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乳腺癌分期系统AJCC癌症分期手册第8版2017年更新1乳腺癌现状FanLeietc.《LancetOncology》Volume15,No.7,e279–e289,June20142全球肿瘤流行病统计数据（GLOBOCAN）认为乳腺癌是中国女性最常见的癌症，年龄标化率（ASR）为每10万人21.6例。GLOBOCAN报道，乳腺癌是继肺癌、胃癌、肝癌、食管癌、结直肠癌之后，第六大中国女性癌症死亡原因，ASR为5.7例/10万女性TNM分期•美国肿瘤联合会（AJCC）&国际抗癌联盟（UICC）制定•评估肿瘤治疗方案及预后•T：原发肿瘤的范围•N：有无区域淋巴结转移及其程度•M：有无远处转移3AJCC癌症分期手册（乳腺癌）大事记版本更新时间意义第1版1977年得到医生和登记者的认可第2版1982年统一以解剖学部位划分癌症第3版1988年细化T、N、M第4版1992年细化T、N、M第5版1997年细化T、N、M第6版2002年确定不再使用Mx第7版2010年确定M（i+）第8版2017年增加预后分期评价4AJCC第8版更新•首次建立AJCC证据等级标准（AJCCLevelofEvidence）•解剖学分期内容——重申与更新•增加预后相关信息5证据水平6证据水平7要点细则证据等级T（Tumor）8T•Tx原发肿瘤无法确定（或者已经切除）•T0原发肿瘤未查出•Tis原位癌Tis（DCIS）导管原位癌Tis（LCIS）小叶原位癌（已删）Tis（Paget）不伴肿块的乳头Paget病注：伴肿块的按肿块大小进行分期9澄清新辅助治疗后根据残余肿瘤最大病灶评价治疗后病理T分期（ypT）。残余浸润癌周围治疗相关纤维化不用于ypT最大径测量。多灶残余肿瘤以英文字母（m）标识。病理学报告应描述残余肿瘤范围，并尽可能记录治疗前cT分期T1~T3•T1mic微小浸润癌最大直径≤1mm•T1a1mm＜肿瘤最大直径≤5mm•T1b5mm＜肿瘤最大直径≤10mm•T1c10mm＜肿瘤最大直径≤20mm•T220mm＜肿瘤最大直径≤50mm•T350mm＜肿瘤最大直径10最大径1.0~1.5mm的肿瘤不适用四舍五入原则，因而不再归为微小浸润癌（T1mi）（最大径≤1mm）。最大径1mm而2mm的浸润癌原发灶报告为2mmT4•T4a侵犯胸壁•T4b患侧乳房皮肤水肿（包括橘皮样变）、破溃或卫星状结节•T4cT4a和T4b共存•T4d炎性乳腺癌11不论肿瘤大小，直接侵犯胸壁或皮肤（胸壁包括肋骨、肋间肌、前锯肌，但不包括胸肌）肉眼可见与原发肿瘤不相连的皮肤卫星结节定义为T4b。无表皮溃疡及皮肤水肿（临床表现橘皮征），仅在镜检发现皮肤或真皮肿瘤卫星结节，不能定义为T4b，这类肿瘤根据大小进行T分期N（Node）•乳房大部分淋巴液引流至腋窝淋巴结•部分上部淋巴液引流至锁骨下淋巴结•部分内侧淋巴液引流至胸骨旁淋巴结•深部淋巴管注入至胸肌间淋巴结•两侧乳房间皮下有交通淋巴管•内下部淋巴网通向肝12含多个肿瘤转移灶区域大小不用于区域淋巴结病理学分期（pN）。以淋巴结中肿瘤最大连续病灶作为pN分期依据；邻近卫星病灶不予评判N•Nx：区域淋巴结无法分析（或已切除）•N0：区域淋巴结无转移•N1：同侧腋窝淋巴结转移，可活动•N1mi：微小转移灶，0.2mm＜转移灶≤2.0mm13专家组不建议采用cNx分期，该分期仅用于区域淋巴结已被切除，且无法通过影像或临床检查检测的情况对于淋巴结可以评价，并且体检或影像学检查未检出可疑淋巴结均记录为cN0澄清新辅助治疗后根据淋巴结残余肿瘤最大病灶定义ypN。淋巴结残余转移灶周围治疗相关纤维化不用于ypN径线测量及分期N2•N2a：同侧转移性淋巴结相互融合，或与其他组织固定•N2b：临床无明显证据显示腋窝淋巴结转移，但有临床明显的内乳淋巴结转移14同侧转移性淋巴结相互融合，或与其他组织固定；或临床无明显证据显示腋窝淋巴结转移，但有临床明显的内乳淋巴结转移N3•N3a：同侧锁骨下淋巴结转移•N3b：腋窝淋巴结转移并内乳淋巴结转移•N3c：同侧锁骨上淋巴结转移15同侧锁骨下淋巴结转移；或有明显临床证据的腋窝淋巴结转移伴内乳淋巴结转移；或同侧锁骨上淋巴结转移pN•pNx：区域淋巴结无法分析•pN0：组织学无区域淋巴结转移，未对孤立肿瘤细胞另行检查•pN0（i