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护理查房重症医学科病情介绍1.病人信息：患者，男，56岁。2.主诉：因反复咳嗽咳痰20余年胸闷气促6年再发伴加重3天入院3.入院时间：2012年7月4日4：15入院。4.入院诊断:1慢性阻塞性肺疾病2肺心病3Ⅱ型呼吸衰竭.病史介绍既往有“慢性支气管炎、肺气肿”数十年,入院时重病病容，端坐呼吸，口唇面色发绀，桶状胸，肺部叩诊呈过度清音、肝浊音上界下降、心浊音界缩小。听诊呼吸音低，双肺可闻及有干湿罗音，双下肢轻度凹陷性水肿。查体：T：36.1P：96次/分R：28次BP：122/80mmHg血象：红细胞及血红蛋白增高，伴有感染时白细胞总数和中性分类升高。X线：肺动脉高压和右室肥大的表现。心脏超声检查：示右心室肥大，肺动脉辅助检查：床旁血气分析：SPO2:73%PH：7.21PO2：35mmHgPCO2：89mmHgHCO3-：21.6mmol/l，lac：7.2mmol/l。Na+：133mmol/l。治疗经过病人入院后持续鼻导管用氧症状无明显缓解，第2天出现嗜睡，对外界反应差，结合实验室检查诊断肺性脑病，有应用呼吸机的指征，即行气管插管建立人工气道，以呼吸机辅助呼吸，深静置管，置鼻饲管，肠外营养，遵医嘱抗感染等对症支持治疗。护理计划1密切观察病情变化2保持呼吸道通畅3心电监测4协助患者取舒适体位5睡气垫床6做好基础护理7床旁设置床档护理诊断：P1:气体交换受损-----呼吸困难，呼吸道分泌物增多有关P2:清理呼吸道无效-------与疲乏，咳嗽无力，呼吸衰竭致虚弱,痰液粘稠有关。P3:感染的危险-------与长期卧床及浸入性操作有关P4:活动无耐力-------供氧需要失调,代谢增加，营养不良有关。护理诊断:P5:皮肤完整性受损危险-----与长期卧床有关P6:受伤危险-----与气管插管和约束带的使用P7:患者及家属焦虑、恐惧------与知识缺乏，担心疾病预后P8:营养失调：低于机体需要量-----消耗增加，进食量不足导致营养失调P9:潜在并发症——深静脉血栓形------与长期卧床活动减少，深静脉置管有关P1:气体交换受损-----呼吸困难，呼吸道分泌物增多有关护理措施（Ⅰ1）：1、嘱病人绝对卧床休息，并保持舒适体位，如坐位或半坐卧位，以利呼吸。2、入院时鼻导管吸氧2L/分），床旁备气管插管箱和简易呼吸器。3、严密监测病人面色、心率、呼吸、氧饱和度，护理措施（Ⅰ1）：4、通气不足者给予人工辅助呼吸5、雾化吸入，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。6、指导病人坚持缩唇腹式呼吸，随时给病人提供支持与帮助。7、有计划地安排各种治疗和护理操作时间，尽量保证病人充足的休息时间。P2:清理呼吸道无效-----与疲乏，咳嗽无力，呼吸衰竭致虚弱,痰液粘稠有关。护理措施（Ⅰ2）：1保持病室空气新鲜，每日病室内通风1-2次，每次15-30min.2指导并协助病人采取舒适体位，如端坐卧位、半卧位并定时更换，以利排痰。3给病人吸入湿化氧气，提高动脉血氧分压，湿润呼吸道，促使痰液排出。护理措施（Ⅰ2）：4鼓励其有效咳嗽排痰。5定时翻身拍背促使痰液排出。6指导病人有效的呼吸技巧，如膈式呼吸和缩唇呼吸，刺激或有意识地用力咳嗽，将痰液咳出。7嘱病人多饮水，每日保持摄入量在2000ml以上P3：感染的危险------与长期卧床，浸入性操作有关护理措施（Ⅰ3）：1防止交叉感染：操作前后要洗手2密切监测生命体征，正确采集标本为确定感染提供参考依据3严密观察早期感染征象，发现问题及早处理护理措施（Ⅰ3）4及时行雾化吸入；按时翻身排背，也可振动拍痰；5及时倾倒呼吸机冷凝水防止反流：病情允许可抬高床头30-45度，防止胃液反流。6做好胃尿管护理7保持皮肤干燥:P4活动无耐力（Ⅰ4）-----供氧需要失调,代谢增加，营养不良有关。护理措施1观察病人的活动程度。