诊断学-头部检查

第三篇检体诊断第三章头部检查诊断学学习要求：掌握头颅大小的测量方法掌握眼睑结合膜的检查方法及瞳孔的检查方法掌握常见瞳孔异常及各种调节反射的临床意义掌握扁桃体肿大的分度掌握头颈部淋巴结触诊方法掌握甲状腺触诊方法了解鼻窦的检查方法及其临床意义了解常见头颅畸形的临床意义了解口腔黏膜病变及牙齿检查的记录方法第一节头颅视诊：头颅大小外形变化有无异常活动第一节头颅头颅大小→头围的测量：自眉间最突出处经枕骨粗隆绕头一周的长度新生儿：34cm前6个月：+8后6个月：+31-2岁：+23-4岁：+1.54-10岁：1.5至18岁：达53cm颅骨解剖第一节头颅头颅的外形→与前、后囟门闭合早晚有关小颅：前囟过早闭合（正常小儿12-18个月闭合）可引起小头畸形，同时伴有智力发育障碍（痴呆症）。第一节头颅尖颅：因冠状缝和人字缝过早闭合，头顶呈尖形或锥形的一种现象，患者头顶尖，颅底低，眼眶浅，鼻尖发育落后。尖颅畸形多见于：Apert综合征+并指畸形第一节头颅巨颅：额、顶、颞及枕部突出膨大呈圆形，头颅明显增大，颜面相对很小，眼球突出常向下转，显露上部巩膜，形成双目下视，呈落日现象，见于脑积水。脑积水的病因：颅内炎症、脑血管畸形、脑外伤、各种内源性或外源性神经毒素、缺氧、水和电解质紊乱、酸中毒、肝肾功能衰竭等。第一节头颅方颅：额、顶明显向外隆起，头颅平坦，顶面观头颅似方形。多由囟门闭合延迟引起。见于佝偻病，先天性梅毒，先天性成骨不全，石骨症等第一节头颅短头畸形：冠状缝早闭导致头颅前后径短而横径加宽，前额突出，见于先天性头颅畸形。长颅：颅顶至下颏的长度明显增大，多见于肢端肥大症，Marfan综合征等。变形颅：头颅骨的增大变形，见于成年人的变形性骨炎。第一节头颅头颅的异常活动→帕金森病（麻痹性震颤，PD）：头部不随意而比较有规律的颤动。点头征（Musset）：也叫收缩期点头征，多见于严重的主动脉关闭不全，左心室射血量增加，收缩压上升，舒张时血流反流致舒张压下降，脉压差增大，出现颈动脉和心脏搏动一致的点头运动。颈椎病：患者常见头部运动的受限。第一节头颅触诊：用双手仔细触摸头颅的每一个部位，了解其外形，有无压痛和异常隆起。第二节头部器官眼眼的功能检查外眼检查眼前节检查眼底检查1、眼(eye)巩膜及球结膜角膜虹膜瞳孔穹窿结膜睑结膜第二节头部器官第二节头部器官眼的功能检查视力（visualacuity）→分为中心视力和周边视力中心视力：指检查眼底黄斑中心凹的功能，眼睛辨别两点间最小距离的能力，包括远视力和近视力。远视力表，5m处能看清1.0正常视力；近视力表，33cm处能看清1.0正常视力。两表合用可初步判断有无屈光不正（近视、远视、散光和老光）及眼底病变。周边视力：指黄斑中心凹以外的视网膜的功能，即余光。正常人两侧达90°，上方为60°，下方为75°。近视、夜盲等患者的周围视力比较差。第二节头部器官视野（visualfield）→指眼球向正前方固视不动时所见的空间范围色觉（colorsensation）：色弱色盲色盲：对某种颜色缺乏或完全没有辨色力。