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胃癌NCCN指南的解读2017.V1a.粘膜层；b.粘膜下层；c.固有肌层；d.浆膜层TMN分期•原发肿瘤（T）•Tx原发肿瘤无法评估•T0无原发肿瘤的证据•Tis原位癌（上皮内肿瘤，未侵及固有层）•T1肿瘤侵犯固有层、粘膜肌层或粘膜下层T1a肿瘤侵犯固有层或粘膜肌层T1b肿瘤侵犯粘膜下层•T2肿瘤侵犯固有肌层•T3肿瘤穿透浆膜下结缔组织，而尚未侵犯脏层腹膜或邻近结构•T4肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）或邻近结构T4a肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）T4b肿瘤侵犯邻近结构TMN分期•区域淋巴结（N）•Nx区域淋巴结无法评估•N0区域淋巴结无转移•N11-2个区域淋巴结有转移•N23-6个区域淋巴结有转移•N37个或7个以上区域淋巴结有转移N3a7-15个区域淋巴结有转移N3b16个或16个以上区域淋巴结有转移TMN分期•远处转移（M）•M0无远处转移•M1有远处转移•组织学分级（G）•Gx分级无法评估•G1高分化•G2中分化•G3低分化•G4未分化TMN分期•注释：•肿瘤可以穿透固有肌层达胃结肠韧带或肝胃韧带或大小网膜，但没有穿透这些结构的脏层腹膜，在这种情况下，原发肿瘤的分期为T3。如果穿透覆盖胃韧带或网膜的脏层腹膜，则应当被分为T4期。•胃的邻近结构包括脾、横结肠、肝脏、膈肌、胰腺、腹壁、肾上腺、肾脏、小肠以及后腹膜。•经胃壁内扩展至十二指肠或食管的肿瘤分期取决于包括胃在内的这些部位的最大浸润深度。•pN0指所有被检查的淋巴结均为阴性，而不论被切除和检查的淋巴结数目有多少。TMN分期记忆口诀M1是Ⅳ期，多处转移属晚期；M0未分期，T、N底标和判定；和为1、3、5，巧对ⅠA、ⅡA、ⅢA；若是2、4、6，妙寻ⅠB、ⅡB、ⅢB；孤独和为7，定属ⅢC期；T4b（T4bNxM0），单独记；N0、1是ⅢB，N2、3亦ⅢC；早分期，早治疗，勤判定是妙招。胃的16组淋巴结01.贲门右淋巴结，02.贲门左淋巴结，03.胃小弯淋巴结，04.胃大弯淋巴结，05.幽门上淋巴结，06.幽门下淋巴结，07.胃左动脉周围淋巴结，08.肝总动脉周围淋巴结，09.腹腔动脉周围淋巴结，10.脾门淋巴结，11.脾动脉淋巴结，12.肝十二指肠韧带淋巴结，13.胰头后淋巴结，14.肠系膜根部利巴结，15.结肠中动脉旁淋巴结，16.腹主动脉旁淋巴结。WorkupandAdditionalEvaluationWorkupandAdditionalEvaluationn:Surgeryasprimarytherapyisappropriatefor≥T1bcanceroractivelybleedingcancer,orwhenpostoperativetherapyispreferred.PRINCIPLESOFSURGERYTMN分期的确定●CT扫描（胸部，腹部和盆腔）±EUS（如CT未发现转移病灶）确定病灶范围。●腹腔镜可能适用于影像学检查为T3或/和N+疾病而未能发现转移灶的选择性病例。●接受过术前治疗的患者，应考虑行基线腹腔镜下腹腔冲洗检测癌细胞。●腹膜细胞学阳性（出现肉眼可见的腹膜种植转移）预后较差，并定义为M1疾病。PRINCIPLESOFSURGERY可切除的肿瘤●Tis或局限于粘膜层（T1a）的T1期肿瘤可以考虑内镜下粘膜切除术。●T1b-T3：应切除足够的胃，以保证显微镜下切缘阴性（一般距肿瘤边缘≥4cm）。●T4期肿瘤需要将累及组织整块切除。●胃切除术需包括区域淋巴结清扫：D1+D2，目标是至少检查15个或更多淋巴结。D1和D2淋巴结清扫的定义：D1切除包括切除胃和大小网膜（1-6组淋巴结）D2切除是在D1的基础上，再清扫胃左动脉、肝总动脉、回肠动脉、脾门和脾动脉周围的淋巴结●常规或预防性脾切除并无必要，当脾脏或脾门处受累时可以考虑脾切除术。●部分患者可以考虑放置空肠营养管（尤其是进行术后放化疗时）。PRINCIPLESOFSURGERY无法手术切除的标准●局部晚期1.影像学检查高度怀疑或经活检证实的肿瘤侵犯肠系膜根部或腹主动脉旁淋巴结转移2.肿瘤侵犯或包绕主要大血管（脾血管除外）●远处转移或腹膜种植（包括腹水细胞学检查阳性）姑息治疗●不可切除病灶的患者，为了缓解症状应该行姑息性胃切除手术（如梗阻或不可控制的出血）。●不需进行淋巴结清扫●对于有症状的患者，若适合手术并且预后尚可（复发征象发生率较低），采用连接近端胃的胃空肠吻合旁路手术(开腹或腹腔镜)代替金属扩张支架。●可考虑胃造口术和/或放置空肠营养管PrinciplesofSystemicTherapy1.对晚期食管/食管胃腺癌、食管鳞癌和胃腺癌推荐的系统治疗方案可以交换使用。2.化疗方案应该根据体力状态、合并症、毒性反应和HER2表达状态（仅腺癌）选择。