尘肺病的诊治

尘肺病的诊治山西医科大学第二医院穆进军尘肺病历史•我国大约4000多年前就有采矿业，我国最早医书《黄帝内经素问》中曾记载：金石之物，其燥有毒；北宋孔平仲的《谈宛》提到：贾谷山，采石人，石末伤肺，肺焦多死。•1867年，Zenker首先提出由粉尘引起的矿工肺病是尘肺的观点•1870年，Visconte正式提出把采矿粉尘引起的肺病命名为矽肺•1930年，召开首次国际尘肺会议（南非）尘肺的种类•概念•尘肺病是由于在职业活动中长期吸入生产性粉尘并在肺内潴留而引起的以肺组织弥漫性进行性纤维化为主的全身性疾病。也是最常见的职业性肺部疾病。尘肺以矽肺、煤工尘肺和石棉肺最为多见。•《职业病》名单列举了1３种尘肺：•矽肺、煤工尘肺、石墨肺、炭黑尘肺、石棉肺、滑石尘肺、水泥尘肺、云母尘肺、陶工尘肺、铝尘肺、电焊工尘肺、铸工尘肺、其他。发病机制•尚未完全阐明，主要学说有•粉尘颗粒的机械作业•粉尘颗粒的表面活性•肺泡巨噬细胞的作用•人体的免疫反应尘肺病病理改变影响因素•粉尘浓度•粉尘性质•颗粒大小•粉尘形态•接触时间•机体状况•防尘措施临床表现•以呼吸系统症状为主，伴有全身症状。多无特异性。症状出现的早晚和程度与尘肺病的种类、病变范围、有无并发症有关。•矽肺、煤矽肺、石棉肺呼吸系统症状如气短、咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛发生率和严重程度较其他尘肺明显。•症状的轻重程度与X线表现不一定平行，但与肺功能大致平行。•体征主要来自并发症。常见并发症有支气管和肺部感染、肺结核、自发性气胸、肺气肿、肺心病、类风湿尘肺（Caplan综合征）等X线表现胸片的基本要求1.包括两侧肺尖和肋膈角，胸锁关节对称，肩胛骨在肺野外。2.片号、日期及其他标志置于两肩上方，排列整齐，清晰可见。3.无伪影、漏光、污染、划痕、水渍及体外物投影。肺区:肺尖至膈顶的垂直距离等分为三，等分点的水平线把每侧肺野分为上、中、下三个肺区。X线表现小阴影:指肺野内直径或宽度不超过10mm的阴影。大阴影:指肺野内直径或宽度大于10mm的阴影。小阴影聚集:指局部小阴影明显增多聚集，但尚未形成大阴影。小阴影形态与大小以标准片所示为准，分为圆形和不规则形两类圆形：圆形:p：直径最大不超过1.5mmq：直径大于1.5mm，不超过3mmr：直径大于3mm，不超过10mm不规则形：s：宽度最大不超过1.5mmt：宽度大于1.5mm，不超过3mmu：宽度大于3mm，不超过10mm观察对象•粉尘作业人员检查发现X射线胸片有不能肯定的尘肺样影像学改变，其性质和程度需要在一定期限内进行观察者。•根据GBZ188，观察期为5年。尘肺分期X射线胸片表现分期壹期尘肺有总体密集度1级的小阴影，分布范围至少达到两个肺区。贰期尘肺有总体密集度2级的小阴影，分布范围超过4个肺区；或有总体密集度3级的小阴影，分布范围达到4个肺区。尘肺分期叁期尘肺有下列三种表现之一者：a)有大阴影出现，其长径不小于20mm，短径不小于10mm；b)有总体密集度3级的小阴影，分布范围超过4个肺区并有大阴影；c)有总体密集度3级的小阴影，分布范围超过4个肺区并有小阴影聚集。关于动态观察胸片尘肺X线影像学改变是一个渐变过程，有动态系列胸片可为诊断提供更为可靠的依据，因此规定只有一张胸片不宜做出诊断。但特殊情况下，如确有把握能够排除其他疾病，或有病理检查结果，亦可考虑作出诊断。壹期贰期叁期诊断原则1.可靠的生产性粉尘接触史•2.现场劳动卫生学调查资料3.合格的后前位X线胸片•4.对照尘肺诊断标准片•5.集体诊断鉴别诊断•血行播散型肺结核•肺癌•特发性肺纤维化•结节病•肺含铁血黄素沉着症•肺泡微石症治疗方法•目前尚无特效疗法•基础治疗营养运动•西药•中药•肺灌洗•康复基础治疗•营养饮食•对延缓矽肺进展,延长寿命,提高生存质量有着其积极意义。•微量元素：Sc、Zn、Mn、Cu、Fe•具有保护细胞生物膜、清除自由基、阻断脂质过氧化反应等作用。