搜索
第十二节尘肺概述长期吸入有害粉尘引起气道和肺泡的慢性损伤。有严格的诊断标准。尘肺的诊断原则：①由行政主管部门认可的诊断小组诊断②有明确的有害粉尘接触史③排除了其他原因引起的肺部类似改变④必要时加做CT检查，综合分析尘肺的基本影像学表现：①圆形小阴影②不规则形阴影③大阴影④胸膜斑：⑤肺门改变⑥肺纹理的改变尘肺的X线分期（GBZ70-2002）一、矽肺临床与病理肺的基本病理变化是慢性进行性肺间质纤维化和矽结节形成。临床上有慢性支气管炎的症状，重者呼吸困难、缺氧和咯血。影像学表现1、X线2、CT诊断与鉴别诊断接触史；临床；影像学表现二、煤尘肺临床与病理基本病理变化是弥漫性肺间质纤维化和煤斑主要症状是劳动后气急、咳嗽、咳痰和胸痛影像学表现1、X线2、CT诊断与鉴别诊断尘肺病的X射线表现尘肺主要病理*两肺弥漫间质纤维化*主肺结节、融合团块*胸肿病变等主要X影像表现小阴影（圆形、不规则）大阴影胸膜斑国际上认为*可以用小阴影、大阴影、胸膜斑形态学名词描述尘肺主要X射线改变尘肺其它X射线改变*肺门、肺纹理、肺气肿（诊断上有重要参考价值）小阴影定义肺部内直径和宽径〈10mm的阴影小阴影分类分为：圆形小阴影、不规则小阴影1、圆形小阴影主要病理改变：矽结节矽节表现：圆形、椭圆形、边缘整齐或不整齐的致密影、矽肺、煤工尘肺最常见1986年标准称之为“类圆形小阴影”（roundedsmallopauty）经多方查询认为“rounded”并没有“类……”之意故修改为“圆形小阴影”按直径大小分为p、q、rp：最大直径＜1.5mmq：最大直径＞1.5mm＜3.0mmr：最大直径＞3.0mm＜10mm*圆形小阴影分类判定方法：对照标准片判定⑴圆形小阴影的成像原因病灶多相互重叠*单个矽结节＞3mm以上，摄影条件恰当胸片可以显示*直径1.5mm或以上的p、q小阴影，只有病灶多时在同一轴线上几个矽结节相互重叠*与矽结节致密度和周围肺之间对比度有关灶性气肿带，小阴影易显、弥散肺气肿则小阴影不可显示*粉尘中游离SiO2含量小阴影的形态、大小、密度与SiO2含量SiO2含量低→尘肺（P）水泥SiO2含量高→尘肺（q、r）矽肺*粉尘浓度浓度高（即使SiO2不高）→较大、密度高的圆形小阴影⑵影响小阴影显示的因素*多出现在两肺中下区，尤以右侧为重（有10%-15%小阴影可首先在两上肺区出现）与中下肺叶体积较大，病灶相互重叠较多有关。*随着纤维化加重，小阴影——两肺上中肺区聚集、融合，此时肺气肿加重，两下肺小阴影反而逐渐减少。*少数病例小阴影可发生钙化→与矽结节玻璃样变中心软化形成嗜碱物，钙盐在此沉积有关⑶圆形小阴影显示的部位2、不规则小阴影（主要病理改变弥散性肺间f）*1986年标准描述：“指一群粗细、长短、形态不一的致密阴影。它们可以互不相连，也可以杂乱无章的交织在一起。表现为网状，有时呈蜂窝状”。*2002年标准取消上述文字描述以标准片显示的形态为准。按其宽度大小分为s、t、us：宽度＜1.5mmt：宽度＞1.5mm，＜3.0mmu：宽度＞3.0mm，＜10mm⑴不规则小阴影的分类①主要病理改变：为肺间弥散性（f）*沿细小肺血管、支气管、淋巴管、细叶向肺泡间隔周围发展*形成索条状纤维交织连接形成→不规则小阴影②煤工尘肺（尘斑、煤尘灶），石棉肺和煤工尘肺呼吸性细支气管扩张，小叶中心肺气肿、泡性肺气肿，周围受挤压的肺组织也参与不规则小阴影的形⑵不规则小阴影的病理改变*开始多现于两中下肺区，向两上肺区发展密度、宽度逐渐增加、增宽，部分不规则小阴影也可变成圆形小阴影*是石棉肺主要的X射线表现。也是吸入SiO2（游离）较低粉尘所致其他尘肺表现（煤工尘肺、铸工尘肺）。⑶不规则小阴影的X线胸片表现*定义肺野内直径和宽度＞10mm以上的阴影是由小阴影密集部位缓慢发展起来而形成的。