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江津区妇幼保健院妇科乳腺癌是一种严重影响身心健康甚至危及生命的最常见的恶性肿瘤之一。据资料统计，发病率占全身各种恶性肿瘤的7-10%。它的发病常与遗传有关，以及40—60岁之间、绝经期前后的妇女发病率较高。仅约1-2%的乳腺患者是男性。简介病例简介20床患者王某某，女性，51岁，家住江津区德感街道杨林8组，小学文化，待业，已婚，育一女儿，家人健康，夫妻关系和睦，家庭经济情况较好，既往身体健康，已绝经，无特殊宗教信仰，入院前1月患者无明显诱因出现右侧乳房疼痛，呈阵发性隐痛，自行扪及一个约鸽蛋大小包块。无乳房皮肤红肿、溃烂，无乳头、乳晕糜烂，无乳头溢液、溢血。患病后未行任何诊治。11月6日患者出现右侧乳头溢液，有少量黑褐色液体溢出。遂就诊江津区中医院行乳腺彩超检查提示：“右侧乳腺内多发低回声团，建议进一步检查”。当日立即来我院行“右乳肿物空芯针穿刺”，病理检查提示右乳浸润性癌。门诊以右侧乳腺癌收住入院，于12号行右侧乳腺癌改良根治术，现术后五天。乳腺癌早期一般表现主要是无痛性单发的小肿块，质地硬；中晚期表现可能因肿瘤侵犯乳房悬韧带而使皮肤呈“酒窝征”，肿瘤细胞阻塞淋巴管而呈“桔皮样”改变，肿块固定，局部皮肤破溃，全身呈恶液质等表现。转移途径以淋巴转移为主，可有局部扩展及血运转移。乳腺癌最突出的表现是乳房触及无痛性肿块，患者一般是自己无意中发现的，请问：一般临床上要做哪些检查来协助诊断？诊断一般根据：第一、乳房肿块：无痛性、质硬、较固定。第二、乳房外形改变：乳头凹陷，有“酒窝征”或“桔皮样”及“卫星结节”等。第三、红外线扫描及穿刺病理报告等。•作为女性，我们应该注意定期进行自查，并掌握自查的方法，也有必要教会身边的女性进行自查，哪位能说说自查的方法？自检方法•自查一般在月经干净后一周内进行。自查者站在镜前，两臂放松垂于身侧，向前弯腰或双手高举于头枕后，比较双侧乳房是否对称、乳头有无内陥及皮肤颜色后将一手高举在枕后，另一手指平放于对侧乳房，从外向乳头逐圈检查有无肿块（两手交换进行另一侧检查），在检查两侧腋窝有无肿大的淋巴结，用拇指及食指轻轻挤压乳头检查有无溢乳。乳房自查乳腺分为四个象限右手触摸左乳房外侧有无肿块右手触摸左乳房下方有无肿块右手触摸左乳房上方有无肿块右手触摸左乳房内侧有无肿块。仰卧平躺，肩部稍垫高，举起右手臂，左手触摸右侧腋下、乳房尾叶有无肿块。•在触诊时也可以仰卧在床上进行，一般30岁以上的女性最好都能定时进行自查。上面我们简单复习了乳腺癌的相关知识，根据该患者的情况下面我们重点讨论应如何对患者进行护理。从刚才对该患者的病史介绍和大家对患者的了解，可见该患者的心理问题是很严重的，针对该患者我们怎样进行心理护理呢？•做心理护理，首先在评估病人时我们要注意了解病人的职业、文化素质，家庭、社会的支持以及所担心的问题等方面。该患者为中年妇女，社会地位一般，既往身体健康，患者入院前自己已经知道病理报告结果，针对该丁阿姨入院时的表现，我分析患者可能存在以下心理问题：第一、“谈癌色变”，对疾病的诊断非常害怕、愤怒，悲观。第二、害怕手术。第三、对必须切除的女性性征感到悲观，无法接受，担心影响家庭等等的问题。类似这种病人的入院处置，应特别注意要掌握与病人沟通技巧，避免太多的说教或要求，不要刺激病人，应先做其家人特别是其丈夫的思想工作，让家属配合，从行动上多给予关心及鼓励，争取得到丁阿姨信任后再逐步与她沟通，进行心理护理。•该患者入院时就表现情绪低落、沉默寡言、有抵触情绪，易怒，接待病人时我们尽量简单地询问病史，暗示患者最后确诊要到手术后的病理报告为准，主动向病人交代手术配合事项，说明手术治疗的必要性及同种病例预后情况，更多的是在行动上多给予关心及方便。