慢阻肺诊治进展

慢性阻塞性肺疾病的诊治进展浙江省中医院王真GOLD指南：COPD的定义COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。急性加重和合并症的发生形成个体患者大体的严重程度。的患病率全球范围4-10%1亚太地区6.3%2中国（40岁及以上人群）8.2%31.HalbertRJetal.Chest2003,123:1684-16922.Chan-Yeungetal.IntJTubercLungDis2004.3.NanshanZhongetal.AJRCCM2007inpress中国约有4300万COPD患者COPD的死亡率－COPD是全球范围内致死的主要原因WHOGlobalBurdenofDiseasestudy19901263109714缺血性心脏病脑血管病COPD下呼吸道感染肺癌交通事故结核病胃癌202012345678COPD的死亡率(续)－COPD是中国主要致死性疾病(2005年数据)2005年城市居民主要疾病死亡构成占总死亡数(%)农村居民主要疾病死亡构成占总死亡数(%)1恶性肿瘤22.7呼吸系统疾病(主要是COPD)23.52脑血管病22.2脑血管病21.23心脏病17.9恶性肿瘤20.14呼吸系统疾病(主要是COPD)12.6心脏病11.85损伤和中毒8.3损伤和中毒8.5中国卫生统计年鉴2006.圣-乔治呼吸问卷（SGRQ）疾病特异性评估工具涉及范围症状—呼吸道症状导致的不适感活动—呼吸困难对体力活动及运动能力的干扰影响—疾病相关社会心理影响分值下降意味着健康状况的提高分值改变≥4具有临床意义COPD的现状(续)－在中国，COPD患者生活质量远差于健康人群SGRQ得分注：患者得分越高，说明其生活质量越差ConfrontingCOPDinChina,Dataonfile4957465062912010203040506070症状分活动分影响分总分COPD患者健康人群CAT评分（满分40分）咳嗽咳痰胸闷爬坡或爬一层楼导致气急家务活外出睡眠精力COPD是“沉默的疾病”COPD的发病初期患者常无明显不适求医时，常常疾病已经进展到中度以上肺功能检查有助于早期诊断COPDCOPD诊断不足2002年8月美国疾病控制和预防中心(CDC)在最近进行的全国健康调查中使用的问卷中，同时询问结果发现：根据肺功能检查结果，美国大约有2470万COPD患者而此前基于受访者对医生诊断COPD的报告得到的发病人数仅为980万前者是后者2.5倍慢性支气管炎肺气肿哮喘气流受阻COPD:主要包括慢性支气管炎和肺气肿COPDFieladaptedfromSnider1995COPD:以炎症为核心的，多因素构成的疾病粘液纤毛功能障碍气道炎症气流受限全身效应结构改变AGNAgusti.RespiratoryMedicine2005炎症在COPD全身效应中有重要作用－炎症由肺部“溢出”至全身，引起全身炎症COPD全身炎症的发病机制可能主要有：肺部炎症是全身炎症的根源肺部炎症细胞释放炎症细胞因子，并使氧化产物增多，这些促炎介质进入全身血循环，和/或在经过肺循环时，激活炎症细胞吸烟或有害烟雾单独引起全身炎症吸烟在没有COPD的情况下，可独立引起明显的肺外疾病，如冠心病吸烟者存在全身血管内皮功能障碍和全身性氧化应激，可能引起全身炎症AgustiAGNERJ2003;21:347-360肺部炎症宿主因子COPD病理氧化应激抗氧化剂抗蛋白酶修复机制有害颗粒和气体蛋白酶炎症小气道疾病气道炎症气道重建肺实质破坏肺泡牵拉作用消失弹性回缩力下降气流受限病理和病理生理病理-中央气道炎症为主-周围气道重塑为主-肺实质为肺气肿-肺血管炎症、损害、重塑病理生理主要是气流受限，进行性发展，是诊断的关键所在气流受限的原因不可逆气道的纤维化和狭窄保持小气道开放的肺泡支撑作用的消失由于肺泡的破坏，弹性回缩力的消失可逆支气管内炎症细胞，粘液和血浆渗出物的聚积外周和中央气道平滑肌收缩运动期间的动态过度充气暴露于危险因子烟草职业室内/室外污染肺功能测定症状咳嗽咳痰气急COPD的诊断肺功能测定是诊断和评估COPD的金标准,它是检测气流受限重复性最好、最具标准化和最客观的方法。吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC0.7,表明存在不能完全可逆的气流受限如果FEV140%预计值或临床上有呼吸衰竭或右心衰竭体征时，应做动脉血气分析COPD的诊断决定慢性COPD严重度因子症状严重度（mMRC评分或CAT评分）气流受限严重度（GOLD分级）急性加重历史并发症：心脏病，体重下降，肌肉萎缩，贫血，骨质疏松症，抑郁症CDAB风险：急性加重历史风险：GOLD气流受限的分级4321≥2≤1症状（mMRC评分或CAT评分）mMRC，0-1CAT10mMRC≥2CAT≥10联合评估严重度评估COPD管理目标缓解症状改善运动耐量改善健康状况减少症状GOLD2011减少风险预防疾病进展预防及治疗急性加重降低死亡率患者首选次选其他ASABA或SAMA（必要时）SABA和SAMALABA或LAMA茶碱BLABA或LAMALABA和LAMA茶碱SABA或SAMASABA和SAMACLABA和ICS或LAMALABA和LAMA茶碱SABA和/或SAMA考虑PDE4阻滞剂ICS和LAMADLABA和ICS和LAMAICS/LABA和LAMA；ICS/LABA和PDE4阻滞剂；LAMA和PDE4阻滞剂茶碱SABA和/或SAMAICS和LAMA羧甲司坦COPD的缓解期管理：药物治疗AECOPD-不同的定义指在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现中华结核和呼吸杂志，2002，25：453-60目前大多数研究多采用Anthonisen的定义和分型标准气促加重痰量增加痰变脓性3项主要症状至少有2项即可诊断慢性细菌定植慢性炎症(细菌+宿主-介导的免疫因子)呼吸道上皮受损宿主防御机制受损:呼吸道病毒新的细菌菌株环境刺激急性或慢性炎症(细菌+宿主-介导的免疫因子)肺功能进行性下降，以及生活质量进行性恶化吸烟/刺激物AECOPD的发病机制急性循环慢性循环AECOPD对COPD病程进展的影响AECOPD导致肺功能损失，在COPD的进展中起到重要的作用。