第四章 风湿免疫性疾病康复

第四章风湿免疫性疾病康复目录第一节类风湿性关节炎的康复谢薇第二节强直性脊柱炎的康复刘鹏第三节大骨节病的康复何成奇第一节类风湿关节炎四川大学华西临床医学/华西医院谢薇1.自身免疫病2.特点对称性、周围性、多关节、慢性炎症3.患病率我国0.32%～0.36%，欧美白人1%4.病因尚不明确，自身免疫性疾病，细菌、支原体、病毒感染后自身免疫，遗传倾向5.病理改变滑膜炎一、概述（一）前驱症状发病多迟缓乏力低热食欲减退手足发冷症状不典型二、临床表现（二）关节症状1.晨僵1小时2.痛与压痛常见部位：腕、膝、足，其次为肘、踝、肩、髋关节特点：对称、持续性，时轻时重3.关节肿4.关节畸形腕关节：多为掌侧半脱位、尺侧偏手指：“天鹅颈畸形”、“纽扣花畸形”5.其他关节受累颈椎：颈痛、活动受限，脊髓受压表现膝、肘关节：多固定在屈位肩、髖关节：各方向活动均可受限颞颌关节：张口疼痛或受限（三）关节外症状1.类风湿结节20%～30%的患者多位于关节隆突部及经常受压处(如肘关节鹰嘴突)结节多反映病情有活动性2.类风湿血管炎多发生于病情较重、关节炎表现明显、类风湿因子效价高的患者血管炎被认为是免疫复合物引起3.心临床心脏病、尸检及超声波检查、一般无临床症状4.肺胸膜炎、胸腔积液、渐进坏死性结节、类风湿尘肺5.肾有严重血管炎者肾也可累及（四）实验室检查血象：轻至中度贫血血沉：观察其活动性和严重性的指标，无特异性C反应蛋白：增高说明本病的活动性类风湿因子（RF）：见于约70%的患者血清，其数量与本病的活动性和严重性成正比免疫复合物：抗角蛋白抗体、抗环瓜氨酸抗体等阳性血清补体：多升高关节滑液有炎症时滑液增多，滑液中白细胞增多，且中性粒细胞占优势关节X线检查对本病的诊断、关节病变的分期、监测病变的演变均很重要，其中手指及腕关节的X线片最有价值（五）诊断标准（美国风湿病学院1987年）1.连续6周的晨僵，每天至少持续1小时以上2.连续6周的至少有3个或更多的关节肿胀3.连续6周的腕、掌指、近端指间关节至少一处的肿胀4.连续6周的对称性的关节肿胀5.有皮下结节6.手典型的X线表现（关节间隙的变窄和骨质疏松）7.RF阳性（滴度＞1：20）以上7项中有4项符合即可诊断为类风湿性关节炎（一）生理功能评定1.疼痛评定VAS评分法2.关节活动度测量3.肌力评定4.步态评定疼痛步态、肌无力步态、关节活动受限步态、关节挛缩步态三、康复评定（二）心理功能评定汉密尔顿焦虑、抑郁量表（三）ADL评定功能病损信号评定法（SOFI评定法）、Fries功能障碍调查表、Barthel指数、Katz指数、PULSES评定、FIM评定（四）生存质量评定生存质量问卷、健康评价量表（一）生理功能受限1．疼痛2．运动功能受限（二）心理功能受限焦虑、无助、绝望、依赖等心理障碍四、功能受限（三）ADL能力受限患者的日常生活能力受限，严重者生活不能自理（四）社会参与功能受限社会参与、社会交往等均有不同程度的受限（一）一般治疗安静制动、全身和局部制动弊端：废用性肌萎缩、骨质疏松、心肺功能降低良姿位：低枕卧位，床垫不能过软，膝关节伸直位，踝关节中立位，肩关节外展略前屈肘关节屈曲，前臂旋前30°左右，腕背屈10°左右局部病变关节制动：采用夹板或支具制动，使之处于功能位五、康复治疗四肢主要关节的功能位如下：髋关节：伸直位,无旋转膝关节：屈曲15°左右踝关节：背屈90°，无内外翻肩关节：外展60°，屈曲45°，无内外旋肘关节：屈曲90°左右，前臂无旋前旋后腕关节：背伸40°左右，轻度尺侧偏掌指关节与指间关节：略屈曲，屈曲度从示指到小指渐增拇指：外展对掌，虎口张开（二）物理治疗1.温热疗法全身温热疗法：温泉浴、热水温浴、哈巴德水槽浴等局部热疗：蜡疗、中药熏药等在急性期慎用2.冷疗方法：冷泉、冷水浴、冰、冰袋、氯乙烷、液氮冷冻喷雾等急性期使用较多3.电疗包括直流电离子导入、低中频脉冲电治疗、高频脉冲电治疗4.