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心律失常Cardicalarrhythmia安医大二附院心血管内科程诚教学目的：1：掌握常见心律失常的原因，临床表现，诊疗原则。2：熟悉常见心律失常的心电图特征及诊断要点。本讲重点：常见心律失常的临床特征，诊断要点及治疗。难点：常见心律失常的心电图特征及原理。心律失常（cardiacarrhythmia）：指心律起源部位、心搏频率与节律以及冲动传导等任一项异常。心脏本身因素：器质性心脏病：冠心病，风心病，心肌梗死、心肌病、心肌炎非心脏因素：甲亢、慢阻肺、贫血、感染、电解质紊乱、中毒、药物、遗传因素等心律失常病因和分类冲动起源异常冲动传导异常缓慢型心律失常快速型心律失常按病理生理分类临床心率变化分类冲动形成异常1、自律性增高或降低2、触发活动冲动传导异常1、传导路径异常2、传导阻滞3、折返：是多种快速性心律失常的发生机制发生折返的条件：存在两条或以上的路径形成折返环其中一条通道发生单向传导阻滞另一条通道传导缓慢，先前阻滞的通道再次激动1.病史：发作方式、持续时间、终止方式以及对血流动力学的影响2.体征：心率（律）改变、心音强度、有无杂音及附加音、心律与脉搏关系、血压高低3.ECG4.Holter5.X－ray6.超声7.心脏电生理检查：包块食道电生理、心腔电生理扑动颤动阵发性心动过速早搏房室传导阻滞室内阻滞窦性心律失常窦性停搏窦房阻滞病窦综合征心律失常窦性心律失常窦性心律窦性心动过速窦性心动过缓窦性心律不齐窦性停搏Ⅱ窦性P波：I、Ⅱ、aVF、V4~V6直立，aVR倒置P-R间期：0.12~0.20s；频率：60－100次/min同导联的P-P间期差值应＜0.12s窦性心律：频率100次/min（成年人）。P-R间期、QRS及Q-T时限：缩短。可继发ST段轻度压低和T波低平。●生理性（体力活动、激动、烟酒、茶、咖啡等）●病理性心脏病（心衰、心肌炎、心肌梗死等）。心外疾病（发热、贫血、休克、甲亢、神经官能症等）。药物（异丙肾上腺素、阿托品、咖啡因）。一般无需治疗，治疗病因，去除诱因，酌情用β阻滞剂和镇静剂。窦性心律：频率60次/min伴有窦性心律不齐时，P-P间期不规则，但各P-P间期之差小于0.20秒●生理性（青年人、运动员、老人、迷走神经张力↑）●病理性心脏病（病窦、急性下壁心梗等）。全身性疾病（颅高压、低温、甲减、黄疸、伤寒等）。药物（β阻滞剂、胺碘酮、洋地黄等）。生理因素者无需治疗，有效治疗原发病，酌情用阿托品、异丙肾上腺素。严重者心脏起搏器治疗。Ⅱ窦性心律的起源不变，但律不齐，同导联上P-P间期差0.12s。多与呼吸周期有关，称呼吸性窦不齐，多见于青少年或植物神经功能失调者.一般无需治疗少数见于器质性心脏病及洋地黄中毒等病理情况.窦速（sinusTachycardia）窦缓（sinusbradycardia）窦性心律不齐（sinusarryhthmia）心率100次/分60次/分P－P间距之差0.12”PI、II、avF直立、avR倒置同左同左P－R≥0.12”同左同左病因紧张，发热、药物、甲亢、贫血、心衰、心肌炎老年、睡眠、颅高压，高钾、甲低、药物、冠心病、心肌病、病窦常与呼吸周期有关规律窦律中，迷走神经张力增大或窦房结障碍，在一段时间内窦房结停止发放激动。规则的P-P间距中突然出现P波脱落，形成长P-P间距，且长P-P间距与正常P-P间距不成倍数关系。窦性停搏后常出现逸搏或逸搏心律。头晕，昏厥Adams－stokes征窦房结产生冲动：部分或全部不能到达心房，引起心房和心室停博。病因：心梗，心肌炎，冠心病，心肌病，药物（洋地黄，奎尼丁），电解质紊乱（高钾）表现：只有II度才能在ECG表现1.长p－p是窦性p－p的倍数，或出现文氏现象2.P－P进行性缩短，直至出现长pp间期（该pp间期短于基本pp间期2倍）3.约2/3的病人伴有快速心律失常4.头昏，晕厥特发性：窦房结不明原因的退行性变器质性心脏病：冠心病、心肌病、心肌炎等药物电解质紊乱手术损伤一般起病隐匿，进展缓慢，早期多无明显症状。