红绿盲最常见，男性高于女性；先天性为遗传因素，后天为视网膜病变、视神经病变等。色弱：辨色力不足，在自然光线下，距色觉检查表50cm处，5秒内说检查表的内容为正常，否则为色弱。第二节头部器官外眼检查眼睑泪器结膜眼球第二节头部器官眼睑检查内容：观察眼睑有无红肿、浮肿、瘀血、硬结、瘢痕睑缘有无内、外翻睫毛生长方向如何，根部有无脓痂、溃疡双侧睑裂是否对称，闭合功能是否正常等。第二节头部器官常见病变：眼睑水肿（blepharoedema）：眼睑皮下组织发生水肿常见于肾炎、肝炎、贫血、血管神经性水肿第二节头部器官睑内翻(entropion)：指睑缘向内卷、睫毛倒向眼球者。老年人眼睑皮肤、肌肉等松弛无力也可致。多见于先天性睑内翻、重症沙眼、结膜烧伤、结膜炎、角膜炎等。第二节头部器官睑外翻（ectropion）：指睑缘外翻离开眼球，睑结膜外露者。分为瘢痕性、老年性、痉挛性和麻痹性。结膜充血、肥厚干燥、多有泪溢。由于睑裂闭合不全，常引起暴露性角膜炎。第二节头部器官眼睑下垂：分为单侧眼睑下垂和双侧眼睑下垂单侧眼睑下垂：多为动眼神经麻痹所致，原发病常为脑血管病变、外伤、白喉等所致的动眼神经麻痹。Horner综合征，亦为单侧眼睑下垂。双侧眼睑下垂：多见于先天性眼睑下垂和重症肌无力患者应用新斯的明药物前上睑明显下垂。用药后症状改善。第二节头部器官眼闭合功能障碍：见于面神经麻痹、严重睑外伤、甲状腺功能亢进、昏迷的病人。面神经麻痹致左眼睑闭合障碍第二节头部器官泪器检查内容：包括泪腺和泪道两部分泪道又包括泪点、泪小管、泪囊、鼻泪管。检查时注意泪点位置是否正常、有无闭塞。泪囊有无红肿、压痛、瘘管及隆起，压挤泪囊有无分泌物溢出。泪腺能否触及，有无压痛及肿块。第二节头部器官检查方法：手指置于内眦下方，方向朝眶内（不是朝向鼻骨上）迫泪囊，可阻止泪液排入泪囊，又可压泪囊内的分泌物从泪点内冒出。第二节头部器官慢性泪囊炎：一种较常见的眼病，由鼻泪管狭窄或阻塞，致使泪液滞留于泪囊之中，伴发细菌感染引起。中老年女性病人多见。与沙眼、泪道外伤、鼻炎、鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大等因素有关。第二节头部器官眼结膜(conjunctiva)检查内容及方法：结膜分为睑结膜、穹隆结膜和球结膜三部分检查时以拇指和食指将上、下睑分开，嘱病人向上、下、左、右各方向转动眼球来观察。第二节头部器官结膜出血第二节头部器官检查方法：上睑结膜检查→检查者用食指和中指捏住被检查者的上眼睑中部的边缘，嘱其向下看，此时轻轻向前下方牵拉，然后食指向下压迫睑板上缘，并与拇指配合将睑缘向上捻转，即可将眼睑翻开。第二节头部器官第二节头部器官常见病变：贫血：结膜苍白第二节头部器官面部带状疱疹并发结膜炎第二节头部器官沙眼沙眼→是由沙眼衣原体引起的一种慢性传染性结膜角膜炎。以双眼痒痛，畏光流泪，或眼内分泌物增多，睑内发红并颗粒状凸起等为主要表现。