3、大阴影*“混凝土的比喻”大阴影是肺间质大量弥漫性（f）将密集的结节融合在一起间质f（水泥）融合矽结节（小石子）→大块纤维、大阴影（混凝土）*病理基础大阴影的尘肺多见于商工业生产（游离）SiO2粉尘如：石英磨粉、隧道工程等大阴影的X射线表现*常见形式：二期的肺基础，小阴影逐渐增大、增多、小阴影聚集→（周边肺气肿更明显时）均匀一致边界清楚的大阴影。多对称出现于两肺上中野中外带，呈“八”字形排列肺内肿瘤*单发、多发圆形、椭圆形大阴影，密度较浓、边界清，需与肺内肿瘤鉴别。*有时两肺上区中外带，锁骨下出现少量斑片，索条状阴影→相连融合呈条带状→当靠近侧胸壁肺气肿明显→边缘清楚、密度较浓、均匀一致的大阴影。鉴别诊断*大阴影中心可出现空洞：大部分结核感染后液化坏死形成：空洞壁厚内壁不整齐*有人（Theodos）研究：23%空洞形成为尘肺融合病变缺血坏死形成*部位：大阴影常见于上叶尖后、下叶背、中叶外及舌叶上段、后前位胸片较易显示。*少量大阴影位于：心影后、隔下、纵隔旁、脊柱旁。后前位胸片较难显示需做CT。结核性肺内空洞*形成：石棉粉呈长条状，极易穿破肺泡壁→脏层胸膜→壁层胸模导致f。*病理形态：象牙白、光滑、有结节、多位于两侧壁、心包膜和横隔面，常见到局限性胸膜斑其中可见到石棉小体。*局限性胸膜斑块：指肺尖和肋隔角外厚度大于5mm的胸膜增厚（86年标准为3mm）或局限性钙化胸膜斑块，多对称出现。*发生部位：在两侧壁层胸膜，隔肌腱部胸膜和心包膜。部分见心缘和膈面，如病变广泛，心包膜与壁层胸膜严重增厚粘连，使心缘包蓬乱→“蓬发心”。胸膜病变*弥漫性胸膜增厚：也可见于严重石棉肺，但不是石棉特异性改变需与结核胸膜炎肿块，脓胸等鉴别。*测量方法：胸膜斑长度计算单侧和两侧多个胸膜斑之和；厚度测量胸膜斑阴影内侧到侧胸壁之间距离。*石棉肺诊断应用意义：①O+：出现胸膜斑→I②I+：胸斑累及部分心缘或膈面→Ⅱ③Ⅱ+：单个或两侧多个胸膜斑长度之和.超过单侧胸壁长度1/2→Ⅲ④或累及心缘部分显乱(蓬发心)→Ⅲ*肺门改变：由于尘细胞在肺门淋巴结堆集引起淋巴结f增生→坏死钙化（f增生淋巴结）→钙增浓积淋巴结胞膜下状，如蛋壳→肺门淋巴结钙化（es）。各期矽肺均可见（es）。表明：吸入粉尘SiO2（游离）含量高，浓度高。*肺纹理改变：尘肺病变早期肺纹理增多，增粗→进一步发展扭曲、变形、移位、中断。小阴影增多可使肺纹理模糊、减少、消失。其它X线表现*肺气肿：①弥散性肺气肿：两肺透明度增高，肺纹理变浅、胸部前后径、横径增加、肋间隙增宽等②疤痕旁形肺气肿：大块f化（大阴影）周围环形透亮带出现*泡性肺气肿：“蜂窝肺”多见于不规则小阴影为主的尘肺。多为小叶中心性肺气肿，主要累及各级呼吸细支气管。*肺大泡：多见于晚期尘肺，好发于脏层胸膜下，上、下肺部可出现，单发或多发，大小不一。有薄壁的透亮区，圆形或椭圆形，壁可完整与不完整等。识别与判定正确辨认和判定小阴影形态、密集度、分布范围是尘肺病诊断和X射线分期中的一个重要技术问题，也是掌握应用尘肺病诊断标准的关键。正确辩认尘肺小阴影的形态小阴影形态辨认包括两概念*一是：小阴影是否尘肺病的小阴影*二是：其形态属于哪一种。如何判断为尘肺小阴影*圆形小阴影与不规则小阴影需要一定的数量*圆形小阴影的大小、数目和分布与附近肺纹理的粗细、数目和位置不相符。*肺纹理边界清、有分叉，由粗到细，而不规则小阴影可以相互交织呈网状，蜂窝状改变。*动态观察资料显示，尘肺小阴影的数量可由少到多，形态由小到大，甚至可融合成大阴影。*总结：判定尘肺小阴影的形态，主要从小阴影数量（密集度）、发生部位，病变发展过程，并结合临床和实验室检查，进行综合考虑。如何判定小阴影形态是圆形或不规则形*应对肺内整体小阴影的形态作综合判定*和相应的标准片对照方能确定*小阴影同一形态和大小时应记：P/P，S/S等。*出现两种以上形态和大小阴影时，较多的主要的写在斜线上面、较少的次要的写在斜线下如：p/q、s/p、q/t等。