诊断学 肝脏实验室检查

1第六章肝脏常用检测肝脏是人体内最大的消化腺和化工厂具有以下一些功能：储存糖分合成凝血因子解毒维持生命合成蛋白质制造胆汁3物质代谢（营养物质）蛋白质（酶、氨基酸）、糖类、脂类等核酸、维生素、金属离子代谢。生物转化作用（非营养物质）内源物质（激素灭活等）；外源物质（毒物、药物、色素等）分泌与排泄功能胆色素、胆汁酸代谢合成功能凝血和纤溶因子，纤溶抑制因子生成，及对活性凝血因子的清除氧化、还原、水解、结合肝脏的基本功能(Functionsoftheliver)反映肝细胞损伤的指标1.血清氨基转移酶测定1）ALT、AST主要用于肝功能检查：谷氨基丙酮酸转移酶（GPT）现名丙氨酸氨基转移酶(ALT)谷氨酸草酰乙酸转移酶（GOT）现名天门冬氨酸氨基转移酶（AST）血清转氨酶的测定ALT（谷丙转氨酶）各器官中按含量多少依次为：肝脏、肾脏、心脏、骨骼肌等。在肝细胞中主要存在于细胞质中，只有少量在线粒体中。ALT主要存在于肝细胞胞浆中，因肝内该酶活性较血清约高100倍，故只要有1%肝细胞坏死,即可使血清中的ALT增高1倍,因此,它是最敏感的肝功能检测指标之一。AST（谷草转氨酶）各器官中按含量多少依次为：心脏、肝脏、骨骼肌、肾脏等。在肝细胞中约80%存在于线粒体中，约20%存在于胞质中。此酶在心肌含量最高，肝脏为第二，在肝损害时，其漏出量也较ALT低。7速率法ALT女性7-40U/L，男性9-50U/LAST女性13-35U/L，男性15-40U/LAST/ALT约为1.15[参考范围]81）急性病毒性肝炎ALT和AST均明显升高，可达参考值上限的20～50倍以上（甚至100倍），以ALT升高更明显，ALT/AST1。在肝炎病毒感染后1～2周，氨基转移酶活性达高峰，3～5周逐渐下降，ALT/AST比值逐渐恢复正常。[临床意义]9在急性病毒性肝炎恢复期，如氨基转移酶不能降至正常或再上升，提示急性肝炎转为慢性。急性重症肝炎病程初期，氨基转移酶升高以AST升高显著，如在症状恶化时，黄疸进行性加深，ALT则为先升后降，即出现“胆酶分离”现象，提示肝细胞严重坏死，预后不佳。ALT与黄疸分离：重症肝炎临床：黄疸很重，脸色很黄，但转氨酶进行性下降。酶胆分离ALT逐渐下降，胆红素进行性上升112）慢性病毒性肝炎氨基转移酶轻度升高（100－200u）或正常，ALT/AST＞1AST升高较ALT显著，ALT/AST＜1，提示慢性肝炎进入活动期可能。3）非病毒性肝病药物性肝炎、脂肪肝、肝硬化、肝癌等早期氨基转移酶轻度升高或正常晚期可明显升高，ALT/AST1酒精性肝病AST显著升高，ALT几近正常。与酒精具有线粒体毒性有关。急性心肌梗死发病后6～12小时，AST增高，24～48小时达高峰，可达参考值上限的4～10倍，3～6天后恢复。反映肝脏合成、储备的指标肝脏是合成蛋白质的主要场所，肝实质受损时清蛋白质合成减少。同时刺激单核—吞噬细胞系统，球蛋白生成增加。151）血清总蛋白（STP，serumtotalprotein）是血清所含各种蛋白的总称,包括血清A和G。2）白蛋白（A，albulin)白蛋白是正常人体血清中的主要蛋白质组分，全部由肝脏合成，肝脏每天大约合成120mg／kg，半衰期15～19天。白蛋白是反映肝脏功能的重要指标。1、血清总蛋白（STP）、清蛋白（A）、球蛋白（G）、A/G比值测定163）球蛋白(G，globulin)为血清总蛋白中除去白蛋白以外的蛋白质(STP-A=G),是多种蛋白质的混合物，其中包括含量较多的免疫球蛋白和补体、各种糖蛋白,脂蛋白、金属结合蛋白和酶类等，球蛋白主要是由单核-吞噬细胞系统合成,与机体免疫有关。[参考值]正常成人血清STP（总蛋白）60-85g／LA（清蛋白）40--55g／LG（球蛋白）20-30g／LA／G为1.4-2.4:1[临床意义]STP、Ａ、及Ａ/G用于检测慢性肝损害，反映肝实质细胞储备功能。（1）STP血清总蛋白增高见于血液浓缩。主要由于血清水分减少，总蛋白浓度增加，而全身总蛋白量并未增加，如急性失水、肾上腺皮质功能减退等。降低见于血液稀释、慢性肝病、营养不良。增高见于血液浓缩。降低见于：①肝细胞损害：常见肝脏疾病有亚急性重症肝炎，慢性肝炎、肝硬化、肝癌等。②摄入不足：营养不良或慢性胃肠疾病。③消耗增加：慢性消耗性疾病（如结核）、甲亢、肿瘤、糖尿病等。④蛋白丢失过多：如肾病综合征，胸腹水，急性大失血等。（2）A（清蛋白）总蛋白60g或清蛋白25g／L称为低蛋白血症。临床上常出现严重水肿及胸、腹水。总蛋白80g／L或球蛋白35g／L称为高蛋白血症或高球蛋白血症。球蛋白增高以γ-球蛋白增高为主。（3）G球蛋白常见原因①慢性肝脏疾病：慢性肝炎、肝硬化、酒精性肝病等。