2遵医嘱给予持续低流量吸氧，1-2L/min，并保持输氧装置通畅。3保证病人充足的睡眠。护理措施（Ⅰ4）4与病人共同商量制定活动计划，先在床上活动四肢，后在床边活动，逐渐增加活动量，以病人能够耐受为宜。5抬高床头，让病人坐起。6病情允许时，鼓励病人下床活动。7根据病人需要将日用品放在易伸手拿的地方。P5皮肤完整性受损-----与长期卧床有关护理措施（Ⅰ5）：1轻翻身拍背、按摩2睡气垫床3轻修剪指甲4晨晚间护理后，全身涂润肤剂5保持床单元干净、平整，如污染及时更换P6受伤危险与气管插管不能耐受有关护理措施（Ⅰ6）：1头部稍后仰减轻气管对烟侯部压迫。2向患者解释插管重要性。3头部稍后仰减轻气管对咽喉部压迫。4妥善固定。5适当约束双肩及手。6必要时遵医嘱用镇静药物。P7焦虑恐惧与缺乏知识担心疾病预后有关护理措施（Ⅰ7）：1向病人讲述和解释疾病的起因、经过及主要治疗和护理方法。2指导病人如何预防和促使疾病早日康复，进行肺功能锻炼等。3教会病人如何配合治疗和护理，如饮食、活动对疾病的影响等。护理措施（Ⅰ7）：4通过交谈确认病人对疾病和未来生活方式的顾虑，针对病人的顾虑，给予解释和指导；5指导病人进行有效的呼吸和咳嗽技巧；6操作前向病人做好解释，并说明其目的和意义，以及注意事项；7向病人讲解氧疗的注意事项及氧疗对疾病的作用；P8营养失调------消耗增加，进食量不足导致营养失调护理措施（Ⅰ8）：1给予清淡易消化的高热量、高蛋白、高维生素的饮食，少食多餐；2避免食用产气事物，以免腹部胀气使膈肌上抬而影响肺部换气功能；3多食高膳食粗纤维的蔬菜、水果，多饮水，以保持大便通畅；4遵医嘱予静脉补充营养；P9潜在并发症----深静脉血栓形成-----与长期卧床活动减少有关护理措施（Ⅰ9）：1主动被动活动四肢；2四肢气压治疗；3密切观察四肢是否有肿胀及对称，肢端血供；4遵医嘱用药:观察皮肤出血情况；护理评估O1、病人经呼吸机治疗后，呼吸困难减轻。O2、患者已拔管，咳痰能力尚可。O3、患者体温，白细胞均在正常范围内。O4、患者基本恢复活动能力。O5、患者皮肤完整。护理评估O6无受伤；O7患者语言行为正常，未表现出恐惧；焦虑情绪得到缓解；O8无明显消瘦，蛋白在正常水平；O9住院期间无深静脉血栓形成；护理小结1患者成功脱机拔管无呼吸困难双肺呼吸音清晰2神志清楚，面色口唇红3T:36.4P82次/分R16次/分BP123/74mmHg护理小结4动脉血气：spo2100%PH：7.42PO2：162mmHgPCO2：40mmHg5血象正常范围内。6皮肤完整，活动自如。7患者现已转到呼吸科治疗呼吸衰竭的概念各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。呼吸衰竭的病因1、呼吸道病变2、肺组织病变3、肺血管病变4、胸廓病变5、神经中枢及其传导系统呼吸肌疾患呼吸道病变常见疾病：支气管炎症痉挛、上呼吸道肿瘤、异物原因：阻塞气道引起通气不足气体分布不匀通气/血流比例失调结果：发生缺氧和二氧化碳潴留。肺组织病变常见疾病：肺炎、重度肺结核、肺气肿、弥散性肺纤维化、肺水肿、成人呼吸窘迫综合征（ARDS）等等原因：可引起肺容量、通气量有效弥散面积减少通气/血流比例失调导致肺动脉样分流结果：引起缺氧和（或）二氧化碳潴留肺血管疾病常见疾病：肺血管栓塞、肺梗死、肺毛细血管瘤原因：使部分静脉血流入肺静脉结果：发生缺氧胸廓病变常见疾病：胸廓外伤、畸形、手术创伤、气胸和胸腔积液原因：影响胸廓活动和肺脏扩张，导致通气减少吸入气体不匀结果：影响换气功能。神经中枢及其传导系统呼吸肌疾患常见疾病：脑血管病变、脑炎、脑外伤、电击、药物中毒、脊髓灰质炎以及多发性神经炎、重症肌无力等原因：直接或间接抑制呼吸中枢肌肉神经接头阻滞影响传导功能损害呼吸动力结果：通气不足呼吸衰竭的分类血气分析Ⅰ型呼衰Ⅱ型呼衰病变部位中枢性呼竭周围性呼竭病程急性呼竭慢性呼竭Ⅰ型呼衰和Ⅱ型呼衰的区别I型呼吸衰竭：低氧血症型PaO260mmHgPaCO2正常或轻度下降Ⅱ型呼吸衰竭：高碳酸血症型PaO260mmHgPaCO250mmHg周围性呼衰和中枢性呼衰区别周围性呼衰：由于呼吸器官的严重病变或呼吸肌麻痹而造成的通气和换气功能障碍,出现缺氧和二氧化碳潴。