（螺旋藻）•维生素：胡萝卜素、维生素E、维生素C•扶正祛邪基础治疗•运动疗法•依病情进行太极拳、气功、呼吸体操、呼吸功能锻炼等提高机体免疫力,增加肺活量,增强呼吸肌肌力。西药治疗•克矽平（P204）•聚2-乙烯吡啶氮氧化物•作用机制:克矽平的NO优先与-OH结合,使石英不与巨噬细胞发生氢键反应,从而保护巨噬细胞,提高巨噬细胞对矽尘毒性的抵抗力;间接增强肺对矽尘的廓清能力;阻断和延缓胶原的形成。具有延缓纤维化进展的作用。•给药途径:高分子雾化吸入低分子静脉滴注用法：4%克矽平4ml，肌内注射，每周1~3次，3个月为一疗程；或4%克矽平4~8ml，雾化吸入，每日1次，每周4~6次，6个月为一疗程。疗程间隔为1~3月。西药治疗•磷酸哌喹（抗矽14号）•作用机制:磷酸哌喹能降低肺泡巨噬细胞吞噬矽尘的能力,抑制肺泡巨噬细胞膜脂类过氧化反应,防止生物膜受损害;抑制胶原蛋白合成和胶原聚集成纤维,抑制免疫反应。•具有延缓纤维化进展的作用。•用法：每次0.5g，每周1次，口服。可连续用药4~8个疗程。•主要副作用:胃肠道症状、窦性心动过缓、一过性肝功能异常、皮肤色素沉着及瘙痒。结核病人慎用。西药治疗•磷酸羟基哌喹（抗矽1号）•作用机制:磷酸羟基哌喹可稳定和保护肺泡巨噬细胞溶酶体膜;阻止胶原的交联反应,抑制胶原纤维的形成。具有延缓纤维化进展的作用。用法：每次0.25g，每周1~2次，6~9个月为一疗程。主要副作用与磷酸哌喹相似。西药治疗•柠檬酸铝•作用机制:柠檬酸铝与矽尘表面有较强的亲合力。能降低矽尘的细胞毒性反应,维持肺泡巨噬细胞膜的稳定性;抑制肺泡巨噬细胞膜脂类过氧化反应。•具有延缓纤维化进展的作用•用法：•40mg肌肉注射，每周2次，3~6个月为一疗程。间隔1~2个月，可用药4~8疗程。•主要副作用：是肌肉注射引起硬结、局部疼痛难以耐受。西药治疗•矽宁(盐酸替络龙)•矽宁是梯络龙的衍生物,动物实验表明矽宁具有明显抑制矽肺病变作用。•临床研究:临床不良反应较轻,对矽肺患者有阻止延缓病变进展的作用。西药治疗•咽泰•为复方色甘酸二钠,为过敏反应介质阻滞剂。•作用机制:稳定肥大细胞的细胞膜,阻止肥大细胞脱颗粒,从而抑制组胺、5-羟色胺、慢反应物质等过敏介质的释放,避免或减轻支气管非特异性炎性反应,减轻症状。西药治疗•抗氧化剂•能够降低SiO2对巨噬细胞的损伤;抑制脂质过氧化反应;拮抗石英细胞毒性;增强肺泡巨噬细胞膜、亚细胞膜的稳定性等作用。如维生素E、维生素C等。西药治疗•N-乙酰半胱氨酸•抗氧化剂N-乙酰半胱氨酸(NAC)可提高肺组织GSA含量,降低丙二醛(MDA)生成,使肺泡炎和肺纤维化病变减轻。NAC通过抗氧自由基,减少TGF-B产生,是其治疗肺纤维化的机制之一。抗氧化剂是对尘肺的肺纤维化治疗可供选择的一种药物。•用法：(600mg/次,3次/d,口服)进行6个月观察治疗。观察其临床症状减轻,活动力增强,血气分析、肺功能PaO2、VC%、DLCO%等指标均改善。中药治疗•中医认为尘肺的发生发展是以燥伤肺津为先,由肺及脾,由脾及肾的慢性演变过程,形成肺、脾、肾三脏俱损,而后导致五脏俱虚。•故燥热、痰瘀、正虚三者为尘肺的病机关键,以清肺润燥,化痰活血,益气养阴为治疗原则。中药治疗•汉防己甲素•是从中药汉防己中提炼的一种双苄基异喹啉类生物碱,具有络合铜离子,影响胶原的交联反应,抑制胶原合成;对肺内脂类有抑制作用,促使脂类消散;作用于肺血管平滑肌,解除血管痉挛,降低血管阻力,改善组织灌流,加速矽肺病变消散等作用。•具有延缓纤维化进展的作用。•每次60mg，每日3次。3~6个月为一疗程。间隔1~2个月继续下一疗程。中药治疗•矽肺宁•矽肺宁主要由虎杖、岩白菜素等合成的中成药片剂,具有保护肺泡巨噬细胞膜,提高肺泡巨噬细胞ATP含量以及抗细胞毒性和抗炎作用。在延缓矽肺病变进展上具有一定作用。•用法每次4片，每日3次，口服。