光疗急性期可用紫外线照射，在穴位处应用激光照射治疗等5.运动治疗包括关节被动活动、主动助力活动、关节主动活动、等长肌肉收缩、等张肌肉收缩、抗阻力活动、肌耐力训练、牵引训练等（三）矫形器的使用急性期：固定病变关节于功能位慢性期：预防和矫正畸形上肢常用矫形器：依托性手夹板；功能性腕夹板；腕关节尺偏夹板；鹅颈矫形器下肢常用矫形器：踝足矫形器；Swedish膝架；各种矫形鞋；跖骨垫（四）作业治疗下肢作业：站立、行走、蹲下、上下阶梯等上肢作业：矫正和预防关节畸形的作业（五）心理治疗帮助患者树立信心，鼓励患者（六）内科药物治疗对症治疗药、改变病情或慢作用药（七）外科手术治疗1.滑膜切除术用于膝关节无溃损的年轻病人2.软组织松懈术3.截骨术用来矫正颈椎及胸腰椎、脊柱屈曲畸形，对四肢非功能位强直亦可采用4.关节置换术用于上、下肢各关节受累者六功能结局10％--无后遗症15％--极短的1～2年内病情进展迅速75%--发作与缓解交替，最终出现轻重不等的关节畸形与功能受限了解什么是类风湿性关节炎类风湿性关节炎可能造成的功能受限的表现风湿性关节炎不同时期的治疗重点教育患者在日常生活中，如何避免加重关节畸形的活动七、康复教育1．类风湿性关节炎的临床表现及主要功能受限是什么？2．类风湿性关节炎的康复评定内容有哪些？3．类风湿性关节炎康复治疗的目标和方法有哪些？4．类风湿性关节炎运动疗法包括哪些措施？5．对类风湿性关节炎患者健康教育的主要内容是什么？八、思考题第二节强直性脊柱炎中山大学附属第一医院刘鹏慢性进行性风湿性疾病主要侵犯骶髂关节和脊柱中轴关节，也累及外周关节及多个器官患病率：我国0.3%好发人群：40岁以前，男女比6～8:1病因：明显家族聚集性（90%HLA-B27阳性）病理：附着点炎、滑膜炎一、概述（一）症状和体征1.关节表现典型表现：腰背痛、晨僵；腰椎各方向活动受限和胸椎活动度减少；脊柱强直和畸形外周关节受累：非对称性下肢大关节炎症二、临床表现2.关节外表现眼部病变：葡萄膜炎或虹膜炎心血管病变：升主动脉炎、主动脉瓣膜病变及心脏传导系统失常肺部受累：肺尖纤维化、大疱样变、感染肾脏病变：淀粉样变及IgA肾病神经、肌肉表现：下肢麻木、感觉异常及肌肉萎缩晚期常伴严重的骨质疏松，易骨折3.体征骶髂关节、髂嵴、耻骨联合部位压痛脊柱前屈、后伸、侧弯和旋转受限胸廓活动度减低枕墙距0Schober试验（+）“4”字试验（+）（二）实验室和影像学检查1.实验室检查•RF(－)•活动期ASO、CRP、IgA升高•90%患者HLA-B27(＋)2.影像学检查•常规X片:骶髂关节炎、脊柱竹节样变•骶髂关节CT检查：发现轻微病变•骶髂关节MRI检查：发现更早期病变骶髂关节X线表现分级0级：正常I级：可疑II级：轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化、但关节间隙正常III级：明显异常，存在侵蚀、硬化、关节间隙增宽或狭窄、部分强直IV级：严重异常，完全性关节强直骶髂关节与髋关节脊柱（骨桥）AS晚期X线征（三）诊断标准(1984年纽约修订)1.临床标准①腰痛、晨僵3个月以上，活动改善，休息无改善②腰椎额状面和矢状面活动受限③胸廓活动度低于相应年龄、性别正常人2.放射学标准骶髂关节炎双侧≥Ⅱ级或单侧Ⅲ～Ⅳ级骶髂关节炎3.诊断①肯定AS：符合放射学标准和1项（及以上）临床标准者；②可能AS：符合3项临床标准，或符合放射学标准而不伴任何临床标准者（一）生理功能评定1.疼痛评定视觉模拟评分法（VAS）简式MPQ疼痛问卷量表（SF-MPQ）夜间痛评定脊柱痛评定三、康复评定夜间痛评定0分——总体上无疼痛1分——有时有疼痛2分——经常疼痛或断断续续疼痛，通常影响睡眠3分——夜间持续疼痛，明显干扰睡眠脊柱痛评定0分——严格的触诊和叩诊无疼痛1分——触诊和叩诊或活动时有轻度疼痛2分——触诊和叩诊或活动时有中度疼痛3分——轻度触诊和叩诊或活动时有疼痛，并有中度到重度的活动受限4分——轻度触诊和叩诊时及脊柱基本不动时也有不能耐受的疼痛2.