高血压的合理用药

高血压的合理用药讲课人：目录：Part1：高血压的诊断标准Part2：Part4：Part3：高血压的危害高血压的治疗高血压的认识误区Part1：高血压的诊断标准Part1：Part1：高血压的诊断标准以诊室血压测量结果为主要诊断依据：1.首诊发现收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg1，建议在4周内复查两次，非同日3次测量均达到上述诊断界值，即可确诊2.若首诊收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg，伴有急性症状者建议立即转诊；无明显症状者，排除其他可能的诱因，并安静休息后复测仍达此标准，即可确诊，建议立即给予药物治疗。Part1：高血压的诊断标准类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压﹤120﹤80正常高值120~13980~89高血压≥140≥901级高血压（轻度）140~15990~992级高血压（中度）160~179100~1093级高血压（重度）≥180≥110Part2：高血压的危害Part1：高血压的诊断标准Part2：高血压的危害心脏高血压的靶器官损害和临床并发症脑眼肾脏血管Part2：高血压的危害高血压的靶器官损害和临床并发症眼：视网膜小动脉病变，视力下降，严重者失明心脏：高血压可引起左室肥厚、心力衰竭；全球45%的冠心病是由高血压引起肾脏：肾微小动脉病变，肾功能减退Part2：高血压的危害高血压的靶器官损害和临床并发症脑：全球50%的卒中是由高血压引起；我国70%的卒中患者有高血压血管：下肢动脉粥样硬化狭窄或闭塞/主动脉夹层动脉瘤Part1：Part2：高血压的危害哪些高血压患者更容易发生靶器官损害和临床并发症？血压越高、病程越长，生活方式越不健康，伴随的危险因素越多，靶器官损害的程度就越重不仅血压水平的高低有影响，而且血压的波动程度越大，危害越高清晨和夜间的高血压，都会导致靶器官损害及临床事件的发生Part3：高血压的治疗Part3：高血压的治疗达标平稳综合管理一、治疗标准Part3：高血压的治疗达标一、治疗标准首先要降压达标。不论采用何种治疗，将血压控制在目标值以下是根本。Part3：高血压的治疗平稳一、治疗标准其次是平稳降压。告知患者长期坚持生活方式干预和药物治疗，保持血压长期平稳至关重要；此外，长效制剂有利于每日血压的平稳控制，对减少心血管并发症有益，推荐使用。Part3：高血压的治疗综合管理一、治疗标准第三，对高血压患者应进行综合干预管理。选择降压药物时应综合考虑其伴随合并症情况；此外，对于已患心血管疾病患者及具有某些危险因素的患者，应考虑给予抗血小板及调脂治疗，以降低心血管疾病再发及死亡风险Part3：高血压的治疗二、降压目标高血压患者的降压目标是:收缩压＜140mmHg舒张压＜90mmHg且年龄≥80岁且未合并糖尿病或慢性肾脏疾病的患者降压目标为:收缩压＜150mmHg舒张压＜90mmHg且Part3：高血压的治疗三、生活方式干预限盐减重多运动戒烟限酒心态平健康生活方式六部曲Part3：高血压的治疗三、生活方式干预减少钠盐摄入每人每日食盐摄入量不超过6克注意隐性盐的摄入减轻体重BMI24kg/m2腰围90cm（男）腰围85cm（女）Part3：高血压的治疗三、生活方式干预规律运动中等强度运动每次30分钟每周5-7次戒烟科学戒烟避免被动吸烟Part3：高血压的治疗三、生活方式干预限制饮酒每日饮酒量限制：白酒50ml（1两）葡萄酒100ml啤酒250ml女性减半心理平衡减轻精神压力保持心情愉悦Part1：高血压的诊断标准Part3：高血压的治疗四、药物治疗（一）启动药物治疗时机所有高血压患者一旦诊断，建议在生活方式干预的同时立即启动药物治疗。仅收缩压＜160mmHg且舒张100mmHg且未合并冠心病、心力衰竭、脑卒中、外周动脉粥样硬化病、肾脏疾病或糖尿病的高血压患者，医生也可根据病情及患者意愿暂缓给药，采用单纯生活方式干预最多3个月，若仍未达标,再启动药物治疗。