心律失常-室速和室上速的鉴别

心律失常室上性心动过速及室性心动过速的鉴别目录三、室性心动过速二、室上性心动过速一、心律失常概述四、鉴别要点总结心律失常概述心肌细胞•首先，心肌细胞分为：工作细胞-包括心房及心室肌，主要起机械收缩作用，并具有兴奋性及传导性。自律细胞-具有自动产生节律的能力（自律性），也具有兴奋性和传导性。这些特殊分化的细胞同时组成了特殊的传导系统，包括窦房结、心房传导束、房室结（房室交界区）、房室束和浦肯野纤维。心律失常形成机制•（一）冲动形成异常——–自律性异常：窦性心律失常、病态窦房结综合征、异位心律形成–触发活动：震荡电位、早期后除极、延迟后除极、延迟复极自律性增高型房性心动过速伴二度房室传导阻滞、房室交界性逸搏RonT→尖端扭转型室速心律失常形成机制•（二）冲动传导异常——–激动传导减慢：心肌的绝对不应期或相对不应期的病理性延长，也可两者均延长：如窦房阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞等–激动传导异常：折返形成，折返是所有快速心律失常中最常见的发生机制折返激动形成三要素双轨途径单相阻滞缓慢传导其中，α为慢路径；β为快路径。心房传导遭遇快路径的据对不应期，而慢路径已脱离绝对不应期室上性心动过速传统概念•以前，阵发性室上性心动过速一般是指狭义的室上速----看不清P波，窄QRS，R-R整齐，频率大于160次/分。•以前，常把频率在160次/分以上，窄QRS、R-R整齐，看不清P波的统称阵发性室上性心动过速。看清P波的为阵发性房性心动过速或阵发性交界性心动过速等。新概念•现在把各种室上性心动过速都归到“阵发性室上性心动过速”这个狭义的概念中了！•随着电生理研究进展。目前把频率符合的R-R整齐的窄QRS心动过速，都列入这个诊断范围。如：窦房结折返型心动过速、自律性房性心动过速、交界性心动过速、房室结内折返性心动过速、房室折返性心动过速•其中房室结内折返性心动过速（AVNRT）与房室折返性心动过速（AVRT）占80%阵发性室上性心动过速的定义•阵发性室上性心动过速（paroxysmalsupraventricularachycardia;PSVT）•系指激动源于希氏束分支以上部位的阵发性心动过速。是一种较常见的快速心律失常临床及心电图表现•①呈阵发性，具有突发突止的特点。持续时间不定，可数分钟到数天不等，病人感心悸、头昏，但对心功能及血液动力学影响较小（只能相对而言）•②QRS波群呈“室上性”，有时可见逆行P波，若伴有室内差异传导或为逆传型房室折返性心动过速，则需要与室性心动过速鉴别。•③心率快而规则，一般为160～220次/分。少数＜160次/分或＞220次/分。•室上性阵发性心动过速发生室内差异性传导，或原有束支阻滞或预激综合征，均可使QRS波群增宽，畸形，酷似室性阵发性心动过速宽QRS心动过速1.室性心动过速2.室上性心动过速伴室内传导异常3.预激性心动过速（较少见）宽QRS心动过速宽QRS心动过速是临床上常见的危急症之一，也是心电图诊断的难点、热点。系指QRS波群宽大畸形（时间≥0.12s）、频率＞100bpm的心动过速分为单形性、多形性、双向性及尖端扭转性等，以单形性最为常见。单形性宽QRS心动过速按起源部位可分为室性心动过速（起源于希氏束以下，约占80%）和室上性心动过速伴束支阻滞或心室内差异性传导（约占15%）、预激（约占5%）及不定型心室内传导阻滞等。多见于冠心病、心肌病、电解质紊乱及药物中毒等。下列ECG特征支持室上速•1.无器质性心脏病，反复发作，年轻人，患病时间久，电轴在正常范围•2.宽QRS波前有相关P波或其后有P波，R-P110ms，R-R间期绝对规则，差异0.01s。预激并发房颤时R-R间期绝对不规则，差异0.04s•3.原已确诊的室上性期前收缩伴差传、束支阻滞或预激，其QRS波形与心动过速发作时QRS波一致•4.心动过速时伴有房室传导阻滞•5.伴束支传导阻滞时•①RBBB图形伴以下表现（常见）:–a.V1呈rsR’型；–b.