球蛋白增高程度与肝脏病严重性正相关。②自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮、风湿热、类风湿性关节炎。③恶性肿瘤：多发性骨髓瘤、淋巴瘤等。④慢性感染：如结核病、疟疾、亚急性感染性心内膜炎等。球蛋白降低主要是合成减少。见于原发性低球蛋白血症、免疫功能抑制等。（4）A／G比值降低或倒置A/G1称为倒置。见于严重肝功能损伤，如慢性肝炎、肝硬化、原发性肝癌等。A/G比值越低，提示病情愈重，病情好转后，A/G比值逐渐接近正常。262、血清蛋白电泳【原理】在碱性环境中,血清蛋白均带负电荷，在电场中向阳极泳动，因各蛋白等电点和分子量各异，分子量小，负电荷多者泳动快，分子量大，负电荷少者泳动慢，电泳后从阳极开始，依次为Α、α1-G、α2-G、β-G及γ-G五个区带，此种检查法称血清蛋白电泳。27正常血清蛋白电泳图28【参考值】(醋酸纤维膜电泳法）29肝受损时，Α、α1-G、α2-G、β-G均自身抗原刺激淋巴系统γ-G1）肝炎急性（轻症）无变化加重时Α、α1-G、α2-G、β-G均γ-G【临床意义】302）肝硬化Α、α1-G、α2-G、β-G均γ-G3）肝癌Αα1-G、α2-G、γ-G偶见甲胎蛋白带出现314）肾病综合症：A↓↓，γ可↓，α1尤其α2、β↑↑。5）多发性骨髓瘤：β尤其γ↑↑，β区与γ区之间出现M蛋白区带。32血清蛋白电泳正常人图谱反映胆汁淤积、胆道梗阻的指标1.血清胆红素测定参考值：STB3.4-17.1umol/LCB0-6.8umol/LUCB1.7-10.2umol/LCB/UCB0.2-0.4临床意义①判断有无黄疸及黄疸的程度STB17.1-34.2umol/L隐性黄疸（血清总胆红素超过34.2umol/L，可见皮肤、巩膜黄染）轻度黄疸34.2-171umol/L中度黄疸171-342umol/L重度黄疸342umol/L（总胆红素水平）完全阻塞性黄疸342umol/L不完全阻塞性黄疸171-265umol/L肝细胞性黄疸17.1-200umol/L溶血性黄疸很少超过85.5umol/L②判断黄疸类型正常0~6.81.7~10.20.2~0.4胆汁淤积性黄疸↑↑↑正常或↑＞0.5肝细胞性黄疸↑↑↑↑0.2~0.5溶血性黄疸正常或↑↑↑↑＜0.2鉴别黄疸类型UCBCBCB/UCB40碱性磷酸酶测定碱性磷酸酶(alkalinephosphatase,ALP)为一组在碱性环境中水解单磷酸酯的酶类。正常人血清中的ALP主要来源于肝、骨、肠。以肝源性和骨源性为主。由胆道排泄。如产生增加或排泄受阻，则血清中ALP升高。ALP的测定主要用于辅助诊断肝胆和骨骼系统疾病。41连续监测法（37℃）男性45～125U/L女性35～135U/L[参考值]生理性增加：骨生长、妊娠、脂肪餐后病理性增加：1.胆汁淤积2.肝损伤3.肿瘤4.成骨性损伤[临床意义]80%阻塞性黄疸肝性黄疸肝内局限性胆道阻塞ALP与ALT同时测定，有助于黄疸的鉴别ALPALT胆红素或轻度血清γ-谷氨酰转移酶（GGT）测定在肝脏GGT广泛分布于肝细胞毛细胆管侧和整个胆管系统，在胆汁淤滞时,肝内GGT合成亢进，肝癌细胞也可合成GGT。参考值：连续监测法（37℃）男性10～60U/L女性7～45U/L1）肝癌肝癌合成A、肝内阻塞胆汁淤滞GGT肝癌细胞产生B、阳性率95%[临床意义]2）阻塞性黄疸GGT（上升幅度与黄疸程度平行）3）急性肝炎中度升高200U若恢复期，GGT为唯一升高的酶,提示肝炎未愈。4）慢性肝炎、肝硬化稳定期正常；若持续升高，为病情不稳定或恶化趋势；若逐渐下降，为病情趋向稳定。5）其他酒精性肝炎、药物性肝炎可中度或明显升高（急性时）；脂肪肝、胰腺炎、胰腺癌等轻度升高。反映肝脏纤维化的指标49MAO分布在肝、肾、胰、心等器官，在肝内主要存在于线粒体中。血清MAO活性与体内结缔组织增生呈正相关，因此临床上常用MAO活性测定来观察肝脏纤维化程度。单胺氧化酶（monoamineoxidase，MAO）50[参考范围]正常比色法：成人正常值为：12-40U/L51肝脏病变：80%以上的重症肝硬化及伴有肝硬化的肝癌患者，MAO↑急性肝坏死:MAO升高；50%活动性肝炎→MAO↑肝外疾病：慢性充血性心力衰竭、糖尿病、甲亢、系统硬化症等MAO可升高[临床意义]练习1、急性病毒性肝炎首选检测的酶为（）A.ALTB.ASTC.ALPD.LDHE.MAO2、某病人，血清转氨酶测定：ALTl200U/L，AST800U/L，应首先考虑（）A.原发性肝癌B.酒精性肝病C.慢性胆囊炎D.慢性肝炎活动期E.急性病毒性肝炎3、血清白蛋白减少，球蛋白增多最主要见于（）A.肝硬化B.急性肝炎C.慢性胃炎D.肾病综合征E.急性胆囊炎