高血压的治疗从治疗到临床实践

高血压的治疗—从治疗指南到临床实践•高血压的流行病学情况•高血压的定义、分类和危险分层•高血压的治疗原则•特殊人群高血压的治疗原则•顽固性高血压的处理•高血压危象•高血压的健康教育•2002年全国居民营养与健康状况调查资料显示，我国成人高血压患病率为18.8%,全国有高血压患者约1.6亿•高血压的知晓率、治疗率及控制率均很低，我们面临的高血压防治任务是非常艰巨的我国高血压人群抽样调查时间调查人数诊断标准患病粗率1958-195950万各地不一致5.1%1979-1980400多万收缩压≥141mmHg及/或舒张压≥91mmHg7.73%199190多万收缩压≥140mmHg及/或舒张压≥90mmHg13.58%（收缩压≥141mmHg及/或舒张压≥91mmHg）11.88%从1980年到1991年的10年间，我国人群高血压患病率上升了4.15个百分点，绝对值增长了54%2002年全国居民营养与健康状况调查(27万人)•高血压我国18岁及以上居民高血压患病率为18.8%，估计全国患病人数1.6亿多。与1991年比较，患病率上升31%•糖尿病我国18岁及以上居民糖尿病患病率为2.6%，空腹血糖受损率为1.9%。大城市20岁以上糖尿病患病率由4.6%上升到6.4%，增加39%2002年全国居民营养与健康状况调查(27万人)•血脂异常我国成人血脂异常患病率为18.6%，估计全国血脂异常现患人数1.6亿，其中高胆固醇血症2.9%，高甘油三酯血症11.9%，低高密度脂蛋白血症7.4%•超重、肥胖我国成人超重率为22.8%，肥胖率为7.1%，估计全国超重人数2.0亿，肥胖人数6000多万。儿童肥胖率已达8%，应予以重视。与1992年比较，成人超重率上升39%，肥胖率上升97%人群高血压患者知晓率、治疗率和控制率高血压人数知晓率*（%）服药率*（%）控制率*（%）中国1991年：城市7357235.617.14.1农村5546713.95.41.2总计12903926.312.12.82002年：总计2980030.224.76.1美国20世纪80年代6040252000年705934*2002年的定义：知晓率为可被诊断为高血压的调查对象在调查前就知道自己患有高血压者的比例；治疗率为可被诊断为高血压的调查对象中近2周内服降压药者的比例；控制率为可被诊断为高血压的调查对象中目前通过治疗血压在140/90mmHg以下者的比例高血压发病的危险因素•体重超重和肥胖或腹型肥胖体重指数≥24为超重，≥28为肥胖，BMI≥24kg/m2者患高血压的危险是体重正常者的3～4倍，基线体重指数每增加3，4年内发生高血压的危险女性增加57%，男性增加50%。有关腹型肥胖的标准：中国人腰围男性≥85cm、女性≥80cm高血压发病的危险因素•饮酒按每周至少饮酒一次为饮酒计算，男性持续饮酒者比不饮酒者4年内高血压发生危险增加40%。•膳食高钠盐膳食钠摄入量与血压水平呈显著相关性，人群平均每人每天摄入食盐增加2g，则收缩压和舒张压分别升高2.0mmHg及1.2mmHg。•高血压的流行病学情况•高血压的定义、分类和危险分层•高血压的治疗原则•特殊人群高血压的治疗原则•顽固性高血压的处理•高血压危象•高血压的健康教育高血压的定义在未服用抗高血压药情况下，成年人（年龄大于18岁）收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg为高血压。临床上执行此标准应注意以下5点•不同日反复测量•标准的水银柱式血压计为最基本、最可靠的测量工具•静坐休息5分钟，30分钟前禁止吸烟、饮用茶和咖啡等兴奋性食品饮料，测量时患者取坐位，其肘关节应与心脏位于同一水平。测量舒张压时以柯氏第五相音为准。应相隔2分钟重测，取2次读数的平均值。若舒张压读数相差5mmHg，则相隔2分钟后再次测量，然后取3次读数的平均值•门诊偶测血压仍被视为最基本的指标•既往有明确高血压病史、现在正在服用降压药物治疗者，即使血压正常亦应诊断高血压高血压诊断分类的新信息及新概念进入90年代后随着美国高血压指南JNC5、JNC6和新近的JNC7的发表及WHO/ISH指南的公布，高血压的诊断标准趋向于前移。