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护理查房主持：毕叶二、查房目的•1，PBL查房熟悉NRDS概念临表★•2，掌握：呼吸机相关知识★•3,掌握：特殊药物注意事项概念•呼吸窘迫综合征（RDS）是由于肺泡表面活性物质缺乏所致，为生后不久出现呼吸窘迫并进行性加重的临床综合症。•病因：缺乏肺泡表面活性物质（PS）（20－24周出现，35周后迅速增加）•多见于早产儿，2～6h出现呼吸困难：呼吸急促、鼻翼扇动、三凹症、呼气呻吟,呼吸困难进行性加重临床表现辅助检查•实验室检查：泡沫实验肺成熟度测定血气分析：PH，PaO2降低，PaCO2升高•X-ray：弥漫性均匀一致的细颗粒网状阴影（毛玻璃样改变）双肺野呈白色（白肺）查房内容：PBL护理查房年龄：出生6小时性别：女民族：汉出生地：昆明入院日期：2014一03一16主诉：“早产后吐沫、呻吟、发绀6小时”入院；婚姻状况：未婚职业：无职业病史陈述者：代述现病史•患儿系G2P1，孕34w，于2014年3月16日03:00时在我院妇产科自然分娩出生，产重2.23kg，妇产科Apgar评分1-10分钟均为10分？，其母羊水量约400ml、胎盘无异常、脐带扭转数圈，患儿生后即出现吐沫、呻吟、发绀，反应差，无皮疹、抽搐、双眼凝视等，10分钟后上述症状无缓解，为进一步观察诊治，由妇产科抱入我科（我科无床予留观，其父今晨补办入院手续）体格检查•入院后查体：体温不升，呼吸75次/分，心率168次/分，早产儿貌，前自平软，口吐泡沫，伴呻吟，鼻翼煽动，三凹征(+)？，颜面、口周、肢端发绀明显，双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，心音尚有力，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音，腹软，肠鸣音正常。肢端凉，肌张力可。原始反射均引出。•目前情况：患儿持续CPAP辅助呼吸下，血氧饱和度反复降低，波动于60一98％之间，最低时达57%,经刺激呼吸等氧饱可上升。给予增大氧流量、吸痰、雾化、翻身排背等处理后，血氧饱和度波动于80-88％之间。患儿氧饱和度反复降低，经上述处理措施处理后仍不能上升，行气管插管后，呼吸机辅助呼吸，吸入氧分数50%,R30次/分。患儿氧饱和度上升至94％至96％之间。心率126次／分，有自主呼吸，呼吸急促，72次／分，全身皮肤发绀缓解，但仍吐沫治疗1．暖箱或辐射台保暖、心电监护并监测血氧饱和度等处理，2、急诊完善血常规、血气、生化、肝功、输血前四项、交叉配血、床旁胸片等检查；3、营养及药物供应：头抱硫眯、头孢哌酮、氨溴索、多巴胺、酚妥拉明、维生素K1”、血凝酶、甘露醇、咪达唑伦4、CPAP正压通气、机械通气辅助检查•动脉血气（03-16）结果：酸碱度（修正）(7.26)7.35～7.45；二氧化碳分压（7.89Kpa)4.67～6.0KPa;氧分压(4.34Kpa)10.6～13.3KPa;血氧饱和度（52.30％)；红细胞压积（48%)；血红蛋白（1619/L);C02分压（修正）(7.89)；氧分压（修正）(4.34)；辅助检查护理诊断RDS护理诊断•低效性呼吸形态•气体交换受损•有感染的危险•潜在并发症呼吸衰竭，心力衰竭护理措施护理措施1、严密观察病情2、保暖3、保持呼吸道通畅，维持有效呼吸：清除口鼻分泌物，雾化吸入4、供氧及辅助呼吸•方式：头罩；CPAP；气管插管。•指征：吸入空气时，PaO250mmHg或经皮氧饱和度（SO2）90%•目标：维持PaO250～70mmHg和TcSO285%～92%•监测：FiO2、PaO2－－防止氧中毒5、用药护理（1）PS疗法–预防给药：胎龄小于30周–治疗给药：5mg/kg,30min内1次，12h后2次•用药前吸痰，气管内滴入时转动体位，复苏囊加压给氧，给药后禁止吸痰（2）纠酸：5％碳酸氢钠3～5ml，稀释后30min滴入（3）关闭动脉导管：消炎痛（4）血压低时：多巴胺静滴（5）支持疗法护理措施6、保证液体和热量7、预防感染–严格消毒隔离制度8、健康教育–让家属了解治疗过程和进展机械通气意外情况•1.堵管•2.脱管•3.插管过深•4.人机对抗呼吸机相关并发症•1.气胸•2.皮下气肿和纵膈气肿•3.过度通气•4.呼吸机相关肺炎•5.肺不张•6.支气管肺发育不良•7.喉、气管损伤呼吸机辅助通气护理规范•肩下垫小毛巾，使颈伸展气道开放•观察胸廓起伏与呼吸机同步，听诊双侧呼吸音对称，观察有无呼吸困难表现，及时查找通气不足原因予处理•观察呼吸机管道有无受压、扭曲•观察湿化瓶水位，及时添加无菌蒸馏水•及时倒去集水杯和管道内冷凝水，避免反流至气管•听诊肺部啰音，及时吸痰，俩人操作，严格无菌，观察痰液量性质颜色做好记录呼吸机辅助通气护理规范•观察记录气管插管深度，严防导管移位或意外拔管，胶布松脱及时更换，翻身搬动时固定导管以防脱管，患儿烦躁时，使用镇静剂或约束带•观察生命体征•每天口腔护理2-3次•每2小时更换体位，保持皮肤完整•呼吸机报警时及时查明原因并予处理•保持室内空气细线，定时通风，做好消毒隔离•使用呼吸机1w需更换管道特殊药物•咪达唑仑：镇静、肌松、抗惊厥、抗焦虑作用,突然撤药可引起戒断综合症，逐渐减少剂量，观察尿储留•氨溴索：（pH5.0）不能与大于6.3的其它溶液混合，pH增加会导致游离碱沉淀。•甘露醇：甘露醇遇冷易结晶•多巴胺:过量时可出现血压升高，监测血压小结•NRDS特点：进行性呼吸困难•治疗：Ps替代，尽早使用CPAP•护理：保暖是基础通气是关键观察是重点Thanks