠状动脉内膜脱落或撕裂预防：导管在钢丝引导下进入动脉时，一定要在透视情况下进行，以免钢丝推进过快深入冠状动脉内损伤冠脉内膜，造成内膜脱落或撕裂。处理：应立即进行PTCA术。PTCA术失败可使用冠脉内支架术或紧急CABG术。持续性冠脉痉挛预防：术前有静息心绞痛或ST段在胸痛发作时呈上移者，应给以硝酸甘油持续静滴或钙拮抗剂口服；造影导管在进入冠脉开口时，应及时注射少量造影剂，以判定管尖位置，防止导管进入过深或管尖顶在壁上，刺激冠脉引起严重的冠脉痉挛。空气栓塞预防：导管在使用前应冲洗，导管进入动脉后应回抽排尽气体。处理：大量空气栓塞时应立即将造影导管到位，使用注射器强力回抽，直至抽出大量含气泡的血液为止。3、持续心绞痛预防：患者术前应控制病情趋于稳定，尽量避免和消除形成血栓或将血栓带入冠脉的可能性。导管操作应熟练准确。处理：立即冠脉内注射硝酸甘油，对于持续反复痉挛可使用PTCA术进行加压扩张。4、冠状动脉气体栓塞处理：氧气吸入，维持呼吸，心脏骤停患者进行心肺复苏或IABP以维持血流动力学稳定。5、心律失常如室颤的预防：避免冠脉开口反复操作导管或过深插入导管，切忌长时间、大剂量注入造影剂。处理：立即从冠脉内撤出导管，立即胸外按压，电除颤。8、穿刺部位相关的血管并发症主要包括哪些？如何预防和处理？学员回答：1、出血。应严格、规范、准确的进行动脉穿刺，有效止血。2、假性动脉瘤指血液自股动脉穿刺的破口流出并被邻近的组织局限性包裹而形成的血肿，血液可经此破口在股动脉和瘤体之间来回流动。假性动脉瘤与真性动脉瘤的区别在于瘤壁由血栓和周围组织构成，而无正常血管壁的组织结构。其常见症状为局部疼痛，有时较剧烈，瘤体过大时也可产生周围神经血管压迫症状。触诊可发现皮下血肿，有搏动感，听诊可闻及明显的血管收缩期杂音，其确诊有赖于超声多普勒检查。大部分直径37.5px的假性动脉瘤可自行愈合，无需特殊处理。而直径较大者可通过压迫、瘤体内凝血酶注射和外科修复等方法进行根治，前提是停用肝素、低分子肝素等抗凝药物。3、股动静脉瘘指股动脉穿刺造成股动、静脉之间有异常通道形成，大部分股动静脉瘘无明显症状，也不导致严重并发症，许多小的动静脉瘘可自行愈合。少数情况下因动静脉瘘血流量大，可导致静脉扩张、曲张，或患者自身存在严重的股动脉远端血管狭窄，股动静脉瘘导致窃血现象，使下肢缺血加重。触诊皮下无血肿，听诊可闻及血管双期杂音。对未能自行愈合或有严重并发症的股动静脉瘘可考虑手术治疗或在超声引导下压迫封闭瘘管。4、腹膜后出血指血流经股动脉穿刺口、通常沿腰大肌边缘流入腹膜后腔隙。由于腹膜后腔隙具有更大的空间，可储留大量血液腹膜后血肿起病隐匿，当有明显症状出现时，如低血压，常提示已有严重出血，如诊断处理不及时，会导致患者死亡，是与股动脉径路相关的最凶险的并发症。主要症状及体征是贫血、低血压、腹部紧张及下腹部疼痛及出汗等，确诊有赖于CT检查。治疗包括以下原则:⑴立即停用抗凝药物。⑵使用血管活性药物升压，快速补充血容量，输血、输液，输注量和速度以使血压持续稳定为目标。⑶严密监测血压、心率，定时复查血象，判断有无继续出血，并给与针对性治疗，患者应绝对卧床。⑷对不能有效止血的患者应尽早介入封堵或外科治疗。5、前臂血肿和前臂骨筋膜室综合征前臂血肿是由于在桡动脉远离穿刺点的部位有破裂出血所致，常见的原因主要是超滑引导钢丝推送中极易进入桡动脉分支或桡侧返动脉致其破裂穿孔或由于桡动脉痉挛，指引导管推送遇阻力时用力不慎、过大，致其破裂所致。其症状主要表现为前臂疼痛，触诊张力高。由于出血可为周围组织所局限，大部分前臂血肿有自限性。但如果桡动脉破裂穿孔大，出血量大，可导致前臂骨筋膜室综合征，是前臂血肿的极端表现。主要症状有疼痛、活动障碍、感觉障碍、被动牵拉痛、肢体肿胀、血管搏动减弱或消失及骨筋膜室内压力增高等。前臂血肿可使用弹力绷带包扎前臂，但应注意包扎力度。前臂骨筋膜室综合征应强调早诊断、早治疗。一旦确诊就要及时6小时内切开深筋膜，彻底减压。切口要足够大，方能彻底解除骨筋膜室内的压力。手术要保持无菌，防止感染，如有肌肉坏死应一并切除干净。9、何为血管迷走反射？如何进行预防和处理？学员回答：血管迷走反射多发生在冠脉造影术中，术后，拔出血管鞘及压迫止血时发生，表现为面色苍白，大汗淋漓，头晕或神智改变，严重者可以意识丧失。部分患者可感气促，心悸，极度乏力，。而最重要表现为窦性心动过缓和低血压状态。预防：避免暴力操作；充分局部麻醉；使用小一号的造影导管等。术中常规准备阿托品，充分消除患者紧张，焦虑情绪，必要时可给以安定，穿刺血管或拔出血管鞘前应充分麻醉，消除疼痛刺激，建立静脉输液通道，充分扩容以补充血容量，严密监测血压，心率。处理：对于心率慢者，可使用阿托品，对抗迷走神经作用，对血压低者，可给以多巴胺维持血压大于90/60mmHg或恢复术前血压状态，同时积极快速补充血容量。