*两种小阴影的形态、大小数量基本相等，如：圆形/不规则，应记：p/s，q/t。*胸片有两种圆形小阴影或不规则小阴影，数量相近时如：较大/较小，应记：q/p、t/s等。阅片时大小阴影记录方法正确判定小阴影的密集度*密集度定义：胸片上一定范围内小阴影的数量*四大级：0、1、2、3级0级：无小阴影或甚少，不足1级的下限1级：一定量的小阴影2级：多量的小阴影3级：很多量的小阴影判定：标准片为准，文字部分只起说明作用*十二小级：在四大级分级基础上再把每级分为三小级，即0/-、0/0、0/1；1/0、1/1、1/2；2/1、2/2、2/3；3/2、3/3、3/+。如下图：小阴影密集度的分级12小级0/-0/00/11/01/11/22/12/22/33/23/33/+*十二分级可更好反映小阴影细微变化，病变发展情况，可以进行流引病学研究和医学监护。4大级0123密集度的判定包括两方面*一是：判定每个肺区内小阴影的密集度*二是：判定全肺小阴影的总体密集度⑴首先判定每个肺区的小阴影密集度①“二眼法”：诊断片与同类形态一小阴影的标准组合片比较：“第一眼”：首先判定小阴影密集是2级记为2/“第二眼”：再看认为不够多1级，也需考虑记为2/1判定步骤②如2/3：首先判定小阴影密集度为2级但3级也应认真考虑。③0/-：胸片完全清朗，肯定没有小阴影存在④3/+：比3/3密集度还高注意：肺区的小阴影密集度，以斜线上数字为准如：2/1密集度应为2举例⑵相邻两个肺区，每肺区小阴影分布范围为＜2/3，密集度判定结果记录为小阴影分布范围较多那个肺区。⑶全肺小阴影密集度的判定①总体密集：在每个肺区小阴影密集度基础上，再对全肺小阴影密集度作总体判定。1/2②总体密集度以最高的一个肺区的密集度为准。如：2/31/21/11/01/00/1全肺总体密集度为2分布范围5个肺区③判断尘肺病罹患的肺区数总体密集度判定后，分布范围的判定，对尘肺病的诊断将起重要作用。如：总体2级，＞4个肺区→Ⅱ肺区划分*肺尖至膈顶垂直距（中线）等分二份，*用等分点的水平线把左、右两肺分上、中、下六个肺区，用方格表示如：上←不必记录中←每个肺区小阴影的密集度下总体密集度1级右左分布范围：3个肺区0/10/01/21/01/10/1*判定一个肺区是否算有小阴影的肺区，要求达到1/0或者1/0以上*总体密集度“0级”→0/1两个肺区→0+总体密集度“1级”→1/0一个肺区→0+*肺区密集度0/0级或0/-则不必记录。*引用总体密集度，解决86年标准中二期起过高问题。*86年标准中对全肺总体密集度规定：一是：“以分布范围不少于两肺的较高级别密集度为主要依据”二是：“以大多数肺区内密集度为主要判定依据”。结果表明：63年标准（超过四个区可诊断Ⅱ期）诊断Ⅱ期病人，用86年标准只有30—50%可诊断Ⅱ。*解决的办法有两个：一是：适当改变总体密集度的判定方法二是：减少二期诊断对肺区数的要求2002年标准：采用最高的一个肺区密集度作为全肺总体密集度法解决86年标准起点过高问题2002年标准1986年标准总体密集度：2级总体密集度：1级分布：5个肺区分布：5个肺区诊断：Ⅱ诊断：Ⅰ+2/31/21/11/01/00/1密集度：3密集度：1级4个肺区4个肺区诊断：Ⅱ诊断：Ⅰ期1/20/13/21/21/2密集度：3密集度：24个肺区4个肺区ⅡⅠ+1/21/13/22/32002年标准86年标准密集度：3密集度：1级6个肺区6个肺区诊断：Ⅱ+诊断Ⅰ+1/21/13/21/21/11/20+小阴影11/0或仅占1个肺区000/1至少两肺区0———分期阴影大小总体密集度分布范围2达到4肺区Ⅰ14肺区Ⅰ小阴影12—4肺区Ⅰ+小阴影尘肺X射线分期简表ⅢⅢ+大阴影超过右上肺区Ⅲ大阴影长短径2×1cm，不超过右上肺区小阴影34肺区Ⅱ+3达到4肺区Ⅱ小阴影24肺区大阴影长短径2×1cm或小阴影聚集Ⅱ分期阴影大小总体密集度分布范围尘肺标准片1