蛋白质-能量营养不良

蛋白质-能量营养不良（PEM）望城区人民医院冯建军医师2015年3月24日蛋白质-能量营养不良（PEM）定义是由于缺乏能量和（或）蛋白质所致的一种营养缺乏症，主要见于3岁婴幼儿；除体重明显减轻、皮下脂肪减少和皮下水肿以外，常伴有各种器官的功能紊乱。临床上分为：以能量供应不足为主的消瘦型；以蛋白质供应不足为主的浮肿型；介于两者之间的消瘦－浮肿型。病因(一)摄入不足1、食物量和（或）质的不足：2、方法不当：母乳不足又不加辅食、人工喂养过稀、长期供给单一食物或长期食量不足等。不定时、不定量、偏食、骤然断乳等。病因（二）疾病因素1.消化系统疾病或先天畸形。2.各种急慢性感染及消耗性疾病。（三）先天不足和生理功能低下多胎、双胎、早产等。病理生理饥饿新陈代谢失常消耗自身组织器官功能低下糖元消耗血糖偏低，自发性低血糖脂肪分解血胆固醇，脂肪肝蛋白质分解血总蛋白，白蛋白水肿细胞分解水多、钾低、钠低消化液，酶食欲不振，腹泻。心肌萎缩，心搏量脉搏细弱，血压偏低。肾浓缩功能减低多尿，尿比重下降。中枢神经抑制精神萎靡，烦躁不安。免疫功能低下易并发各种感染护理评估（临床表现）最先出现体重不增，继而体重下降→皮下脂肪减少或消失→出现消瘦/全身水肿，最后出现身高低于正常。皮下脂肪减少顺序腹部→躯干、臀部、四肢→面颊婴幼儿（出生~3岁）临床分度轻中重体重减轻15~25%25~40%＞40%腹壁脂肪0.8~0.4cm＜0.4cm消失消瘦不明显明显皮包骨样精神状态正常烦躁不安萎靡烦躁抑制肌张力正常降低、松弛低下肌肉萎缩皮肤颜色及弹性正常或稍苍白苍白弹性差弹性消失身高（长）正常低于正常明显低于正常3～5岁儿童临床分度轻重体重下降15~30%＞30%皮下脂肪减少，面颊脂肪存在全身脂肪消失皮肤状况稍苍白、干燥干瘪、松弛、色素沉着肌肉状况较松弛，但具有一定丰满度及肌张力肌肉变薄、萎缩，肌张力↓精神状况兴奋好哭，夜眠不安淡漠，嗜睡，昏迷器官功能仅有营养性贫血轻度微量元素缺乏无并发症各器官功能受损中度贫血、微量元素缺乏和并发症多小儿营养不良分型体重低下生长迟缓消瘦体重/年龄低于同年龄、同性别参照人群值的正常变异范围低于中位数减2个标准差，大于或等于中位数减3个标准差低于中位数减3个标准差反映儿童有慢性和（或）急性营养不良身高/年龄低于同年龄、同性别参照人群值的正常变异范围低于中位数减2个标准差，大于或等于中位数减3个标准差低于中位数减3个标准差反映过去或长期慢性营养不良体重/身高低于同年龄、同性别参照人群值的正常变异范围低于中位数减2个标准差，大于或等于中位数减3个标准差低于中位数减3个标准差反映儿童近期、急性营养不良分型分度评定标准中度重度反映浮肿型消瘦型中度营养不良：腹部，躯干皮下脂肪消失，四肢消瘦。生长迟缓：长期营养不良（左）致身高低于正常值（右为对照正常同龄儿童）。重度营养不良：面部皮下脂肪亦消失，呈老人貌，肌肉层萎缩成皮包骨样。4岁病儿，（1）治疗前体重8.2kg；（2）显示臀肌萎缩；（3）治疗1+月后，体重11.5kg。图1图2图3营养不良性水肿男，9岁（1）显示水肿的面部；（2）治疗半月后的面部。图1图2★并发症Complications1、营养性贫血：常出现营养性缺铁性贫血；2、维生素和微量元素缺乏：维生素缺乏以VitA缺乏症最常见，其次为VitB、C、D缺乏症；★并发症Complications3、感染：上呼吸道感染、鹅口疮、中耳炎、肺炎、肠炎、肾盂肾炎等；4、自发性低血糖：表现为面色灰白，神志不清，脉搏减慢，呼吸暂停。如不及时抢救，可能会无声无息地死于呼吸麻痹。辅助检查血清白蛋白浓度降低是最重要的改变，白蛋白低于30g/L血清胆固醇，血糖、各种电解质及微量元素浓度皆可下降血清酶↓诊断Diagnosis根据病史、喂养史及临床表现诊断，分为三型。体重低下（underweight）：体重同龄、同性别人群均数生长迟缓（stunting）：身长同龄、同性别人群均数消瘦（Wasting）：体重同性别，同身高人群均数治疗治疗原则：祛除病因、调整饮食、补充营养、促进消化功能。治疗Treatment处理危及生命的并发症：如严重脱水、酸中毒、休克、自发性低血糖等。祛除病因，治疗原发病。治疗Treatment调整饮食：从小量开始（轻者可从60~80kcal/kg.d开始，中、重度从45~55kcal/kg.d开始，逐渐增加，可增至120~170kcal/kg.d），据病情调整；蛋白质可从1.5~2g/kg.d，逐步增加到3~4.5g/kg.d，避免引起腹胀和肝肿大。