11 血液透析质控指标解读

从质控指标看血液透析患者的管理湖北省肾病学医疗质量控制中心武汉大学人民医院肾内科国家临床重点专科石明概述国家卫计委颁布《医疗质量管理办法》共八章四十八条2016年11月1日起正式施行什么是血液透析质控的关键？结构质量人员、技术、设备、物资、信息医生、护士、技师、场地、机器、水处理、耗材、网络登记环节质量从就诊到入院、诊断、治疗、疗效评价及出院等各个医疗环节的管理日常接诊和处置流程终末质量主要是以数据为依据综合评价医疗终末效果的优劣入院及出院诊断符合率、三日确诊率、平均住院日、医疗费用、治疗结果（治愈率、好转率、病死率）、院内感染率、有无并发症等长期生存率质控的目的促进诊疗规范化促进诊疗标准化促进诊疗同质化质控的关键质控指标和标准指标的达标的阈值即为标准追求“质量、安全、效率”透析用水生物污染检验合格率血液透析中心透析用水生物污染检验合格的月份/季度在当年所占的比例，合格标准为每月反渗水细菌培养，细菌数≤100cfu/mL；每3个月检查内毒素≤1EU/mL；每年化学污染物检测记录，并符合《血液透析和相关治疗用水》（YY0572-2005）的标准内毒素小于0.25EU/ml我省将于2017年1月1日执行！新入透析患者传染病标志物检测完成率新入透析患者乙肝病毒标志物检测完成率新入透析患者丙肝病毒标志物检验完成率新入透析患者梅毒螺旋体检验完成率新入透析患者艾滋病病毒检验完成率定期检查维持性血液透析的患者乙肝病毒标志物和丙肝病毒标志物检验完成率（每6个月）维持性血液透析患者的血常规定时检验完成率（每3个月）维持性血液透析患者的血液生化定时检验完成率（每3个月）维持性血液透析患者的血清铁蛋白定时检验完成率（每6个月）定期检查维持性血液透析患者的转铁蛋白饱和度定时检验完成率（每6个月）维持性血液透析患者的iPTH定时检验完成率（每6个月）维持性血液透析患者的Kt/V和URR记录完成率（每6个月）乙型肝炎和丙型肝炎的发病率维持性血液透析患者中每年新增乙型肝炎和丙型肝炎占同期血液透析患者数量的比率%100同期血液透析患者数量型肝炎患者数量每年新增乙型肝炎和丙乙型肝炎和丙型肝炎的发病率高血压控制率每年年底存活的透析前血压＜140/90mmHg的60岁以下患者和血压＜150/90mmHg的60岁以上患者占总血液透析患者数量的比率140/90mmHg；150/90mmHg肾性贫血控制率每年年底存活的血红蛋白≥100g/L的患者占总血液透析患者数量的比率%100100g/L血液透析患者数量的患者数量血红蛋白≥肾性贫血控制率中国血液透析登记患者Hb达标水平*全国血液透析信息登记系统CNRDS.net2010年2011年2012年平均值达标率平均值达标率平均值达标率透析前血压(mmHg)147/8839.1%148/8539.2%148/8536.8%血红蛋白(g/L)*89.118.492.423.0%97.430.2%转铁蛋白饱和度(%)28.664.7%29.365.7%30.672.9%铁蛋白(ug/L)370.663.3%373.864.6%416.163.4%白蛋白(g/L)36.333.0%37.535.9%38.440.2%血钙(mmol/L)2.0838.7%2.1237.9%2.1537.0%血磷(mmol/L)2.0132.9%2.033.4%1.9132.8%PTH(pg/ml)437.324.2%409.523.4%405.424.9%血钙控制率每年年底存活的血钙水平在2.10-2.50mmol/L的患者占总血液透析患者数量的比率%1002.50mmol/L-2.10血液透析患者数量的患者数量血钙控制率%1002.50mmol/L-2.10血液透析患者数量的患者数量血钙控制率目标范围（2010年版血液净化标准操作规程）分期GFR(ml/min)PTH目标范围钙、磷维持水平CaP5期15150-300pg/ml(16.5-33pmol/L)8.4-9.5mg/dl(2.10-2.37mmol/L)3.5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/L)钙、磷每月检查一次，PTH每3个月检查一次Ca×P55mg2/dL2(4.52mmol2/L2)血钙应以矫正钙浓度为标准:矫正钙＝血清总Ca＋0.8×(4-白蛋白浓度g/dl)血钙（血清校正钙）：注意避免低蛋白血症的影响CKD3-5D期患者建议血清校正钙维持在正常范围2.1-2.5mmol/L血磷控制率每年年底存活的血磷水平在1.13-1.78mmol/L的患者占总血液透析患者数量的比率%100血液透析患者数量的患者数量1.78mmol/L-1.13血磷水平在血磷控制率iPTH控制率每年年底存活的iPTH水平在150-600pg/ml的患者占总血液透析患者数量的比率%100pg/ml600-150iPTHiPTH血液透析患者数量的患者数量水平在控制率最后修改为正常值上限的2-9倍与患者死亡率增加相关的iPTH范围患者1---基本资料患者男，34岁，TX，身高172cm，体重65Kg肾衰竭原发病慢性肾炎，维持性血液透析透析5月透析方案：每周HD4hx3次，HDF/2周Kt/V＞1.2、透析液Ca1.5mmol/L平时未服用磷结合剂伴随轻度踝关节酸胀伴随疾病