-）：组织学无区域淋巴结转移，免疫组化阴性（已删）•pN0（i+）：组织学无区域淋巴结转移，免疫组化阳性，肿瘤灶≤2.0mm•pN0（mo-）：组织学无区域淋巴结转移，组织检测（RT-PCR）阴性（已删）•pN0（mo+）：组织学无区域淋巴结转移，组织检测（RT-PCR）阳性16pN1•pN1mi：存在微转移，0.2mm＜最大径≤2.0mm•pN1：同侧1~3个腋窝淋巴结转移；或内乳前哨淋巴结镜下转移，临床不明显•pN1a：同侧1~3个腋窝淋巴结转移•pN1b：内乳前哨淋巴结镜下转移，临床不明显•pN1c：同侧1~3个腋窝淋巴结转移；并内乳前哨淋巴结镜下转移，临床不明显17pN2•pN2a：4~9个腋窝淋巴结转移，至少一个肿瘤灶＞2.0mm•pN2b：临床明显的内乳淋巴结转移而腋窝淋巴结无转移184~9个腋窝淋巴结转移；或临床明显的内乳淋巴结转移而腋窝淋巴结无转移pN3•pN3a：10个或以上淋巴结转移（至少一个肿瘤灶直径＞2.0mm）或锁骨下淋巴结转移•pN3b：3个以上腋窝淋巴结转移伴临床阴性的前哨淋巴结镜下活检内乳淋巴结转移•pN3c：同侧锁骨上淋巴结转移1910个或以上腋窝淋巴结转移；或锁骨下淋巴结转移；或腋窝淋巴结转移伴临床明显的同侧内乳淋巴结转移；或3个以上腋窝淋巴结转移伴临床阴性的镜下内乳淋巴结转移；或同侧锁骨上淋巴结转移M（Metastasis）•M0：无远处转移的临床或影像学证据•cM0（i+）：无转移的症状和体征，也没有转移的临床或影像学证据，但通过分子检测和镜检，在循环血、骨髓或非区域淋巴结发现≤2.0mm的病灶•M1：经典临床或影像学能发现的远处转移灶；或者组织学证实＞2.0mm的病灶20明确pM0非有效分期，所有病例报告为cM0或cM1；经病理学检查证实的cM1定义为pM1明确治疗后乳腺和淋巴结病理学检查发现任何浸润癌残留均不能定义为pCR若治疗前为M1（临床或病理学分期），无论治疗反应如何，治疗后分期仍为M1循环肿瘤细胞（CTC）21肿瘤细胞自原发灶脱落，直接或经淋巴系统间接进入血循环系统进而在远处组织、器官增殖，最终形成转移灶，这部分脱落进入循环系统的肿瘤细胞即被称之为循环肿瘤细胞（CirculatingTumorCells）DanielF.HayesClin，CancerRes2006;12(14)July15,2006循环肿瘤细胞（CTC）22•第7版乳腺癌分期系统已经增加cM0（i+）概念•第8版乳腺癌分期系统认为临床晚期乳腺癌外周血CTC≥5个/7.5mL，临床早期乳腺癌外周血CTC≥1个/7.5mL提示预后不良，证据水平为Ⅱ级CTC不仅对转移灶的形成意义重大，也对肿瘤的复发意义重大。研究发现，远处转移灶播散入血的CTC还可再度循环、侵袭到原发灶内并继续增殖，即CTC的自身种植解剖学分期分期分级0期Tis，N0，M0IA期T1，N0，M0IB期T0，N1mi，M0T1，N1mi，M0IIA期T0，N1，M0T1，N1，M0T2，N0，M0IIB期T2，N1，M0T3，N0，M0IIIA期T0，N2，M0T1，N2，M0T2，N2，M0T3，N1-2，M0IIIB期T4，N0，M0T4，N1，M0T4，N2,M0IIIC期任何T，N3，M0IV期任何T，任何N，M12017年最新版AJCC乳腺癌分期已将生物因素如HER2、ER、激素受体、基因检测等风险评分引入预后分期系统23明确所有浸润性癌均应尽可能通过合适方法确定ER、PR以及ER2状态首选预后分期，在没有条件获取生物标志物信息的地区，解剖学分期仍作为分期标准三阴乳腺癌袁中玉等《癌症》2008,27(6):561-56524三阴乳腺癌(triple-negativebreastcancer)指雌激素受体(estrogenreceptor,ER)、孕激素受体(progesteronereceptor,PR)和HER2/neu均无表达的乳腺癌预后25ArmandoE.GiulianoCACANCERJCLIN2017;00:00–00生物标记物26基因检测要点细则证据等级27预后分期示例28预后分期示例29现状•AJCC第8版乳腺癌分期系统将于2018-01-01起成为乳腺癌诊治必须依从的全球指南•我国全面实现多基因检测等，无论是检测技术标准规范化，还是应用预后分期具体指导临床实践，尚须临床医生的理性认知、政府层面的全面支持30Thanks31