治疗Treatment促进消化：B族维生素、消化酶、同化激素（苯丙酸诺龙10~25mg/kg）、中医中药。治疗并发症并加强支持疗法。护理：评诂、诊断、目标、措施。护理措施:调整营养1、消除营养不足的相关因素；2、调整饮食（饮食管理）：原则是少——多、稀——稠、循序渐进逐步补充：I度营养不良：维持原膳食基础上、一周后增加能量与蛋白质含量较高的食物。80-100千卡/Kg递增→140千卡/Kg→。II度以上营养不良：每日40-60千卡/Kg开始渐增至每日120-150千卡/Kg,待体重接近正常后，再渐恢复正常的体重供应。调整饮食选择食物的原则：1）适合患儿消化能力：轻：牛奶-肉末辅食。重：稀奶、脱脂奶—全奶。2）符合营养需要：三高（热量、蛋白质、维生素）、补铁。3）观察调整效果：每周测量体重一次，每月测身长一次。遵医嘱支持疗法：助消化药物：补充维生素及微量元素：应用胰岛素:2-3U、肌肉注射qd-增进食欲作用、注前口服G.S20—30g。试用蛋白质同化激素:苯丙酸诺龙—促进机体蛋白质合成。改善营养状况、多次、少量输血、氨基酸、脂肪乳等慢输。避免感染1、预防呼吸道感染：分室居住、室内保持适宜温湿度。通风：2次/日、每次20—30分钟。消毒：每周室内紫外线消毒1次。减少探视、必要时隔离、恢复期注意保暖、少去公共场所。2、预防消化道感染：注意饮食卫生、餐具消毒、养成良好卫生习惯、加强口腔清洁护理。3、预防皮肤感染：1）做好皮肤清洁护理：常洗澡、保持皮肤清洁、勤换尿布、内衣、勤晒被褥。2）重度患儿皮下脂肪少、受压部位易发生褥疮和继发感染、骨突部位垫海绵、常按摩。4、重度者可按医嘱输鲜血浆或球蛋白—增强抵抗力。避免感染病情观察（预防低血糖）密切观察病情：夜间或清晨易出现自发性低血糖：头晕、出冷汗、面色苍白、神志不清、体温不升、呼吸暂停、甚至无力。处理方法:立即输入25-50%葡萄糖液。病情观察（预防低血糖）健康指导:讲解原因、预防方法、治疗措施、护理。出院后合理喂养。改善体格锻炼增强体质。护理评价小儿体重增加并恢复正常。无并发症出现。家长能说出有关知识，能正确喂养小儿。预后和预防（PrognosisandPrevention）合理喂养；合理安排生活作息制度；防治传染病和先天畸形；推广应用生长发育监测图。例：患儿，男，8月，因气促1+天收入院。查体：T38.1℃、P156次/分、R56次/分、W4.5kg不哭不吃少动，发育营养差，面色苍白，颜面及双上下肢水肿明显，呼吸急促，口唇发绀，三凹征明显，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音及痰鸣音，肝大，腹胀、每天解5-6次黑色稀大便。病案讨论1病案讨论1第二胎，足月平产，出生体重3.2kg。生后无母奶，以奶粉喂养(每月一包)，近3个月改米糊喂养。未加鱼肝油、钙片及辅食。请写出该患儿的护理诊断及护理措施。护理Nursing护理评估健康史身体状况心理社会状况★护理诊断1、营养失调：低于机体需要量与营养物质摄入不足及营养素或消耗增加有关。2、生长发育迟缓：与体内缺乏营养物质，不能满足生长发育有关。3、腹泻：与营养不良时消化功能减弱有关。★护理诊断4、气体交换受损：与肺部感染有关。5、有皮肤完整性受损的可能：与水肿、皮肤抵抗力降低及长期卧床有关。★护理诊断6、潜在的感染：与营养素缺乏、机体抵抗力降低有关。7、知识缺乏：病儿家长缺乏营养与小儿喂养知识。1、1-2月营养状态基本达到正常水平。2、2-5个月体重、身长到同年（月）龄标准的低限以上。3、恢复正常的排泄规律。预期目标预期目标4、气促、紫绀消失，呼吸平稳。5、皮肤保持完整性，无红臀发生。6、患儿家长了解有关知识。1、供给营养物质：根据病情轻重和消化功能调整食物的量及种类。原则：少—多、稀—稠、循序渐进、逐渐增加直到恢复正常。护理措施护理措施2、促进生长发育：舒适的生活环境、营养素的摄入、记录出入量。3、控制腹泻。4、改善呼吸功能，保持呼吸道通畅。护理措施5、预防褥疮的发生。6、防止感染的发生。7、健康教育。思考题1、简述小儿能量需要包括哪些方面？2、简述母乳喂养的优点。3、试问一个8公斤重的人工喂养儿每天需要的总能量、总乳量、总水量是多少？4、婴儿辅食添加时应注意些什么？思考题5、简述营养不良的病因。6、简述营养不良常见的临床表现。7、列出营养不良常见的护理诊断和护理措施。