3.HER-2阳性的转移性腺癌患者应该使用赫赛汀。4.首选两细胞毒药物联用方案用于进展期患者，因其具有相对较低的毒性。5.三细胞毒药物联用方案，可以考虑用于具有良好PS评分和定期评估毒性的可耐受患者。6.如果有证据支持毒性更低并且疗效不受影响时可以优选（如有指征）1类方案的改良方案或使用2A、2B类方案。7.任何方案的剂量和用药方案若不是来自1类证据，则只作为一种建议，应根据具体情况进行适当修改。8.对于局限性胃癌，应首选围手术期化疗或术后化疗加放化疗。9.推荐接受过D2淋巴结清扫术的患者术后进行放化疗。10.在辅助治疗，完成了全部疗程化疗或放化疗后，患者应评估治疗反应和监测所有长期治疗相关并发症。PrinciplesofSystemicTherapy–可切除围手术期化疗（术前和术后各3周期）：•5-FU和顺铂（1类）•5-FU和奥沙利铂（现有文献外推）•ECF（表柔比星、顺铂和5-FU）（1类）•ECF改良方案（1类）➤表柔比星、奥沙利铂和5-FU➤表柔比星、顺铂和卡培他滨➤表柔比星、奥沙利铂和卡培他滨术前放化疗：•静脉滴注5-FU可用卡培他滨替代•首选方案1.紫杉醇+卡铂（1类）2.氟尿嘧啶类+顺铂（1类）3.氟尿嘧啶类+奥沙利铂•其他方案氟尿嘧啶类+紫杉醇（2B类）术后放化疗：•氟尿嘧啶(5-FU滴注或卡培他滨)用于氟尿嘧啶为基础的联合放疗前后。术后化疗：•适用于D2术后患者：卡培他滨+奥沙利铂（XELOX方案）PrinciplesofSystemicTherapy--不可切除赫赛汀化疗用于HER-2过表达的腺癌患者1.与顺铂+5-FU联用（1类）2.与其他化疗方案联用（2B类）3.曲妥珠单抗不推荐与蒽环类药物联用一线治疗：两细胞毒药物联用方案因低毒性为首选，三种细胞毒药物方案对于PS评分高的可耐受且能定期评估毒副反应的患者仍可选。首选方案：氟尿嘧啶类（5-FU†或卡培他滨）+顺铂（1类）氟尿嘧啶类（5-FU†或卡培他滨）+奥沙利铂二线治疗：方案的选择取决于之前的治疗方案及体力状况首选方案：雷莫芦单抗和紫杉醇（1类）多西他赛（1类）紫杉醇（1类）伊立替康（1类）雷莫芦单抗（1类）SurgicalOutcomesforPatientsWhoHaveNotReceivedPreoperativeTherapys：High-riskfeaturesincludepoorlydifferentiatedorhighergradecancer,lymphovascularinvasion,neuralinvasion,or50yearsofageorpatientswhodidnotundergoD2lymphnodedissection.SurgicalOutcomesforPatientsWhoHaveReceivedPreoperativeTherapyPost-TreatmentAssessment/AdditionalManagementFOLLOW-UP/SURVEILLANCEPalliativeManagement总结--术前•ER（EMR或ESD）是身体状况良好的Tis或T1a期患者的主要治疗方法。•手术是可切除的局限性胃癌（T1b，T2及T2以上分期，任何N分期）患者主要的治疗方法。但是对于大部分患者而言，单纯手术是不足够的，还需要辅助治疗，指南作为1类证据推荐行围手术期化疗，由于缺乏大型前瞻性随机临床研究的证据，术前放化疗（氟尿嘧啶或者紫杉醇为基础）仅作为可供选择的治疗（2B类）。•对于经腹腔镜分期为不可切除的局部进展胃癌患者，推荐使用以氟尿嘧啶或者紫杉醇为基础的同期放化疗或者化疗（1类）。•对于经腹腔镜探查分期诊断为转移性胃癌的患者，应行姑息治疗（系统治疗、最佳支持治疗或者临床实验）。转移性或局部晚期胃癌的系统治疗方案取决于患者的身体状况。总结--术后（未接受过术前治疗的患者）•对手术切缘无肿瘤残留(R0切除)且分期为Tis、T1，N0的患者，无需术后治疗。•对于T2、N0患者而言，观察亦是一种选择，术后的放化疗则仅仅推荐适用于部分存在高危因素（肿瘤低分化或组织学分级高，淋巴管浸润，神经浸润，年龄小于50岁或未接受D2手术）且所有切缘阴性（R0切除）的T2、N0患者。•病理分期为T3、T4或淋巴结阳性的T1-T2患者（R0切除且接受了改良D2切除）推荐术后进行放化；对于少于D2切除范围的患者，不推荐术后化疗，对于这部分患者而言，术后的放化疗才是治疗首选（1类）。•对于未接受术前治疗、切缘有镜下残留（R1切除）或肉眼残留病灶（R2切除）但无远处转移的患者，推荐予以氟尿嘧啶类为基础的放化疗。总结--术后（接受过术前治疗的患者）•对于T2及T2以上分期、任何N分期的患者，如果术前用过ECF方案或其改良方案，术后建议其继续用相同方案化疗（1类）。•对T2，N0的患者而言，可以选择观察，接受过术前治疗的患者术后放化疗作用现在仍在III期研究当中(CRITICS研究)。