中药治疗•矽复康•以莨菪药为主的中药复方片剂,具有活血化瘀、疏通微循环、松弛支气管平滑肌、改善纤毛上皮运动功能、增强肺廓清能力、保护肺泡巨噬细胞、调整免疫功能等作用中药治疗•瓜芪合剂•瓜芪合剂(瓜篓、黄芪为主)•结果显示:呼吸系统症状有较好的疗效,上呼吸道感染率明显下降,肺部异常呼吸音明显减少或消失,矽肺小结节与纤维团块融合的高密度影较前降低,泡性肺气肿有不同程度减轻。且无不良反应,该合剂对抑制或延缓矽肺有一定作用。中药治疗•桑叶•桑叶主归肺经,苦寒清热、凉散,甘寒益阴,清润并举,功能清肺润燥,兼有止血之功,经霜之后更加清透凉润。•桑叶内含有多种生物学活性物质如黄酮类、生物碱类、多糖类、植物甾醇类、挥发油类、氨基酸、维生素及锌、铜、锰、铁等微量元素,具有降血糖、降血脂、抗炎、抗纤维化、抗衰老、抗肿瘤、抗病毒、抗丝虫、抗溃疡、抗凝等多方面药理作用。•水煎剂口服或雾化吸入治疗尘肺病、肺间质纤维化。中药治疗•千金藤素•属双苄基异喹啉类药物,对矽肺患者改善临床症状、阻抑或延缓病情进展有一定的疗效。动物实验证明有抑制矽肺纤维化作用。•千金藤素治疗尘肺协作组曾对142例尘肺病人进行1~3年的临床观察,发现临床症状有效率66.7%~•82.4%。•不良反应轻微,主要为皮肤瘙痒及色素沉着,停药后可自行消退。中药治疗•复方白芪片•具有改善矽肺患者的临床症状、提高机体免疫力、增加肺通气功能和延缓肺部纤维化进展的作用。•泡利芬（矽肺康胶囊）是由茶多酚和黄芪、川贝、半夏、杏仁等理气化痰中草药组成的复合胶囊制剂。•在治疗煤工尘肺病人的抗氧化功能、炎性反应、改善肺功能等取得较好疗效。药物的联合治疗•八五”科技攻关项目中采用联合用药方案•“汉防已甲素+羟基磷酸哌喹”、•“汉防已甲素+克矽平”、•“柠檬酸铝+羟基磷酸哌喹”•3种方案呼吸系统症状好转率均高于对照组;胸片结果好转率分别是:11.8%、9.4%和5.5%,而对照组无好转病例。联合用药减少了较大剂量单一用药时的副作用。•系列研究发现:上述病例在停药2年后病情多有进展,但有相当部分病历胸片病变形态仍可保持稳定。说明经过2年的治疗,停药2年仍可在一定程度上保持疗效。肺灌洗治疗小容量肺叶灌洗•是在纤支镜下小容量肺叶灌洗治疗,经纤支镜注射生理盐水、氨茶碱、氧氟沙星、地塞米松等药物,有抗炎、解痉、抗过敏、直接机械清洗作用,将滞留于肺内的部分粉尘、巨噬细胞、炎性因子、致纤维因子等排出,同时能增强肺廓清功能,从而达到治疗尘肺的目的。•小容量肺叶灌洗治疗的副作用少,据报道有一过性低氧血症、支气管痉挛、寒战、低热等,但发生率低于5%。认为小容量肺叶灌洗治疗是一种实用有效安全的临床治疗方法。肺灌洗治疗•大容量肺灌洗术•基本方法是病人在静脉复合麻醉下,用双腔导管置于病人气管与支气管内,一侧肺纯氧通气,一侧肺用灌洗液反复灌洗。一般每次1000~2000ml,共灌洗10~14次,每侧肺需1.5~2.0L不等,历时约1小时,直到灌洗回收液由黑色混浊变为无色澄清为止。治疗尘肺病,因其可清除肺泡腔和细支气管内的粉尘、吞尘巨噬细胞及其产生的致炎症、致纤维化因子,具有去除病因、改善呼吸功能、缓解症状等效果。康复治疗•康复诊疗规范•康复诊疗介入时机•在合并症急性发作基本控制，生命体征相对平稳，但仍有较为明确的需要住院治疗的指征或并发症，影响生活自理及回归家庭、社会，并符合下列条件者：•肺结核发热控制，不排菌；•呼吸道急性感染得到控制，尚未痊愈。•大咯血控制，仍需恢复治疗。•急性呼吸衰竭控制，仍需恢复治疗。•急性心功能不全控制，仍需恢复治疗。康复治疗方法•药物治疗：尘肺患者应给予相应的对症治疗，如镇咳、祛痰、解痉、抗生素等。•呼吸练习：•腹式呼吸锻炼：患者取仰卧位、半卧位或坐位，一手置于腹部，另一手置于胸部，经鼻腔做深呼吸，同时向上隆起腹部，使置于腹部的手感到腹壁向上运动，而置于胸部的手使胸廓运动保持最小。呼气时腹肌和手同时向下压腹腔，通过缩唇缓慢呼出气体。开始每日2次，每次10~15分钟。以后逐渐增加次数和时间。•缩唇呼吸：患者经鼻吸气，缩唇呈吹口哨样缓慢呼气，通常吸气2秒呼气4~6秒。呼气流量以可将距离口唇15~20cm处的蜡烛火焰倾斜而把