运动功能评定脊柱活动度评定：量角器、Schober试验、枕-墙距、指-地距关节活动度（ROM）测定胸廓活动度测定徒手肌力检查步态分析Schober试验：正中线髂嵴水平为0，上10cm、下5cm作标记，测弯腰后两标记间的距离，正常移动增加距离在5cm以上，阳性＜4cm。（二）心理功能评定汉密尔顿量抑郁、焦虑量表（三）ADL评定改良巴氏指数评定表功能独立测量量表（FIM）巴氏强直性脊柱炎功能指数量表（BASFI）（四）生存质量评定中文版健康状况调查问卷（SF-36）具体评定参照本套教材《康复评定学》（一）生理功能障碍1.疼痛腰背部或骶髂部疼痛，由下至上发展，属于炎症性腰痛2.感觉障碍麻木、感觉减退、感觉过敏3.运动功能障碍脊柱活动受限，自下而上产生强直，扩胸受限，步态异常4.心肺功能下降5.结构异常驼背畸形，影像学改变四、功能障碍（二）心理功能障碍焦虑、抑郁，绝望、无助等不良情绪（三）日常生活活动受限脊柱关节的疼痛、僵硬、畸形以及心肺功能障碍等都不同程度地影响其日常生活活动（四）社会参与受限影响其社会参与及交往，降低其生活质量（一）物理治疗1.姿势疗法正确的卧、坐、立、行姿势2.物理因子治疗（1）高频电疗法：短波、超短波、微波治疗（2）低、中频电疗法：TENS、音频电疗法、调制中频电疗、干扰电疗法（3）直流电药物离子导入疗法五、康复治疗（4）温热疗法：红外线疗法、蜡疗（5）紫外线疗法（6）磁疗：旋磁、磁片贴敷（7）水疗法：全身气泡浴、涡流浴3、运动疗法（1）脊柱功能锻炼：以后伸运动为主，如举臂挺腰、屈腿挺腰、仰头挺胸、俯卧后伸、半身俯卧撑、“船型”运动和伏地挺胸撑起运动（2）四肢关节活动度训练：髋关节、肩关节、膝关节的活动（3）维持胸廓活动度的运动：旋肩呼吸运动，扩胸运动，呼吸运动等（4）耐力训练：有氧运动如游泳等（5）肌力训练：腰背部肌肉力量训练（6）多模式运动疗法：包括有氧运动、伸展运动和肺部运动（7）关节松动技术（二）作业治疗训练穿脱衣裤、行走、下蹲、弯腰、上厕所及上下楼梯等日常生活活动正确的姿势及关节保护环境改造（三）康复辅具矫形器、辅助具如助行器等（四）心理治疗疾病知识的教育、心理的支持和疏导、自我放松技术、心理应激的处理以及心理咨询（五）其他治疗内科治疗：非甾体抗炎药、抗风湿药、糖皮质激素、肿瘤坏死因子拮抗剂外科治疗中国传统治疗：推拿按摩、小针刀治疗、中药熏蒸及外敷治疗（六）康复护理健康教育：增加认识，增强治疗依从性体位护理：正确的卧、坐、立、行姿势，防治脊柱及躯干大关节的畸形和残疾心理护理：对存在焦虑、抑郁等问题的患者进行心理疏导生活护理：对有疼痛和运动功能受限、日常生活活动能力受到影响的患者进行帮助与指导；对制动患者，要预防压疮；对下肢功能严重受限者，强调防止跌倒（一）生理功能治疗后多数患者的疼痛及运动功能受限局限在骶髂关节和部分椎间关节，少数发生脊柱完全强直，严重者需手术矫治（二）心理功能多数有不同程度的抑郁、焦虑、自卑等心理障碍（三）日常生活能力及职业能力日常生活一般都能自理，就业能力受到一定影响六、功能结局让患者了解什么是强直性脊柱炎，了解本病的发生和发展规律，认识该病治疗的长期性和复杂性，树立长期治疗的信心使患者对保持正确的姿势和运动疗法的作用有充分的认识，并给予正确的指导对药物治疗的必要性和可能出现的副作用有一点程度的认识，并告知其处理方法，增强患者对治疗的积极性和依从性七、康复教育1．强直性脊柱炎的定义及主要功能受限是什么？2．强直性脊柱炎脊柱活动度的专项评定有哪些？如何进行？3．强直性脊柱炎康复治疗的目标和方法有哪些？4．强直性脊柱炎运动疗法包括哪些措施？5．对强直性脊柱炎患者进行健康教育的包括哪些内容？八、思考题第三节大骨节病四川大学华西临床医学/华西医院何成奇大骨节病：Kashin-Bekdisease，KB