化脓性脑膜炎

化脓性脑膜炎PurulentMeningitis目的与要求•了解化脑的病因、发病机制•了解化脑的病理改变•掌握临床表现、实验室检查及常见并发症•掌握化脑的诊断、鉴别诊断•掌握治疗原则重点与难点•重点：化脑的临床表现、脑脊液特点及•治疗原则•难点：化脑的鉴别诊断讲课主要内容定义•病因学•病理与发病机理•临床表现•诊断与鉴别诊断•并发症及后遗症•治疗定义•化脓性脑膜炎（purulentmeningitis）•是小儿时期常见的由化脓菌引起的中枢神经系统急性感染性疾病，以婴幼儿发病居多。•病死率(5%-15%)和神经系统后遗症(1/3)较多。临床特征•多见于婴幼儿,特征有–发热、头痛、呕吐、惊厥、意识障碍、颅内压增高、脑膜刺激征–婴幼儿前囟饱满–脑脊液呈脓性改变–重症病例死亡率高，后遗症严重病因学病理与发病机理临床表现诊断与鉴别诊断并发症及后遗症治疗小儿化脓性脑膜炎主要致病菌脑膜炎双球菌肺炎双球菌流感杆菌草绿色链球菌金黄色葡萄菌大肠杆菌不明国内（1093例）1/322%9.1%？？？1/3国外（401例）23.2%21.4%37.9%？5.7%5.5%6.3%__-病因学-特殊人群中致病菌：●3个月以下幼婴、营养不良、免疫缺陷者易发生大肠杆菌、葡萄球菌，甚至绿脓杆菌等感染；肺炎颅外伤、中耳炎、乳突炎1、细菌中耳炎菌血症脑膜败血症皮肤窦道脊髓脊膜膨出脑脊膜膨出侵入途径1.最常见的途径是通过血流，即菌血症抵达脑膜微血管。2.致病菌大多由呼吸道入侵血流3.少数为临近组织感染扩散而来病因学病理与发病机理临床表现诊断与鉴别诊断并发症及后遗症治疗脑膜为主的炎症病理：蛛网膜、软脑膜炎症，脓性渗出物；弥漫性脑水肿;闭塞性小血管炎。脑－脑膜－颅骨的结构关系脑和脊髓的侧面模式图病理1.细菌毒素+多种炎症相关细胞因子作用下→→形成以软脑膜、蛛网膜、表面脑组织为主的→→炎性反应2.炎性反应：表现为广泛血管充血、大量中性粒细胞的浸润纤维蛋白渗出弥漫性血管源性和细胞毒性脑水肿3.炎性渗出物：主要在大脑的顶部表面→→逐渐蔓延到大脑基底部和脊髓表面并发症及后遗症的病理学：●硬膜下积液（积脓）●脑积水：（交通性或非交通性）●脑室膜炎●各种神经功能障碍（失听、视力减退、智低、瘫痪、癫痫等）-病理-侧脑室室间孔第三脑室中脑导水管第四脑室正中孔侧孔蛛网膜下腔脉络丛脉络丛脉络丛蛛网膜粒静脉窦静脉动脉动脉动脉脑脊液循环图病因学病理与发病机理临床表现诊断与鉴别诊断并发症及后遗症治疗临床表现不同细菌的化脑，大致相同（典型表现）1.病史：病前数日上呼吸道或消化道感染史2.起病急；发热、呕吐3.急性脑功能障碍表现：表情淡漠、烦躁不安、嗜睡、惊厥等4.颅内压增高：头痛、呕吐，婴儿前囟饱满、头围增大→→重时→→脑疝→呼衰5.脑膜刺激症：颈强最多见+Kernig,Brugzinski征化脓性脑膜炎临床表现的年龄特征典型表现幼婴及新生儿急性感染中毒与脑功能障碍症状急性发热、意识障碍、反复惊厥。可能有休克体温正常或降低；不吃、不哭、不动；微小惊厥急性颅压增高表现头痛、呕吐、脑疝尖叫、皱眉、前囟饱满紧张、颅缝分离脑膜刺激征颈阻、Kernig’s、Brudzinski征不明显病因学病理与发病机理临床表现诊断与鉴别诊断并发症及后遗症治疗●早期诊断，早期治疗；任何发热，伴惊厥、意识障碍、颅压高或脑膜刺激征，而原因不明者，均应考虑此病。