中枢性呼衰是中枢神经系统呼吸调节机能发生障碍所致。急性呼衰和慢性呼衰区别急性呼衰：呼吸功能原来正常，由于突发原因，引起通气，或换气功能严重损害。慢性呼衰：多见于慢性呼吸系疾病，呼吸功能损害逐渐加重。①代偿性呼衰：虽有缺O2，或伴CO2潴留，但通过机体代偿适应，仍能从事个人生活活动。②失代偿性呼衰：一旦并发呼吸道感染，或因其他原因增加呼吸生理负担所致代偿失调出现严重缺O2、CO2潴留和酸中毒的临床表现。呼吸衰竭临床表现1.呼吸困难2.发绀3.神经精神症状4.心血管系统症状5.消化、血液、泌尿系统症状呼吸衰竭的诊断1、导致呼衰的病因或诱因2、有低氧血症或高碳酸血症的临床表现3、在海平面大气压下，静息条件呼吸室内空气，排除心内分流或心排出量降低因素后，PaO260mmHg伴或不伴PaCO250mmHg4、PaO2/FiO2≤26.7kPa(200mmHg)5、X线胸片显示双肺有斑片状阴影血气分析正常值PH：7.35—7.45Po2：75～100mmHgPco2：动脉血35～45mmHg静脉血45～55mmHgHCO3-：21－27mmol/lBE：±3mmol/l临床意义1、pH﹤7.35酸中毒pH﹥7.45碱中毒2、PO2﹤60mmHg即有呼吸衰竭,30mmHg可有生命危险3、PCO2↑呼吸性酸中毒↓呼吸性碱中毒4、HCO3ˉ↑代谢性碱中毒↓代谢性酸中毒5、BE↑代谢性碱中毒↓代谢性酸中毒酸碱平衡与血气分析表二氧化碳潴留对机体的影响1、中枢的影响2、呼吸的影响3、循环系统的影响4、酸碱平衡及电解质的影响5、胃肠变化中枢神经系统的影响二氧化碳瀦留可使脑血管扩张，脑血流量增加，脑间质水肿，颅内压增高，临床上出现嗜睡、昏迷二氧化碳麻醉的表现。呼吸系统的影响二氧化碳是强力呼吸刺激剂，动脉血中二氧化碳分压通过延脑和颈动脉化学感受器而影响通气量，随着吸入量的增加而最终导致窒息死亡。循环系统的影响二氧化碳通过交感神经刺激血管平滑肌的作用有分布上的差异，表浅毛细血管多扩张而部分内脏的血管多收缩，血压上升。呼吸衰竭常伴发心力衰竭，尤其是右心衰竭，其主要原因为肺动脉高压和心肌受损。发生机理与严重缺氧密切相关。高碳酸血症还可因酸中毒，加重对心脏的损害。酸碱平衡失调及电解质二氧化碳瀦留直接导致呼吸性酸中毒，呼吸性酸中毒时细胞外液H离子浓度增高，H离子进入细胞内与K离子交换，血K升高。胃肠变化CO2潴留可使胃酸分泌增多，故呼吸衰竭时可出现胃粘膜糜烂、坏死和溃疡形成。导致消化管出血。缺氧程度的判断1、一般根据PaO2和SaO2来区分其严重程度2、动脉血进行血气分析观察氧分压（PaO2）和氧饱和度（SaO2）两项指标：正常成人在正常休息状态下PaO2为80~100mmHg，SaO2为92~99%，CO2为35~45mmHg。3、轻度：PaO250mmHg,SaO280%,无发绀。4、中度PaO2为30～50mmHg,SaO260%～80%,有发绀、呼吸困难,需氧疗。5、重度：PaO230mmHg,SaO260%,显著发绀、呼吸极度困难、出现三凹症,是氧疗的绝对适应症氧疗的常用方式1、鼻塞和鼻导管吸氧法：这种吸氧方法设备简单，使用方便。2、面罩吸氧法：可分为开放式和密闭面罩法。3、经气管导管氧疗法：是用一较细导管经鼻腔插入气管内的供氧方法，也称气管内氧疗。4、机械通气给氧法：即用各种人工呼吸机进行机械通气时，利用呼吸机上的供氧装置进行氧疗。氧疗的常用方式5、高压氧治疗：一般时候进入高压氧舱，在高于大气压的氧气压力下吸氧。6、氧帐或头罩：主要用于儿童或重症不合作的患者。7、电子脉冲氧疗法：是近年开展的一种新方法，它通过电子脉冲装置可使在吸气期自动送氧，而呼气期又自动停止送氧。氧疗注意事项1．严格遵守操作规程，注意用氧安全，切实做好四防。2．使用氧气时，应先调节流