现患者为术后第五天，我们也可以暗示患者手术成功的情况，鼓励病人积极面对，尽量解决术后疼痛等不适，并帮助病人满足生活所需。现在患者易怒、抵触情绪已有所好转，待病人情绪好转后可介绍认识同种病人，让恢复期同种病人做现身说教，帮助病人顺利恢复。•说得很好，心理护理应该因人而异，从多渠道了解病人的情况，争取得到病人家属及朋友的支持，掌握说话艺术，例如适当地暗示、鼓励等，尽量拉近护患距离，要让病人及家属体会到我们是真正地关心病人，只有得到病人的信任，才能做好心理护理。我们再讨论一下手术后伤口的护理要注意什么？•伤口护理要注意：1、观察伤口包扎情况，保持松紧适宜，向病人及家属说明加压包扎的目的及可能引起的不适，并告诉病人如包扎过紧以致不适难忍的话要及时报告，通知医生适当调整。观察患侧上肢血运，注意有无肿胀、青紫、皮温冰凉等。2、妥善固定引流管，保证有效负压引流，观察并记录引流液的性质及量。•主要是使胸壁皮瓣紧贴胸壁，防止皮瓣松脱而造成皮下积液、皮瓣坏死等。•对，大家都要掌握加压包扎的目的，并向患者及家属解释清楚，病人主诉不适时要及时报告医生，不能随便松脱弹力绷带。那么我们该如何指导患侧上肢活动？•患侧上肢锻炼要注意：•1、术后禁止在患侧上肢测量血压、抽血、静脉或皮下注射等。•2、术后患侧上肢保持功能位，避免外展，平卧时予枕头抬高。•3、术后10天内患侧肩关节制动，2－3天内活动患侧上肢的指、腕关节；•4、术后3－5天内活动肘关节，10天后逐渐活动肩关节。•好，请问：手术后为什么不能在患侧上肢进行注射、测压等操作？为什么患侧上肢避免外展？患侧肩关节要制动？•因为乳腺癌根治手术，术中可能对同侧腋窝、胸部的血管、淋巴管等造成损伤，术后患侧又加压包扎，患侧上肢血运循环相对较差，故不宜行注射及测压、抽血等。术后早期避免患侧上肢外展及肩关节的活动主要是防止拉伤皮瓣。•大家要清楚了解这些原因，才能很好地向患者及家属解释。对功能锻炼有更具体的补充吗？•我们要清楚地告诉患者及家属手术后的注意事项、配合功能锻炼的重要性，患侧上肢的功能锻炼最好分阶段指导病人及家属，如第一阶段：术后24小时开始，指导病人做伸指握拳动作，以活动腕关节。每日4次，每次做10下。第二阶段：术后2～3天，做前臂伸屈运动，坐位练习屈肘、屈腕。每日4次，每次做10下。第三阶段：术后4～5天，练习患侧上肢摸同侧耳廓、对侧肩。第四阶段：术后5～7天，患侧上肢慢慢伸直，内收，屈曲肩关节，抬高至90度。第五阶段：术后10－14天后，练习将患侧手掌置于颈后，使患侧上肢逐渐抬高至患者自开始锻炼时的低头位，达抬头、挺胸位、进而能以患侧手掌越过头顶并触摸对侧耳部、梳头等。今天我们查房除了复习了乳腺癌的相关知识，重点讨论了718床丁昭容患者手术前后的心理护理问题及术后观察的重点、术后健康指导及出院指导的内容。大家对这次的查房做了很好的准备，特别是对该病人的心理问题分析得很详细，在指导病人进行自查及患侧上肢功能锻炼等方面演示得很清楚，希望通过这次的查房大家要掌握乳腺癌术前术后的护理要点、重点，要重视类似病人的护理。今天查房到此结束，谢谢大家！•1、出院后上肢功能的锻炼：患者出院后，应继续坚持患肢的功能锻炼。可重复做上述的各项练习，但近期内要避免用患侧上肢搬动、提取重物。2、要指导病人遵医嘱进行后期化疗等辅助治疗。3、要指导病人定期复查，并教会病人对健侧乳房进行自查的方法。4、指导病人合理饮食，保持心情开朗，指导患者穿宽松的衣服进行体形修饰。总结•今天我们查房除了复习了乳腺癌的相关知识，重点讨论了718床丁昭容患者手术前后的心理护理问题及术后观察的重点、术后健康指导及出院指导的内容。大家对这次的查房做了很好的准备，特别是对该病人的心理问题分析得很详细，在指导病人进行自查及患侧上肢功能锻炼等方面演示得很清楚，希望通过这次的查房大家要掌握乳腺癌术前术后的护理要点、重点，要重视类似病人的护理。、今天查房到此结束，谢谢大家！