当病程进展，可出现心、脑、肾等重要脏器供血不足症状。早期：头昏,乏力失眠，记忆力下降，运动耐量下降；重者引起心绞痛、少尿、黑朦、晕厥，严重者致Adams－Stokes综合征，甚至因心脏停搏而猝死。持续窦缓，心率50次/分，不易用阿托品等药物纠正.窦性停搏或窦房阻滞；在显著的窦缓基础上，常出现室上性快速心律失常(房速、房扑、房颤等)，又称为慢—快综合征；如同时累及房室交界区，则发生窦性停搏时，可长时间不出现交界性逸搏，或有房室传导障碍，此即称为双结病变。Atropine试验：首先描计心电图作为对照，然后静注阿托品1.5-2mg，注射后即刻1、2、3、5、10、15、20min分别描计一次Ⅱ导联心电图。如窦性心律不能增快到90次/分和（或）出现窦房阻滞、交界区性心律、室上性心动过速为阳性；如窦性心律大于90次/分为阴性，多为迷走神经功能亢进所致。窦房结功能测定心房调博试验HOLTER：可表现为24消失总心跳次数低于8万次（严重者低于5万次），反复出现大于2秒的长间歇，快速房性心律失常终止时常时间的窦性停搏或严重窦性心动过缓。禁用减慢心率药物心率缓慢者用阿托品，异丙肾上腺素症状严重者人工心脏起博器房性心律失常房早房速房扑房颤（1）房性期前收缩1.提前出现的变异的P波2.P-R间期可正常，也可延长或不能传导至心室3.提早出现的QRS波形态正常4.代偿间歇不完全P波落入前一个T波时，其后无QRS，称房早未下传。房性期前收缩下传左右束支时发生不同步现象，可因室内差异性传导而致QRS波增宽变形。心脏结构和功能异常是房性期前收缩的常见原因，如心脏瓣膜病、高血压心脏病、冠心病和肺源性心脏病以及甲亢者。正常心脏者也可发生，易发生在紧张、焦虑、熬夜、焦虑或饮酒后。●驱除病因，去除诱因。●无器质性心脏病，偶发早搏无症状者可不予治疗。●症状明显,房早较多或诱发房颤者，可选用I类或Ⅲ类抗心律失常药物。连续发生的3个或以上的快速心房激动，其频率多为120-220次/分。发生机制多为房内折返、自律性增多和触发活动。器质性心脏病是房速的常见原因。如心脏瓣膜病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、心肌炎、肺源性心脏病等。心脏扩大、慢性缺血和炎性瘢痕是房速发生的重要基质。部分房速发生于心脏结构和功能正常者，常位于心房特殊部位，病因不清。取决于心动过速的心室率、持续时间以及是否并存器质性心脏病。短阵发作：阵发性心慌、胸闷；持续发作、心室率快，影响血流动力学，心慌、胸闷、血压下降、心绞痛、诱发或加重性功能不全持续无休止：引起心动过速依赖性心肌病，表现为心脏扩大、射血分数下降和心功能不全。房速发作期：对于心脏结构和功能正常者，可选用胺碘酮或普罗帕酮，也可选用维拉帕米或地尔硫卓。伴有心功能不全或多源性房速，选用胺碘酮或洋地黄类药物。预防房速发作：治疗原发病基础上，选用Ⅰa类、Ⅰc类、Ⅲ类或Ⅳ类抗心律失常药物口服。射频消融治疗：单源性房速频繁发作者是一种心房激动频率达到250-350次/分的快速性房性心律失常。房扑和房颤交替，称为不纯性房扑。【病因】阵发性者可见于非器质性心脏病，持续性者多见于器质性心脏病，如风心、冠心、高心、心肌病等。其他如肺梗塞、心衰、甲亢、酒精中毒、心包炎等。房扑发生于心房的特殊部位，折返激动是主要的发生机制。取决于房扑持续时间和心室率快慢，以及是否存在器质性心脏病。阵发性房扑：心慌、胸闷，若心室率快、并存器质性心脏病，可诱发心源性休克或急性肺水肿。持续性房扑：并存器质性心脏病，可诱发或加重心功能不全，还可形成心房内血栓，引起血栓栓塞。●P波消失代之F波（规则锯齿波）在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1导联（↓）明显。●F波频率250～300次/分，常2：1（偶数多见）下传，室率约150次/分。●QRS波形态多正常，但伴差异或束支阻滞时可宽大畸形。●预激综合征者，房室传导可达1：1，心室率极快。