起始向量与窦律时一致；–c.V6导联有小q波呈qRS型；–d.QRS波宽≤0.12s；•②LBBB图形伴以下表现：–a.QRS≤0.14s；–b.rS间期70ms；–c.S升支可见顿挫；房速伴RBBB体表ECG房速伴RBBB食道心电图-房室相关性明确室速时-房室分离上、中两行系心动过速发作时12导联记录，显示宽QRS心动过速；下行系电击后V1、V5导联记录，显示B型预激综合征。故该宽QRS心动过速系房室逆向型折返性心动过速所致室上速伴A型、B型预激综合征：心动过速的QRS波群起始部有“d”波，QRS波形与既往预激波形相似，但更宽大畸形。反复发作心动过速患者，提示由Mahaim纤维预激引起的折返性心动过速室上速伴Mahaim纤维预激综合征：绝大部分位于右心室，QRS波群呈左束支阻滞图形。其心电图特征：①心动过速的QRS波群起始部有”d”波，QRS波群时间增宽，但＜0.15s；②心动过速的R-R间期在0.22～0.45s，频率140～275bpm；③Ⅰ导联QRS波群呈R型，Ⅲ导联呈rS型，电轴左偏0～-75°；④胸前导联QRS主波向下转为向上的过渡区在V4导联之后阵发性室上性心动过速伴心室内差异性传导（房室顺向型折返性心动过速伴心室内差异性传导）什么是室内差异性传导？室内差传•室上性激动（心房颤动）等较早通过房室结到达心室，恰逢心室处于前一次心博的相对不应期，因而使激动在心室内的传导途径发生改变，此种现象称为心室内差异性传导。•实际上心室内差异性传导也是一种干扰现象。由于左束支的应激性比右束支恢复快，激动先沿左束支下传并兴奋左心室，然后再激动右心室，所以心室内差异性传导多呈又束支传导阻滞图形。心室内差异性传导极易误以为室性早博，二者临床意义不同，必须加以鉴别。室内差传•EKG表现：（1）QRS波多呈右束支传导阻滞图形，70％呈三相波（rSR′rSr′）30％呈双相波（RsqR）。（2）QRS波往往提前出现，有时正处在前一次心博的相对不应期内。（3）T波倒置，多与主波方向相反。（4）其前有相关的P′波，且P′R＞0.12s，QRS波形态多变，而室早的QRS波在同一导联多为一致。室内差异性传导与室性早博的鉴别室性心动过速室性心动过速•（VT）是指发生在希氏束分叉以下的束支、心肌传导纤维、心室肌的快速性心律失常•Wellens将其定义为：频率超过100次/min，连续3个或3个以上的自发性室性电除极活动，包括单形非持续性和持续性室性心动过速以及多形室性心动过速，如果是心脏电生理检查中心脏电刺激所诱发的室性心动过速，则必须是持续6个或6个以上的快速性心室搏动（频率100次/min）。室性心动过速可以起源于左心室及右心室，持续性发作时的频率常常超过100次/min，并可发生血流动力学状态的恶化，可能蜕变为室扑，室颤，导致心源性猝死，需要积极治疗。心电图改变•(1)室性期前收缩：连续3次以上室性期前收缩、QRS波宽大畸形、婴儿QRS时间可不超过0.08s，心室率150～250次/min•(2)可见窦性P波：P波与QRS波各自独立呈房室分离，心室率快于心房率•(3)可出现室性融合波及心室夺获下列ECG特征支持室速•1.有器质性心脏病（心梗后宽QRS波群心动过速多为室速）•2.房室分离：室速发作时，室率房率，P波与QRS波无关。故心动过速时存在房室分离是诊断室性心动过速的有力佐证，特异性强而敏感性差，文献报道仅50%左右的室速存在房室分离现象•3.心室夺获：室速发作时，室上性激动仍可下传到心室，使心室除极产生一个室上性QRS波，其前有相关P波，且P-R间期0.12s。•4.室性融合波：室速发作时，室上性激动下传到达心室时，室性异位搏动已发生，两者在心室内发生干扰形成融合波群，其形态介于室上性与室性之间，融合波的P-R间期正常或略短，其出现率仅5%左右。心室夺获•食道电生理检查对宽QRS波群心动过速的鉴别：1.心动过速时食管导联心电图呈房室分离者为室速2.宽QRS波群心动过速时食管示室房1:1传导者，可行心房刺激，若夺获心室的QRS波群变窄或变成另一种图形者为室速，未变者为室上速。