●注意幼婴、新生儿、不规则治疗后患儿的不典型表现●脑脊液检查是确诊的主要依据常规检查：压力、外观、白细胞数、糖；生化检查：糖、蛋白、氯化物寻找病原菌：涂片Gram’s或美兰染色、培养（药敏）-诊断-诊断化脑的确诊主要通过脑脊液的检查禁忌症•颅高压时不可测压力•局部有化脓感染•颅内占位•进行性未经治疗的脑积水•病情危重如休克•视神经水肿伴蛛网膜下腔出血腰穿的注意事项：•1、化脑时脑脊液压力高，有明显颅内压增高症状时应先降低颅内压后再作腰椎穿刺，放脑脊液时滴速要慢，穿刺后取头低位并密切观察是否有脑疝的征象•2、严重心肺功能受累、休克、腰穿部位皮肤感染为禁忌腰穿为何要去枕平卧•腰穿的一个重要的并发症就是低颅压综合征，其表现就是头痛，尤其是立位。一般来说取脑脊液5ml可下降3.33kpa，若大于5ml，发生腰穿后头痛的机会就会增多，CT检查•当出现局灶性神经系统体征或乳头明显水肿，为了明确是否有并发症存在时才考虑作CT检查。化脑CSF的改变特征：早期糖降低、外观脓性、涂片和培养找到致病菌、WBC显著增高且分叶核为主、蛋白明显增高。结脑CSF的改变特征：糖降低、外观毛玻璃样、蛋白明显增高、WBC轻度增高且单核为主、薄膜涂片和培养找到致病菌。病脑CSF的改变特征：外观清亮糖正常WBC正常或轻度增高，且单核为主蛋白轻度增高找不到致病菌特异性抗体鉴别诊断•化脓性病毒性结核性隐球菌•—————————————————————•起病急性急性亚急性缓起•中毒征重较轻重较轻•CNS征重较轻颅N损伤头痛显著•病情进展快快较快/缓缓慢•病史R/E感染前驱症TB接触饲养鸽子病因学病理与发病机理临床表现诊断与鉴别诊断并发症及后遗症治疗并发症•1.硬膜下积液：–①经抗生素治疗2~3天，体温不降或降后又升，伴呕吐、抽搐、意识障碍，但脑脊液检查已有明显的好转–②脑脊液已正常而前囟隆起，头围增大并有颅内压增高的表现颅骨透照试验正常透照硬膜下积液透照2.脑室管膜炎1.年龄：多见治疗延误的婴儿2.诊断依据：1）有效抗菌素下发热不退；惊厥和意识障碍不改善；2）进行性加重的颈强+角弓反张3）脑脊液不恢复正常4）脑室扩大（CT)5）确诊依据：侧脑室穿刺—csf示异常6）死残率高3.脑积水：1.产生：渗出物堵塞脑室内（导水管、侧脑室、正中孔）脑脊液流出障碍2.诊断依据：1）烦躁不安，嗜睡、呕吐惊厥，头颅进行性增大、骨缝分离、前囟饱满2）头颅破壶音（+）3.预后：智力落后和神经功能倒退脑积水1.产生：炎症刺激垂体分泌抗利尿激素↑引起→低钠血症+低渗透压→加重脑水肿2.表现：惊厥和意识障碍加重4.低钠血症：病因学病理与发病机理临床表现诊断与鉴别诊断并发症及后遗症治疗治疗及治疗原则治疗原则：早期、联合、足量、足疗程易透过血脑屏障的抗菌素疗程：10～14天1.脑膜炎球菌者7天；2.金黄色葡萄球菌＋革兰阴性杆者21天3.并发症更长1、病原菌未明时的治疗1）氨苄青霉素300mg/Kg/d+氯霉素100mg2)氨苄青霉素300mg/Kg/d+青霉素40-80万u/Kg/d3）因氯霉素可引起灰婴综合征，多用三代先锋霉素类代替氯霉素，如：头孢曲松钠、头孢噻肟钠等。抗菌素的选择2、病因明确后，应针对病原菌选用敏感抗生素进行治疗1）肺炎链球菌：青霉素20-40万u/Kg/d2）脑膜炎球菌：青霉素+三代先锋3)流感嗜血杆菌：氨苄青霉素200mg/Kg/d关于鞘内注射•目前倾向于少用或不用，因为：–1、脑脊液一般自上而下流动，鞘内给药达不到–脑膜–2、鞘内给药达不到脑室内–3、药物鞘内注射本身容易引起化学性炎症或甚–至出现其他副反应•仅于新生儿化脑或疗效不显的重症化脑时才考虑对症处理•1.降颅压：颅内压增高时给予脱水剂如甘露醇，每次0.25~0.5g/kg•怀疑有硬膜下积液时进行硬脑膜下穿刺，应穿刺两侧，每次放出液体每侧不超过15ml，隔日一次直至积液消失。