心房扑动正常P波消失，代之连续大锯齿状F波，F波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规整。频率为250～350/min。以固定房室比例(2：1或4：1)下传，心室律规则。QRS波时限一般不增宽。控制心室率：选择房室交界区阻滞剂，如非二氢吡啶类CCB（首选维拉帕米）或β受体阻滞剂。对于并发心功能不全选择洋地黄类药物。转复窦性心律：病情稳定或心室率不快者可选择Ⅲ类、Ⅰa类和Ⅰc类药物转复。对于心室率极快，易引起急性肺水肿或心源性休克者首选电复律。射频消融：药物无效或不能耐受药物预防血栓栓塞：口服阿司匹林或华法林。是一种心房激动频率达350-600次/分的快速性心律失常。【病因】●阵发性者可见于正常人。●持续性者多见于风心、冠心、高心、心肌病、肺心、心衰、甲亢、缩窄性心包炎等。●机制复杂：心房特殊结构、神经调节、心房电重构和结构重构等急性房颤（发作72小时以内）心室率快，心慌、胸闷、急促等，并存器质性心脏病，可诱发或加重心功能不全。慢性房颤（发作超过72小时）心室率不快者症状轻微，可有心悸、胸闷、运动耐量下降，并存器质性心脏病，可诱发或加重心功能不全。易形成左房附壁血栓导致体循环栓塞。体征：●心律绝对不规则●S1强弱不等●脉搏短绌正常P波消失，代之以大小、形状各异的小f波，（V1导联最明显）频率350～600次/min心室律绝对不规则（R-R间期不等）QRS波一般不增宽心房颤动治疗目的：最初的目的为减慢快速心室率洋地黄、β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂心衰、低血压禁用β阻剂及维拉帕米预激伴房颤禁用洋地黄及β阻剂药物复律：ⅠA（奎尼丁）、ⅠC（普罗帕酮）、Ⅲ类（胺碘酮）阵发性房颤可选用Ⅰa类、Ⅰc类和Ⅲ类药物口服维持窦律。电复律如患者发作开始时已呈现急性心力衰竭或血压下降明显，宜紧急施行电复律阵发性：急性发作处理如上述持续性：减慢心房率+注意血栓栓塞预防低危患者口服阿司匹林；严重瓣膜病、糖尿病、高龄、心衰、栓塞史等，均应抗凝治疗，可选华法林（需监测INR）或新型抗凝药物(达比加群酯)。复律治疗：复律前3周华法令，复律后继续治疗3～4周，注意凝血酶原国际标准化比值（INR）维持2.0～3.0复律药物：胺碘酮、普罗帕酮电复律永久性房颤：控制过快的心室率：地高辛、β阻剂、钙拮抗剂其他：射频消融术、起搏器等恢复窦性心律；转变为房性心动过速；转变为房扑（固定的房室传导比率）；发生房室交界区性心动过速或室性心动过速。如心室律变为慢而规则（30～60次/分），提示可能出现完全性房室传导阻滞。房颤患者并发房室交界区性与室性心动过速或完全性房室传导阻滞，最常见原因为洋地黄中毒。房室交界区心律失常（1）房室交界性期前收缩提前出现的房室交界区的异位搏动1.提前出现基本正常的QRS波2．P’波为逆行性（Ⅱ、Ⅲ、avF导联P波倒置），可位于QRS波群之前（P’-R间期0.12s）之中（P’不可见）或之后（R-P’间期0.20s）；3.代偿间期完全。4.早搏频发且症状明显者，可口服β受体阻滞剂治疗。【病因】洋地黄中毒最常见，也发生于器质性心脏病【临床表现】渐快减慢不同于阵发性心动过速大多无症状，少数有心悸心率70-130次/分，节律规整，QRS波形态正常，逆行P’波特点和交界性期前收缩相同。【治疗】通常能自行终止，本身不需要特殊处理，主要针对基本病因。洋地黄中毒者应立即停用，同时予以补钾处理。（3）阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速（PSVT，简称室上速）是一组QRS形态正常，R－R规则，但折返部位及机制不同的心动过速。其中，90%以上为房室结折返性心动过速（AVNRT）和房室折返性心动过速（AVRT）。折返还可发生在窦房结、房室结及心房内。【病因】AVNRT者常无器质性心脏病，少数由心脏病或药物等诱发。AVRT发生于预激综合征患者。【临床表现】突然发作、突然终止，持续时间长短不一。症状有心悸、胸闷、头晕等。甚至诱发心绞