Part3：高血压的治疗四、药物治疗高血压药物治疗的原则小剂量开始（老年人）合理联合兼顾合并症24小时平稳降压尽量用长效药个体化治疗Part3：高血压的治疗四、药物治疗利尿药(噻嗪类）钙拮抗剂(CCB)血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)低剂量复方制剂β受体阻滞剂常用降压药的种类Part3：高血压的治疗四、药物治疗钙拮抗剂(CCB)①CCB无绝对禁忌症，降压作用强，对糖脂代谢无不良影响②我国抗高血压临床试验证据多，证实可降低脑卒中事件③适合大多数类型高血压，尤对老年，单纯收缩期高血压，稳定心绞痛，冠状或颈动脉粥样硬化，周围血管病适合Part3：高血压的治疗四、药物治疗钙拮抗剂④可单用或与其它4种药合用⑤慎用于心衰，心动过速；不稳定心绞痛者不用硝苯地平⑥少数人可有头痛，踝部水肿，牙龈增生⑦例：左旋氨氯地平、硝苯地平等Part3：高血压的治疗四、药物治疗血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)①降压作用明确，保护靶器官证据多,对糖脂代谢无不良影响②适用于1-2级高血压，尤对伴心衰，心梗后，心功能不全，LVH，糖尿病肾病，非糖尿病肾病，代谢综合症，蛋白尿/微蛋白尿有益。Part3：高血压的治疗四、药物治疗血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)③可与小剂量噻嗪利尿剂二氢吡啶类钙拮抗剂联用④对双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠者禁用⑤可有咳嗽，血肌酐升高，偶见血管神经水肿⑦例：卡托普利、贝那普利等Part3：高血压的治疗四、药物治疗β受体阻滞剂①降压作用明确，有心脏保护作用②小剂量适用于伴心梗后，冠心病心绞痛，心率快的1~2级高血压；慢性心衰③对心血管高危患者的猝死有预防作用Part3：高血压的治疗四、药物治疗β受体阻滞剂④可与二氢吡啶类钙拮抗剂合用⑤禁用于哮喘，2-3传导阻滞；慎用于慢阻肺，运动员，糖耐量异常者⑥可有支气管痉挛，心动过缓等副作用；长期用注意糖脂水平⑦例：美托洛尔、比索洛尔等Part3：高血压的治疗四、药物治疗低剂量复方制剂①为常用一类高血压治疗药，可用于1-2级高血压②优点是使用方便，改善治疗依从性③缺点是不易调整剂量Part3：高血压的治疗四、药物治疗低剂量复方制剂④注意相应组成成份的禁忌症及不良反应⑤例：：降压0号，珍菊降压片等Part3：高血压的治疗四、药物治疗血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)①降压作用明确，保护靶器官作用确切，对糖脂代谢无不良影响。②适用于1-2级高血压，尤对伴左室肥厚，心衰，房颤预防，糖尿病肾病，代谢综合征，蛋白尿，微蛋白尿有益③可与小剂量噻嗪利尿剂，二氢吡啶类钙拮抗剂合用Part3：高血压的治疗四、药物治疗血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)④禁用于双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠⑤注意血肌酐及血钾，偶见血管神经水肿⑥例：缬沙坦，厄贝沙坦等Part3：高血压的治疗四、药物治疗利尿药(噻嗪类）①降压作用明确，预防脑卒中证据较多②小剂量噻嗪类利尿剂适用于1级高血压，常规量适用于1-2级高血压或脑卒中二级预防，难治性高血压基础治疗药③与ACEI/ARB、钙拮抗剂合用；与β阻滞剂合用注意糖脂代谢Part3：高血压的治疗四、药物治疗利尿药(噻嗪类）④尤对老年高血压，心衰者有益⑤大剂量对血钾，尿酸及糖代谢可能有一定影响。注意检查血钾，血糖及尿酸水平⑥噻嗪类利尿剂禁用于痛风；慎用于糖脂代谢异常者⑦例：氢氯噻嗪、吲达帕胺等Part1：高血压的诊断标准Part3：高血压的治疗四、药物治疗利尿剂常用品种：噻嗪类。临床常用氢氯噻嗪新型利尿剂。临床常用吲达帕胺Part1：高血压的诊断标准Part3：高血压的治疗四、药物治疗利尿剂常用品种：袢利尿剂。呋塞米，利尿作用太强，较少用，一般是伴有心衰的高血压病人，还有高血压急症使使用保钾利尿剂。如螺内酯，利尿及降压作用太弱，通常配合其他利尿剂使用，用来防止低血钾。