慢阻肺的临床评估与稳定期的管理

慢阻肺的临床评估与稳定期的管理苏州市中医医院孙钢主要内容慢阻肺的评估慢阻肺的治疗药物介绍稳定期慢阻肺的管理2慢阻肺的评估–症状–气流受限程度–急性加重的风险–合并症3判断患者疾病的严重程度、疾病对患者生活质量的影响，以及未来发生的远期事件，最终目的是指导治疗目的慢阻肺的评估--症状最新版GOLD推荐使用：4仅评估呼吸困难对患者活动能力的影响mMRC问卷更广泛的覆盖了慢阻肺对患者日常生活和身心健康的影响CAT问卷慢阻肺的评估--肺功能慢阻肺气流受限严重程度——肺功能分级（支气管扩张剂后FEV1）FEV1/FVC0.70GOLD1FEV1≥80%预计值GOLD250%≤FEV180%预计值GOLD330%≤FEV150%预计值GOLD4FEV130%预计值5GOLD2015慢阻肺的评估--急性加重风险采用既往急性加重频率和肺功能评估急性加重风险提示高风险的预测指标–过去的1年中急性加重频率≥2次，只要住院1次即为高风险。–FEV150%预计值6GOLD2015（C）高危较少症状（D）高危较多症状（A）低危较少症状（B）低危较多症状住院1次(急性加重病史)风险(气流受限的GOLD分类)4321≥210CAT≥10mMRC≥2CAT10mMRC2患者特征肺功能分级急性加重次数/年mMRCCATCCQA低风险、症状较少GOLD1-2≤10-1100~1B低风险、症状较多GOLD1-2≤1≥2≥10＞1C高风险、症状较少GOLD3-4≥20-1100~1D高风险、症状更多GOLD3-4≥2≥2≥10＞1慢阻肺综合评估GOLD2015评估风险时，选择GOLD分级或急性加重病史7风险症状呼吸困难慢阻肺的评估--合并症常见的合并症包括心血管疾病、骨骼肌功能障碍、代谢综合征、骨质疏松、抑郁和肺癌慢阻肺常发生于长期吸烟的中老年人，因此常不同程度合并与吸烟、老龄相关的其它疾病慢阻肺本身引起明显的肺外（全身）效应慢阻肺可增加罹患其它疾病的风险8其它评估9影像血氧或动脉血气分析肺容积和弥散功能运动试验综合评分α1抗胰蛋白酶缺乏的筛查主要内容慢阻肺的评估慢阻肺的治疗药物介绍稳定期慢阻肺的管理10慢阻肺稳定期治疗措施戒烟对慢性阻塞性肺病自然病程的影响最大。医疗卫生人员应鼓励所有吸烟的患者戒烟与患者自行戒烟相比，医生及其他卫生工作者劝告其戒烟可以明显提高戒烟率（证据级别A）。即使是促使戒烟的短时（3分钟）咨询也可达到5-10%的戒烟率11教育与管理：戒烟药物治疗支气管舒张剂治疗是慢性阻塞性肺病症状管理的核心部分。主要的支气管舒张剂治疗是β2-受体激动剂、抗胆碱能制剂、茶碱或联合治疗对于中度到极重度的慢性阻塞性肺病患者来说，吸入糖皮质激素ICS与长效β2-受体激动剂联用，与单用其中的一种药物相比，可改善肺功能和健康状况，减少急性加重（证据级别B）非药物治疗流感疫苗其他治疗氧疗、通气支持、外科手术GOLD2015慢阻肺药物治疗的总体观点121药物治疗可减轻症状，减少急性加重频率和严重程度，改善健康状况，增加运动耐量3每例慢阻肺患者均应进行个体化的药物治疗，根据病情严重程度、药物适应症和病人反应性来选择药物。2至今为止，没有一种治疗药物可以延缓肺功能的长期下降抗胆碱能药•短效抗胆碱能药（SAMA）•长效抗胆碱能药（LAMA）β2受体激动剂•短效β2受体激动（SABA）•长效β2受体激动（LABA）糖皮质激素(吸入用与全身用)•磷酸二酯酶-4抑制剂茶碱慢阻肺主要治疗用药13长效β2受体激动剂+吸入糖皮质激素（ICS/LABA）异丙托溴铵缓解用药2～4喷，每天3～4次口干、口苦、口中金属味，青光眼发作（少见），房颤，尿滁留气雾剂非选择性M-R拮抗剂14名称慢阻肺中的应用作用机制使用方法副作用现有剂型EurRespirJ,002;19(2):209-16.Chest2005;127(3):809-17.短效2激动剂（SABA）沙丁胺醇、特布他林缓解用药选择性激动β2受体按需使用肌肉震颤、心动过速气雾剂、片剂短效抗胆碱能药（SAMA）15名称慢阻肺中的应用作用机制使用方法现有剂型稳定期治疗基础用药口干，声嘶，便秘粉剂一天一次副作用选择性M-R拮抗剂长效2激动剂(LABA)沙美特罗、福莫特罗稳定期治疗基础用药选择性激动β2受体12h较少干粉剂塞托溴胺、格隆溴胺长效抗胆碱能药（LAMA）16名称慢阻肺中的应用作用机制使用方法副作用现有剂型布地奈德、氟替卡松与支气管扩张剂联合使用类固醇药物副作用（少见）干粉剂12hEurRespirJ,002;19(2):209-16.Chest2005;127(3):809-17.