第二节头部器官眼球检查内容：注意眼球的位置、外形、运动、压力等。常见异常：眼球突出、眼球内陷、眼球震颤第二节头部器官甲亢眼征：眼球突出、(Stellwag)瞬目减少、(Graefe)眼球下转时上睑不能相应下垂、(Mobius)集合运动减弱、(Joffroy)上视时无额纹出现。第二节头部器官眼前节检查角膜巩膜瞳孔第二节头部器官角膜检查内容:注意角膜的透明度、大小、是否光滑、有无新生血管、混浊及知觉是否正常、角膜后有无沉着物。肝豆状核变性（铜代谢障碍）老年环白内障云翳常见因素:角膜病变，常为浅层点状角膜炎、角膜软化等眼病。第二节头部器官第二节头部器官巩膜检查内容：检查时注意其颜色、有无黄染结节、充血及压痛。正常巩膜巩膜黄染第二节头部器官瞳孔检查内容：检查注意双侧瞳孔是否等大、等圆，位置是否居中，边缘是否整齐及对光反射、集合反射情况。第二节头部器官常见病变瞳孔形状改变：青光眼或眼内肿瘤时，瞳孔呈椭圆形；巩膜粘连时形状不规则。瞳孔大小改变：瞳孔偏小瞳孔扩大瞳孔大小不等第二节头部器官瞳孔偏小，见于虹膜炎症，有机磷农药中毒、吗啡、毛果芸香碱等药物反应瞳孔扩大，见于外伤，青光眼、视神经萎缩、阿托品类药物反应；若双侧瞳孔散大且光反应消失为濒死的表现。瞳孔大小不等，提示脑内有病变，如脑外伤、肿瘤、脑疝，伴光反射消失、神志不清，见于中脑功能损害。Honer综合症等。第二节头部器官瞳孔大小不等Honer综合症第二节头部器官对光反射检查：用光直接照射眼球，该眼瞳孔缩小称为直接对光反射，而另一眼瞳孔也缩小则称为间接对光反射。对光反射迟钝或消失见于昏迷病人。第二节头部器官辐辏反射和调节发射：检查方法：调节反射：检查时让患者注视1m以外的目标，将目标迅速移近眼球，瞳孔立即缩小。辐辏反射：将目标逐渐移近眼球，双眼球内聚合。集合反射：正常人出现双眼内聚，瞳孔缩小。正常动眼神经视神经第二节头部器官耳外耳中耳乳突听力检查第二节头部器官外耳：包括耳廓、耳廓周围组织、外耳道、鼓膜等耳廓及其周围组织检查内容：观察耳廓的外形、大小、位置，两侧是否对称，有无瘢痕、畸形或副耳，有无瘘管、牵拉耳廓有无疼痛。第二节头部器官常见病变：第二节头部器官耳后囊肿第二节头部器官外耳道检查内容：注意观察外耳道有无分泌物。常见病变：脂性耵聍常为粘稠果酱状，属正常。若为水性、血性、粘液性、脓性属病变性耳溢；有血性脑脊液流出为颅底骨折；分泌物腐臭为胆脂瘤型中耳乳突炎；有脓、稀薄伴恶臭为结核性损害；外耳道阻塞可能为异物，耵聍栓塞、疖肿或肿瘤。第二节头部器官中耳：鼓膜位置、标志、色泽、运动情况及有无穿孔等乳突：检查时注意有无压痛、红肿、瘘管、瘢痕。听力检查：了解听力是否异常，确定听力损失的程度和性质。第二节头部器官鼻检查内容：检查包括外鼻、鼻腔、鼻窦及其功能检查第二节头部器官外鼻检查内容：鼻梁的形态→有无塌陷、歪斜、增宽，鼻中隔有无偏曲。观察鼻翼→吸气时鼻翼向外扩张性扇动，见于呼吸困难。鼻翼缺损→外伤或梅毒。外鼻皮肤发红→酒渣鼻、系统性红斑狼疮等胶原系统病；伴疼痛者见于早期的鼻疖。