Part1：Part4：高血压的治疗四、药物治疗无合并症高血压药物治疗流程图BP160/100mmHgBP≥160/100mmHgC或A或D或BC+A，A+D，C+D或C+BC+A+D或C+A+B转诊或A+B+C+DSTEP1STEP2STEP3Part3：高血压的治疗A：ACEI/ARB，即血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂B：β受体阻滞剂，适用于心率偏快者C：二氢吡啶类钙拮抗剂D：利尿剂，常用噻嗪类利尿剂四、药物治疗Part3：高血压的治疗四、药物治疗有合并症的高血压药物治疗方案A+BA+B+C或A+B+D转诊或A+B+C+D第一步第二步第三步心肌梗死Part3：高血压的治疗四、药物治疗有合并症的高血压药物治疗方案A或B或CB+C或B+A或A+CB+C+A或B+C+D第一步第二步第三步心绞痛Part3：高血压的治疗四、药物治疗有合并症的高血压药物治疗方案A+BA+B+D转诊或A+B+D+C第一步第二步第三步心力衰竭Part3：高血压的治疗四、药物治疗有合并症的高血压药物治疗方案C或A或DC+A或C+D或A+DC+A+D第一步第二步第三步脑卒中Part3：高血压的治疗四、药物治疗有合并症的高血压药物治疗方案AA+C或A+DA+C+D第一步第二步第三步糖尿病或慢性肾脏疾病Part3：高血压的治疗①合并症：指伴随冠心病、心力衰竭、脑卒中、糖尿病、慢性肾脏疾病或外周动脉粥样硬化病，且处于稳定期②C类用于心肌梗死时，限长效药物。C类用于心力衰竭时，仅限氨氯地平及非洛地平两种药四、药物治疗Part3：高血压的治疗③C类用于心肌梗死时，限长效药物。C类用于心力衰竭时，仅限氨氯地平及非洛地平两种药④D类用于心肌梗死时包括螺内酯；用于心力衰竭时包括袢利尿剂和螺内酯⑤肌酐水平首次超出正常，降压治疗方案建议由上级医院决定四、药物治疗Part3：高血压的治疗A：ACEI/ARB，即血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂B：β受体阻滞剂，适用于心率偏快者C：二氢吡啶类钙拮抗剂D：利尿剂，常用噻嗪类利尿剂四、药物治疗Part1：高血压的诊断标准Part3：高血压的治疗四、药物治疗用药注意事项每次调整药物种类或剂量后建议观察2~4周，评价药物治疗的有效性，避免频繁更换药物，除非出现不良反应等不耐受或需紧急处理的情况。ACEI与ARB一般不联用。A与B不作为两药联用的常规推荐，除非针对心肌梗死、心力衰竭患者。Part1：Part4：高血压的治疗四、药物治疗老年高血压患者合并疾病的降压治疗卒中糖尿病冠心病肾功能不全慢性心力衰竭Part3：高血压的治疗四、药物治疗老年高血压患者合并疾病的降压治疗卒中急性缺血性卒中发病1周内降压治疗应谨慎，一般先处理焦虑、疼痛、恶心呕吐和颅压增高等情况。若血压持续升高≥200/100mmHg，可使用降压药物缓慢降压（24h降压幅度15%)，并严密观察血压变化Part3：高血压的治疗四、药物治疗老年高血压患者合并疾病的降压治疗卒中急性缺血性卒中拟溶栓治疗时，血压应控制在180/100mmHg以内急性缺血性卒中，如患者病情平稳，血压维持140/90mmHg，可于卒中发病数天后恢复发病前使用的降压药物或启动降压的药物治疗Part3：高血压的治疗四、药物治疗老年高血压患者合并疾病的降压治疗卒中缺血性卒中血压长期控制目标为140/90mmHg，近期腔隙性脑梗死患者的血压可控制至130/80mmHgPart3：高血压的治疗四、药物治疗老年高血压患者合并疾病的降压治疗卒中急性脑出血早起积极降压可能改善预后，如无禁忌，血压可降至140/90mmHg。当颅内压增高时，血压≥180/100mmHg时给与降压治疗，目标血压为160/90mmHgPart3：高血压的治疗四、药物治疗老年高血压患者合并疾病的降压治疗卒中脑出血患者的血压长期控制目标130/80mmHgPart3：高血压的治疗四、药物治疗老年高血压患者合并疾病的降压治疗冠心病血压控制目标140/90mmHg，如能耐受降压治疗可降至130/80mmHg。如无禁忌证，首选β-受体阻滞剂、ACEI，ACEI不能耐受时使用ARB。Part3：高血压的治疗四、药物治疗老年高血压患者合并疾病的降压治疗