吸入型糖皮质激素（ICS）非特异性抗炎作用长效2激动剂(LABA)沙美特罗、福莫特罗稳定期治疗基础用药选择性激动β2受体12h较少干粉剂联合吸入糖皮质激素＋β2受体激动剂17根据风险评估为高风险的患者，如肺功能FEV150%或急性加重次数≥2次每年或有1次住院史有适应症患者，可改善生活质量，降低急性加重频率，降低各种原因死亡率，但不能改变FEV1的进行性下降对肺部和全身炎症的疗效具有争议，在稳定期慢阻肺的治疗中的作用局限长期应用的剂量-效应关系和安全性尚不清楚，停药可能导致一些患者急性加重适应症之外不应长期处方吸入ICS，因会增加肺炎风险和长期使用有增加骨折风险的可能性适应症评价GOLD201518吸入糖皮质激素＋β2受体激动剂联合吸入激素+β2激动剂比各自单用效果更好一项大规模前瞻性临床研究，未能证实联合用药对于死亡率的影响有统计学意义。目前，联合的有布地奈德/福莫特罗、沙美特罗/氟替卡松两种联合制剂。磷酸二酯酶-4(PDE-4)抑制剂19BrJPharmacol2011;163:53-67.Lancet2999;374:685-94.茶碱类常见副作用：头痛、失眠、烧心、恶心、腹痛严重副作用：心律失常、癫痫大发作监测血浆茶碱浓度：安全浓度6-15ug/ml治疗作用:5μg/ml副作用明显增加:15μg/ml罗氟司特，虽无直接支气管扩张作用，但联合长效支气管扩张剂能改善肺功能，如能够改善应用噻托溴铵治疗的患者的FEV1。常见的副作用：恶心、食欲下降、腹痛、腹泻、睡眠障碍及头痛和茶碱不应同时应用。20支气管舒张剂短效长效长效支气管舒张剂更方便，效果更好单独用药联合用药联合不同药理机制支气管舒张剂更加改善疗效：如噻托溴铵和福莫特罗如何选择？其它药物治疗21祛痰药（粘液溶解剂）免疫调节剂抗氧化剂镇咳药抗生素中药疫苗GOLD2015主要内容慢阻肺的评估慢阻肺的治疗药物介绍稳定期慢阻肺的管理22稳定期慢阻肺的管理目标近期目标减轻症状降低风险缓解症状改善健康状况改善运动能力预防疾病进展降低死亡率预防和治疗急性加重远期目标23稳定期慢阻肺的药物治疗24患者推荐首选备选其他可选ASAMA或SABALAMA或LABA或SABA+SAMA茶碱BLAMA或LABALAMA+LABASABA+/SAMA茶碱CLAMA或ICS+LABALAMA+LABA或LAMA+PDE4抑制剂或LABA+PDE4抑制剂PDE4抑制剂SABA+/SAMA茶碱DLAMA和/或ICS+LABAICS+LABA+LAMA或ICS+LABA+PDE4抑制剂或LAMA+LABA或LAMA+PDE4抑制剂羧甲司坦SABA+/SAMA茶碱2015GOLD更新到医院就诊的中国慢阻肺患者近2/3是急性加重高风险人群2007年9月至2008年12月在全国11家医院进行多中心问卷调查，共收集有效问卷1698份。GOLD肺功能分期FEV1≥80%FEV1占预测值百分比：50%≤FEV180%30%≤FEV150%FEV130%63.8%FEV150%预测值陈亚红等,慢性阻塞性肺疾病患者治疗状况与自我认知的多中心调查研究.中华结核和呼吸杂志2010;33(10):750-753FEV150%预计值的患者属于C/D级范畴，是慢阻肺急性加重高风险人群ICS/LABA是高风险患者的一线治疗选择PleasewritedownofcontentsexplanationforBusinessArea.稳定期慢阻肺的非药物治疗26康复治疗氧疗外科治疗通气支持GOLD201527稳定期慢阻肺的非药物治疗分级基本治疗推荐取决于当地指南A戒烟(可包含药物治疗)体力活动流感疫苗肺炎疫苗B,C,D戒烟(可包含药物治疗)肺康复体力活动流感疫苗肺炎疫苗28康复治疗呼吸生理治疗：帮助患者咳嗽，促进分泌物清除；缩唇呼吸锻炼，帮助克服急性呼吸困难等。运动训练；全身性运动；腹式呼吸锻炼等。营养支持和教育氧疗通气支持外科治疗长期氧疗可改善生存率，并对血流动力学、运动能力及精神状态均有益。无创通气已广泛应用于稳定期极重度慢阻肺患者，可改善生存率，但不能改善生活质量肺大疱切除术、肺减容术、肺移植稳定期慢阻肺的监测和随访监测疾病进展和合并症的发生最佳的观测肺功能降低方法为，至少每年一次肺功能检查，可发现肺功能快速减退的患者每2-3个月进行一次问卷评估（CAT问卷），动态监测比单次检测更有价值症状吸烟状态对药物的反应和不良反应急性加重合并症2930