第二节头部器官第二节头部器官酒渣鼻酒渣鼻：又称玫瑰痤疮，是一种主要发生于面部中央的红斑和毛细血管扩张的慢性炎症性皮肤病。多见于30～50岁中年人，女性多见。第二节头部器官鼻腔检查内容：鼻前庭:观察鼻前庭皮肤有无肿胀、糜烂、溃疡、结痂及鼻毛有无脱落。鼻粘膜：注意粘膜的颜色、形状及有无分泌物。鼻甲和鼻道：注意鼻甲的大小及鼻道是否通畅，有无分泌物。下鼻甲较小见于萎缩性鼻炎；下鼻道和鼻底积脓，中鼻甲肿大，多见于鼻窦炎。第二节头部器官鼻中隔：注意有无糜烂、出血、偏曲、穿孔。单侧鼻出血多见于外伤、鼻中隔偏曲、感染、血管损伤；双侧出血多由全身性疾病，如血液病、高血压等引起，也见于子宫内膜异位症；鼻中隔穿孔见于外伤或慢性鼻炎。一.一般处理二.局部处理1.烧灼法YAG激光、射频、微波2.填塞法a.吸收止血材料b.鼻腔纱条填塞c.后鼻孔填塞3.血管结扎４．血管栓塞法三.全身治疗镇静、止血、支持疗法、病因治疗第二节头部器官鼻腔检查第二节头部器官鼻窦：是围绕鼻腔藏于某些面颅骨和脑颅骨内的含气空腔，一般左右成对，共有4对，即：上颌窦、筛窦、额窦、蝶窦，窦内粘膜与鼻粘膜连接，分别有窦口与鼻腔相通，上颌窦、前组筛窦和额窦窦口位于上鼻道，后组筛窦、蝶窦窦口位于上鼻甲后上方的蝶前隐窝；鼻窦炎相应鼻窦区压痛。鼻窦粘膜的急性卡他性炎症和化脓性炎症【病因】1.细菌性感染2.邻近器官的感染病灶；3.外界感染直接感染；鼻腔填塞物时间过长；鼻窦气压骤变。【致病菌】化脓性球菌多见，杆菌及厌氧菌其次。多数为混合感染一.全身症状二.局部症状1.鼻塞2.多脓涕3.头痛或局部疼痛疼痛的特点4.嗅觉障碍【体征】1.鼻甲肿胀2.脓性鼻涕3.局部压痛叩痛【治疗】抗炎；通畅引流第二节头部器官第二节头部器官额窦检查：检查者双手固定于被检查者头部，双手拇指置于眼眶上缘内侧向后、向上按压，询问被检查者有无压痛，并比较两侧有无区别。第二节头部器官筛窦检查：检查者双手固定于被检查者两侧耳后，拇指分别置于鼻根部与眼内眦之间向后按压，询问被检查者有无压痛，并比较两侧有无区别。第二节头部器官上颌窦检查：检查者双手固定于被检查者两侧耳后，拇指分别置于左右颧部向后按压，询问被检查者有无压痛，并比较两侧有无区别第二节头部器官口腔检查内容：口唇、口腔内部器官及组织、口腔气味。口唇：正常为红色有光泽口唇苍白见于贫血虚脱及主动脉关闭不全。口唇紫绀为心肺功能不全、缺氧所致。口唇呈樱桃红色为一氧化碳中毒。口唇干燥见于严重脱水、唇炎；口唇肿痛见于唇痈；口唇水肿见于血管神经性水肿。上唇裂开畸形见于先天性唇裂及外伤等。唇周皮肤出现疱疹、疼痛者多为单纯性疱疹。第二节头部器官口腔黏膜：正常为光亮粉红色常见病变：有出血点常为血液病或VitC缺乏。出现白色凝乳状斑块多见于白色念珠菌病；出现黑色色素沉着多为肾上腺皮质功能减退(Addison病)；麻疹粘膜斑（第二磨牙颊粘膜处）。粘膜溃疡红痛多为复发性口疮。白色念珠菌感染的口腔粘膜改变第二节头部器官口腔舌阿夫他性