穿刺无效时可考虑手术治疗•保持水电解质平衡及对症处理，如高热、抽痉等关于激素的应用肾上腺皮质激素可抗休克，减轻脑水肿，抗纤维素性粘连，减轻蛛网膜下腔的炎症反应，从而减少并发症及后遗症。但又可仰制免疫力，减少抗生素向蛛网膜下腔内的渗透，故一般可不用，仅对病情严重的病例使用，以减轻因抗生素快速杀菌所产生的内毒素对细胞因子调节的炎症反应的促进作用，有利于退热，一般使用2~3天。脑积水治疗•手术治疗对进行性脑积水，头颅明显增大，且大脑皮质厚度超过1cm者，可采取手术治疗，手术可分为以下几种：（1）减少脑脊液分泌的手术：脉络丛切除术后灼烧术，现已少用。（2）解除脑室梗阻病因手术：如大脑导水管形成术或扩张术，正中孔切开术及颅内占位病变摘除术等。•（3）脑脊液分流术：手术目的是建立脑脊液循环通路，解除脑脊液的积蓄，兼用于交通性或非交通性脑积水。常用的分流术有侧脑室-小脑延髓池分流术，第三脑室造瘘术，侧脑室-腹腔、上矢状窦、心房、颈外静脉等分流术等。对于重度脑积水，智能低下已失明、瘫痪，且脑实质明显萎缩，大脑皮质厚度小于1cm者，均不透宜手术。病例讨论1•患儿，1个月，已住院半月余•发热，呼吸困难，青紫等，血尿培养均有细菌生长，诊断新生儿肺炎、尿路感染、败血症•先后给予青霉素类、罗氏芬治疗，渐好•十余天后出现抽搐，前囟饱满，CSF：WBC70，蛋白稍高，考虑合并化脑•颅CT•转外科手术•特别提醒：注意化脑并发症！病例讨论2•顾某，女，1岁8个月。1999年5月29日入院。–发热半月，39~40℃，发病前6天用过先锋必(1g/d)–入院1周内青霉素160万单位/d，39~40℃，嗜睡–CSF：毛玻璃样，压力高，WBC120，L75%，N25%，Pr1.9g,Glu2.1,Cl110,IgG240,IgA/M轻度升高，OT阴性，胸片阴性，ESR31，PPDC（＋）头颅MRI示颅底炎症–抗痨＋激素，好转2周。激素减量，发热，CSF↓–撤抗痨＋激素，加抗生素，发热、嗜睡、偏瘫，OT转阳性。再抗痨＋激素，愈，住院4个半月•特别提醒：不要轻易相信抗生素会耐药！不可小视激素在结脑治疗中的作用！病例分析3•我是新近参加工作的儿科医生，在乡镇医院，条件有限，最近碰到一例病例，想和大家探讨下：患儿男性，5岁，体重12公斤。1周前有上感病史，半发热（体温不详），既往没有癫痫发作病史，无结核病史。2天前出现双眼向上凝视，半呕吐，无肢体抽搐、人事不省，无再发热，无腹泻症状。入院查体：T36.7°C，神志清楚，皮肤无黄、皮疹，浅表淋巴结无肿大，双眼球活动好，瞳孔对光反射灵敏，频繁双眼向上凝视。颈部无抵抗感，心肺腹部无阳性体征。病理征阴性。•检查：血常规：WBC12.1x10-9/L，中性粒59.7%脑脊液：微混浊，蛋白++，糖1.7mmol/L，细胞RBC162×109，WBC19×106其中单核76%多核24%。因以7号针头行穿刺，脑脊液压力未量。头颅CT未见异常。目前暂时考虑化脑，给予甘露醇，激素，青霉素+头孢哌酮。今天治疗第8天，双眼向上凝视已有明显好转。准备疗程的第14天再行脑脊液检查。该患儿仅眼部异常，+脑脊液检查，局部脑炎应该可以诊断，但是能否确定是化脑呢？●小儿化脓性脑膜炎的常见病原菌；●化脓性脑膜炎的主要临床表现；●3月以下幼婴儿化脑的表现特征；●化脑的主要并发症、发生机理、临床表现；●化脑治疗原则及常见病原菌抗生素的选择。复习要点●由化脓性细菌引起的急性颅内感染，病变部位主要在脑膜（蛛网膜和软脑膜）；●临床主要表现发热、反复惊厥、意识丧失、颅压增高、脑膜刺激征，及脓性脑脊液；●迄今病死率（5％~15％）和后遗症发生率高，幸存者中1/3有后遗症；●主要发生于婴幼儿，年龄越小，预后越差。对本病的几点基本认识