美国的流行病学研究资料显示，对于40~70岁的个体，血压从115/75mmHg至185/115mmHg的范围，收缩压每增加10mmHg，CVD的危险增加一倍。JNC7中指出，基于Framingham的流行病学资料，55岁以上正常人，在未来的生命过程中将有90%的可能发展为高血压。我国高血压的诊断分类2003年美国高血压指南及欧洲高血压指南的相继出台，提出了适应他们自己国情的高血压诊断及分类标准。2005年根据我国近年来的心血管流行病学和循证医学的进展，并参考借鉴了国外最新研究成果和《2003年WHO/ISH高血压处理指南》,修订了《中国高血压防治指南》，该指南基本保留了1999年中国高血压指南的血压分类,删除“临界”高血压亚组。类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压12080正常高值120~13980~89高血压≥140≥901级高血压（轻度）140~15990~992级高血压（中度）160~179100~1093级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥14090我国高血压水平的定义和分类若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时，则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级欧洲高血压的诊断分类特点2003年由ESC/ESH首次推出高血压指南，基本保留了1999年WHO/ISH指南的原貌，包括血压水平及心血管的危险度分层。将1级高血压和收缩期高血压中的临界血压删掉了，从而使高血压分类相对简单。类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）最佳血压12080正常血压13085正常高值130~13985~891级高血压（轻度）140~15990~992级高血压（中度）160~179100~1093级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥14090欧洲高血压的诊断分类美国高血压指南的血压分类及诊断美国2003年推出的高血压指南（JNC7）在血压分类上更趋于简单，正常血压定义为120/80mmHg，无正常高值血压的界限，将血压120~139/80~89mmHg定义为高血压前期（prehypertension），原有的1级、2级、3级高血压中的2、3级血压合并为2级高血压，去掉了3级血压水平。血压分级收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压12080高血压前期120~13980~891级高血压140~15990~992级高血压≥160≥100美国高血压指南的血压分类高血压的危险度分层为了便于危险分层，WHO/ISH指南委员会根据“弗明汉心脏研究”观察对象10年心血管病死亡，非致死性卒中和非致死性心肌梗死的资料，计算出几项危险因素合并存在时对以后心血管事件绝对危险的影响。影响预后的因素心血管病的危险因素靶器官的损害糖尿病并存的临床情况·收缩压和舒张压水平（1~3级）·左心室肥厚空腹血糖≥7.0mmol/L·脑血管病·男性55岁心电图(126mg/dL）缺血性卒中·女性65岁超声心动图：LVMI餐后血糖≥11.1mmol/L脑出血·吸烟或X线(200mg/dL）短暂性脑缺血发作·血脂异常·动脉壁增厚·心脏疾病TC≥5.7mmol/L颈动脉超声IMT≥0.9mm心肌梗死史（220mg/dL）或动脉粥样硬化性斑块心绞痛或LDL-C3.6mmol/L的超声表现冠状动脉血运重建（140mg/dL）·血清肌酐轻度升高充血性心力衰竭或HDL-C1.0mmol/L男性115~133mol/L·肾脏疾病（40mg/dL）（1.3~1.5md/dL）糖尿病肾病·早发心血管病家族史女性107~124mol/L肾功能受损（血清肌酐）一级亲属，发病年龄50岁（1.2~1.4