：肾性贫血、肾性高血压、CKD-MBD肝功能：ALT31U/L、AST27U/L、ALB41g/L（未发表的内部资料）患者1治疗半月后基线2周后与基线相比钙mmol/L2.052.28磷mmol/L1.741.72PTHpg/ml1003372ALPU/L204161溉纯首次1ug，后3ugtiw使用溉纯2周后PTH下降超过60%关节酸痛症状消失患者溉纯减量，3ugtiw减量为1ugbiw治疗3周后基线2周3周与2周相比钙mmol/L2.052.28磷mmol/L1.741.72PTHpg/ml1003372298ALPU/L204161患者PTH达标，患者购买2盒药物用完，要求停溉纯口服盖三醇0.25ugqd，不用降磷药物动态观察PTH、电解质口服骨化醇治疗后指标变化基线2周3周7周3月钙mmol/L2.052.282.162.31磷mmol/L1.741.721.872.15PTHpg/ml1003372298590497ALPU/L204161127109患者1月内PTH达标，对溉纯反应好患者7周后盖三醇改为1ug隔日口服患者PTH达标后换口服治疗疗效仍不理想患者1病史特点及治疗小结青年男性患者，透析龄短，血磷水平控制可对口服骨化三醇冲击治疗疗效差，针剂反应好分析可能原因口服药物患者容易漏服，依从性差口服药物吸收差患者PTH下降快，对溉纯反应较好，考虑患者初始剂量偏大，但钙磷升高不明显，亦证明了药物的安全性患者2---基本资料患者女，67岁，XHW，身高156cm，体重39Kg维持性血液透析透析4年半透析方案：每周HD4hx3次，HDF/2周Kt/V大于1.2、透析液Ca1.5mmol/L2015年4月13日血Ca2.13mM，P2.18mM，PTH1359.5pg/ml，服用盖三醇2.5ugbiw2015年5月10日血Ca2.32mM，P2.22mM，PTH1149pg/ml，下旬开始用帕立骨化醇治疗前后相关指标变化基线1月后3月与基线相比钙mmol/L2.322.272.18磷mmol/L2.221.290.64PTHpg/ml1149687.2298ALPU/L319145993个月后患者PTH达标，患者改为口服药物治疗继续监测钙磷、PTH胜普乐针剂5ug首次，后5ugivbiw~qw（共15支药物）同时使用碳酸镧500mgbid病例2总结及提示帕立骨化醇对骨化三醇冲击无效的患者效果显著，对钙磷影响较小随着治疗，帕立骨化醇剂量可逐渐降低，以较小剂量维持，仍然能保持理想的抑制PTH效果患者3--疑难病例分享（外院转入）患者女，62岁，LDX，身高155cm，体重55Kg肾衰竭原发病高血压肾损害，MHD5年透析方案：每周HD4hx3次Kt/V＞1.2、透析液Ca1.5mmol/L伴随疾病：肾性贫血、肾性高血压、CKD-MBD伴随症状：全身多处关节酸痛、身材萎缩患者3（外院转入）患者既往高血压，后出现透析低血压，睡眠差，长期服用米多君治疗2014年10月外院查PTH2100pg/ml左右，给予溉纯针剂3ugtiw共2-3月治疗，睡眠无改善、PTH无明显变化后停用外院检查发现甲状旁腺腺瘤，双侧4个腺瘤，直径均大于1cm建议手术，患者考虑费用及中风后遗症，活动不变，暂拒绝甲状旁腺腺瘤皮肤钙化患者3治疗转归患者来我院后，充分与患者沟通，建议治疗方案首选手术切除，或超声消融次选药物治疗：可选用拟钙剂盖平和/或帕立骨化醇，或盖平联用骨化三醇等患者选用帕立骨化醇，15ugtiw，我院查PTH最高达5583pg/ml，使用帕立后PTH下降，睡眠缓解，治疗1月后PTH下降到4468pg/ml头颅骨板樟增厚，背景“盐和胡椒”或“虫蛀”样现象相邻椎体面骨质硬化，腹主动脉严重钙化患者术后2个月情况再次与患者及家属充分沟通，讲清疾病对生命的威胁，患者要求克服困难行手术术后当日PTH32pg/ml，随后逐渐上升，术后2月326pg/ml患者血压较前好转，仍有透析低血压，睡眠、食欲明显好转，术后2月干体重增长1.5公斤间断静脉钙剂治疗（最多每日8支葡萄糖酸钙针剂静脉使用，同时口服钙尔奇、碳酸钙）术前头颅骨板樟增厚，背景“盐和胡椒”或“虫蛀”样现象术后头颅骨病变一定程度好转术前相邻椎体面骨质硬化，腹主动脉严重钙化术后2月椎体面骨质硬化，腹主动脉钙化好转血管钙化的评估腹主动脉钙化评分腹主动脉钙化评分举例病例3治疗小结及启示血管钙化危害大，CKD-MBD患者应注意早期、规律监测，可选用腹主动脉钙化评分（实用）患者有手术指征时一定要和患者及家属充分沟通，讲清疾病危害---致残、致死不管选取何种治疗，最终目的是延长生命、改善生活质量，注意相关指标达标现有证据显示帕立骨化醇防治血管钙化明显优于其他VDRA，对于高危（血管钙化）患者是治疗首选血清白蛋白控制率每年年底存活的血清白蛋白＞35g/L的患者占总血液透析患者数量的比率%100血液透析患者数量的患者数量35g/L血清白蛋白＞血清白蛋白控制率血液透析充分性指标强调对体重增长的控制小结结构质量、环节质量、终末质量质控指标的制定是血液透析质控的关键环节质量是终末质量的保证血压靶值、血钙靶值和iPTH靶值有调整九项质控指标Kt/V和URR控制率透析间期体重增长控制率高血压控制率肾性贫血控制率血清白蛋白控制率血钙控制率血磷控制率甲状旁腺激素控制率新增乙型肝炎和丙型肝炎的发病率