发作次数高的患者的肺功能损失显著高于发作频率少的患者。AECOPD频发导致患者抗菌治疗失败率显著增加。AECOPD频繁发作严重影响患者生活AECOPD严重损害肺功能Seemungaletal.AJRCCM2000;161:1608-1613每日平均呼气峰流速(PEFR)，以基线%表示101-14-9-41611162126319596979899100平均恢复时间:PEFR6天症状7天只有75%患者在35天PEFR才恢复，7%在91天仍未恢复天Donaldsonetal.Thorax2002;57:847-52年FEV1(L)0.750.800.850.900.9501234109例COPD患者为期4年研究，急性发作对肺功能的影响平均FEV1=1.00L频发加重，每年下降4.22%非频发加重，每年下降3.59%AECOPD频发严重损害肺功能AECOPD病原学Sethietal.Chest2000;117:380s-385s80%感染20%非感染细菌病原体40-50%病毒感染30-40%非典型病原体5-10%环境因素服药的依从性差AECOPD常见病原菌Obaji&Sethi.DrugsandAging2001;18:1-1114.2%31.2%14.0%6.4%34.2%肺炎链球菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌金黄色葡萄球菌其他流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌是AECOPD最常见的病原菌AECOPD抗菌治疗新策略应该符合GOLD的总体治疗原则，体现在：减少AECOPD的发病次数延长两次急性发作的间期迅速改善患者症状,改善肺功能早期诊断并给与适当的抗菌药物进行治疗，从而减缓疾病进展，降低死亡率。目前治疗方案—抗感染Q.C.5(c);基数:n=1.100(D:n=200;F:n=200;I:n=200;E:n=200;英国:n=100;美国:n=200)患者对抗生素治疗的期望232727364055迅速缓解症状延长无急性加重间隔副作用少增加重新处理日常琐事的能力降低治疗费用合适剂量%目前治疗方案—支气管扩张剂短效β2受体激动剂较适用于COPD加重期治疗。若疗效不显著，建议加用抗胆碱药物。对于较为严重的COPD加重者，可考虑静脉滴注茶碱类药物，但监测血茶碱浓度。目前治疗方案—抗炎COPD加重期住院患者宜在应用支气管舒张剂基础上加服或静脉使用糖皮质激素。激素的剂量要权衡疗效及安全性，建议口服泼尼松龙30～40mg/日,连续7～10天。也可静脉给予甲泼尼龙40mg/d,3～5天改成口服。延长给药时间不能增加疗效，相反使副作用增加。无创机械通气成功率可达80–85%指征（至少有其中2项）-不协调的腹部运动和辅助肌参与的中重度呼吸困难-中重度酸中毒(pH7.30-7.35)和高碳酸血症(PaCO26.0-8.0kPa,45-60mmHg)-R25次/min目前治疗方案—机械通气有创机械通气不协调的腹部运动和辅助肌参与的重度呼吸困难R35次/min威胁生命的低氧血症(PaO240mmHg或PaO2/FIO2200mmHg)严重的酸血症(pH7.25)和高碳酸血症(PaCO260mmHg)目前治疗方案—机械通气有创机械通气呼吸停止心血管紊乱(高血压，休克，心衰)其他并发症(代谢性紊乱、败血症、肺炎、肺拴塞、大量胸腔积液)NIPPV失败或存在NIPPV禁忌症目前治疗方案—机械通气AECOPD疗效评价需考虑长期和短期后果短期后果治愈/改善恢复速度细菌负荷减少(清除)支气管炎症反应减少生活质量肺功能长期后果离下次急性发作的时间COPD进展生活质量社会和整体经济学分析手术治疗肺大泡切除术：有效，但病例选择要谨慎肺减容术：是试验中的外科方法，几个大宗对比研究还在进行中，不推荐广泛开展肺移植：对进展迅速的病人，肺移植可以改善生活质量和肺功能。病例选择标准：FEV135%预计值，PaO27.3-8.0kPa(55–60mmHg)，PaCO26.7kPa(50mmHg)，和继发性肺动脉高压。基础研究现状病因发病机制取得进展揭示了细胞和细胞因子在发病中的作用发现了气道黏液高分泌在发病和治疗中的意义，可能成为治疗的新靶点治疗新药和前景抗炎治疗新型支气管扩张剂介质拮抗剂蛋白酶抑制剂戒烟药物肺损伤修复预后评估受到重视为更好地防治COPD，还需要设定一些最好的预测COPD发病率和死亡率的可行指标，以及评价COPD预后的有效方法。现有的研究表明，肺功能、呼吸困难和营养等与预后密切相关历时6年，由全球42个国家，444个研究中心的6112名患者参加的TOwardsaRevolutioninCOPDHealth迈向COPD健康的变革可以通过互联网定期获得最新指南GOLD．goldcopd．comATS／ERS（美国胸科学会和欧洲呼吸学会）．thoracic．org谢谢