mg/dL）男性133mol/L·腹型肥胖或肥胖·微量白蛋白尿(1.5mg/dL)腹型肥胖*WC男性≥85cm尿白蛋白30~300mg/24h女性124mol/L女性≥80cm白蛋白/肌酐比：(1.4mg/dL)肥胖BMI≥28kg/m2男性≥22mg/g蛋白尿（300mg/24h）·缺乏体力活动（2.5mg/mmol）·外周血管疾病女性≥31mg/g·高敏C反应蛋白≥3mg/L或C反应蛋白≥10mg/L（3.5mg/mmol）·视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿美国高血压危险度分层1997年美国JNC6公布，根据高血压水平及危险因素及器官损害程度进行高血压危险分层并提出了相应的干预方式。+TOD/CCD指靶器官病/临床心血管病++对伴有多项危险因素者，应考虑一开始就以药物加生活方式改善治疗血压（mmHg）危险性A组（无其它危险因素，无TOD/CCD+）危险性B组（≥1个危险因素，除外糖尿病，无TOD/CCD+）危险性C组（TOD/CCD和/或糖尿病，伴或不伴其他危险因素）高正常血压（130~139/85~89）改善生活方式改善生活方式药物治疗（针对合并心衰、肾功不全或糖尿病患者）高血压1期（140~159/DBP90~99）改善生活方式（直至12个月）改善生活方式++（直至6个月）药物治疗高血压2、3期（≥160/≥100）药物治疗药物治疗药物治疗美国高血压危险度分层及干预措施(JNC6)血压收缩压舒张压生活方分类（mmHg（mmHg）式改变初始药物治疗无强适应征有强适应症正常血压120和80鼓励无使用降压药指征根据强适应征选用药物高血压前120~139或80~89是期1期高血压140~159或90~99是多数考虑用噻嗪类利尿剂；可以考虑ACEI、ARB、β受体阻滞剂、根据强适应症选用CCB或联合使用药物2期高血压≥160≥100是多数需2种药联合使用若需要可选用其（通常噻嗪类利尿剂+降压药物（利尿ACEI或ARB或β受体剂、ACEI、ARB、阻滞剂或CCB）β受体阻滞剂、CCB)2003年JNC7中美国的指南中又将危险分层抹去，仅根据血压水平去强化治疗，按照适应征及强适应征的不同选用不同的药物。欧洲高血压的危险度分层欧洲既往一直沿用WHO/ISH的标准，2003年首次写出欧洲的高血压指南，在指南中，强调启动高血压的治疗条件，从总的心血管危险水平程度来决定是否治疗干预。TOD：靶器官损害ACC：有关的临床情况高血压（mmHg）其他危险因素和病史正常血压SBP120~129或DBP80~84正常高值血压SBP130~139或DBP85~891级SBP140~159或DBP90~992级SBP160~179或SBP100~1093级SBP≥180或SBP≥110无其他危险因素一般危险一般危险低危中危高危1~2个危险因素低危低危中危中危极高危≥3个危险因素或TOD或糖尿病中危高危高危高危极高危ACC高危极高危极高危极高危极高危欧洲高血压的危险度分层我国高血压指南中危险分层的概念高血压（mmHg）其他危险因素和病史1级高血压SBP140~159或DBP90~992级高血压SBP160~179或DBP100~1093级高血压SBP≥180或DBP≥110Ⅰ无其他危险因素低危中危高危Ⅱ1~2个危险因素中危中危很高危Ⅲ≥3个危险因素或TOD或糖尿病高危高危很高危ⅣACC很高危很高危很高危TOD：靶器官损害ACC：有关的临床情况（包括临床有表现的心血管疾病和肾脏疾病）因此，有没有危险分层是美国JNC7与美国JNC6、欧洲高血压指南及WHO/ISH指南、中国高血压指南的重要不同。美国过的强调控制血压的意义，欧洲更多的考虑到危险因素及疾病对心血管终点事件的影响。中国有近1亿6千万高血压患者，有危险分层似乎更合理一些。•高血压的流行病学情况•高血压的定义、分类和危险分层•高血压的治疗原则•特殊人群高血压的治疗原则•顽固性高血压的处理•高血压危象•高血压的健康教育高血压治疗中的目标及策略如何及何时启动高血压的治疗所有高血压及正常血压高值者均应进行生活方式的调整。根据患者的血压水平和心血管总危险因