体表心电图不易鉴别室速和室上速时食道心电图可鉴别室速1.室速时QRS波群①QRS电轴位于-90°～-180°之间（又称无人电轴）②V1-V6都出现正向或负向QRS波③RBBB图形伴以下之一:a.QRS波宽0.14s;b.V1导联呈单向或双峰波，伴RR’（又称兔耳征，前耳大于后耳）或电轴左偏及V6R/S1④LBBB图形伴以下之一:a.QRS波宽0.16sb.V1导联R波0.03sc.V6导联出现任何Q波d.QRS波起点至S波尖低部（又称RS间期）0.06se.V1或V2导联S波下降支出现切迹f.电轴右偏胸导联都是负向波其他证据•2.QRS波形态与窦律时室性期前收缩一致•3.R-R间期基本规则，差异0.04s；若R-R间期不规则提示预激伴房颤•4.Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联QRS波群均为负向波•5.刺激迷走神经颈动脉窦按摩、Valsalva动作、诱导恶心等方法不能使心动过速终止或减慢。•6.有血流动力学改变•7.利多卡因可终止Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联QRS波群均为负向波房颤伴预激国外学者Wenllens经希氏束电图证实，提出几点简要的鉴别诊断标准，正确率达90%。室速:1.QRS时间0.14s2.电轴左偏超过-3003.房室分离与室性夺获4.V1呈RS或RSr’5.V6呈qR或QS型，R/S1室上速伴室内差异传导:1.QRS时间0.14s2.2.V1呈rSR’型Brugada四步法Brugada四步法•１、若胸导联V1-V6的QRS均无RS（包括rS、Rｓ）图形，则诊断室速。否，转下一步；（敏感性21％，特异性100％）２、若胸导联有RS，任一导联R-S间期＞100ｍｓ，则诊断室速。否，转下一步；（敏感性82％，特异性98％）３、若发现房室分离，则诊断室速。否，转下一步；（敏感性82％，特异性98％）４、（１）宽QRS波群心动过速为RBBB时，V1呈R、ｑR、Rｓ，同时V6呈QS，或R/S＜１；（２）宽QRS波群心动过速为LBBB时，V1或V2的R波宽度＞３０ｍｓ，或R-S间期＞６0ｍｓ，同时V6呈qR或QS，则诊断室速。（敏感性98.7％，特异性96.5％）新4步法新4步法•１、若发现房室分离，则诊断室速。否，转下一步；２、若ａＶＲ导联起始为R波，则诊断室速。否，转下一步；３、若QRS波型不是束支或分支阻滞图形，则诊断室速。否，转下一步；４、起始（Vi）和终末（Vt）室壁激动速率比（Vi/Vt）。Vi/Vt1提示室上速，Vi/Vt≤1提示室速。Lown分级•〇级：无室性期前收缩•Ⅰ级：偶发，每小时少于30次或每分钟少于1次•Ⅱ级：频发，每小时多于30次或每分钟多于6次•Ⅲ级：多源性室性期前收缩•ⅣA级：成对的室性期前收缩，反复出现•ⅣB级：成串的室性期前收缩(三个或三个以上室性早搏)反复出现•Ⅴ级：期前收缩的R波落在前一个窦性激动的T波上——RonT，（R-V/QT＜1.0）•Lown分级系统对急性心肌梗死室早危险性的评估具有一定的实用价值利用室早诊断心肌梗死技巧1.主波向上的室早之前有一起始的q波，不论q的振幅如何,均可提示心梗2.室性早搏的ST段抬高，ST段方向与主波方向一致，可呈弓背状或斜形抬高3.室早的T波变尖、两支对称，可能是最早或唯一提示心梗的征象讨论本图录自1例45岁男性患者，在职工人因心悸2小时来院急诊记录本心电图心电图解析与诊断•1.呈宽形QRS波心动过速；•2.V1~V6导联呈同向性R形波。•3.仔细分析aVR导联第4个心室波前有一P波，此为房室分离表现，结合多导联有心室夺获或心室融合波图形，故本例可确诊为室性心动过速。•提示：胸导联呈同向性正向波除室性心动过速外亦可见于左后旁道前传的房室折返性心动过速，故须加以鉴别。•仔细分析本例心图，各导联均有房室分离表现，故可确诊为室速。