精神分裂症

精神分裂症及其他精神病性障碍兰州石化总医院任东主要内容第一节精神分裂症第二节偏执性精神障碍第三节急性短暂性精神障碍第一节精神分裂症基本概念流行病学病因及发病机制临床表现临床分型诊断与鉴别诊断病程与预后治疗与康复一、基本概念㈠定义是一组病因未明的精神疾病，具有思维、情感、行为等多方面的障碍，以精神活动和环境不协调为特征。通常意识清晰，智能尚好，部分病人可出现认知功能损害。多起病于青壮年，常缓慢起病，病程迁延，有慢性化倾向和衰退的可能，但部分病人可保持痊愈状态。㈡基本特点：是以其人格的渐进性改变、精神渐进性衰退导致社会、生活、学习的能力降低；但无智能缺损(精神活动和周围环境分裂、精神活动自身分裂)精神分裂症无论在病因、症状、诊断、早期干预和药物治疗、预防复发和康复等，仍然是研究的重点。㈢历史回顾1857年法国医生Morel将无外界原因，发生在青年期的精神衰退称之为“早发性痴呆”。1874年德国医生Kahlbaum将伴有全身肌肉紧张的精神障碍称之为“紧张症”。1896年德国医生Kraepelin将起病于青年，最后发展为衰退的一类精神障碍称之为“早发性痴呆”。20世纪瑞士精神科医生Bleuler提出了精神分裂症的概念，他认为本病的特点是4A症状：联想障碍（association）、情感淡漠（apathy）、意志缺乏（abulia）、内向性（autism）,但并非都起向衰退。二、流行病学在成年人口中的终生患病率为1％左右。中国（不含港、澳、台）的SCH流行病学发病率为6.55‰，其中发病率最高的地区是上海和四川，最低的是山东崂山。精神分裂症的发病高峰：男性为15－25岁，女性稍晚。国内约780万患者。三、病因及发病机制病因是多基因和多因素，素质因素和环境因素共同作用结果。可能与以下因素有关㈠遗传因素㈡神经发育及大脑结构的异常㈢神经生化方面的异常㈣心理社会因素㈠遗传因素（1）家系调查血缘关系越近患病的机率越高，如父母一方为精神分裂症患者，则子女的患病率为16.4%左右，高于父母亲双方均无精神分裂症的子女50%左右。而父母亲双方均为精神分裂症患者，则子女的患病机率可高达35-68%之间。（2）双生子研究：单卵双生子的同病率约为双卵双生子的4-6倍，为普通人群的35－60倍；单卵双生子约有一半不发病，表明其基因型有不全外显。同病率：单卵双生46％；双卵双生14％（3）寄养子的研究是将两组出生后的孩子送到与父母亲隔离的另一个环境养育对照，到发病的危险期年龄进行随机抽样调查，提示能有较高的患病率。㈡神经发育及大脑结构的异常神经发育危险因素；子宫内感染与产伤，冬季出生、母爱剥夺等。神经发育病因学假说；在胚胎期大脑发育过程就出现了某种神经病性理改变，主要是新皮质形成期神经细胞从大脑深部向皮层迁移过程中出现了紊乱，导致心理整合功能异常。1970年以来，CT、MRI、PET等技术用于精神分裂症的研究，发现精神分裂症患者并非“功能性”精神病，脑部存在异常。CT发现有部分病人有脑室（尤其是侧脑室和第三脑室）扩大和脑皮质萎缩。MRI研究除肯定CT的发现外还发现脑皮质、额部和小脑结构较小，且发现脑容积的减少主要发生在灰质。PET研究发现精神分裂症患者出现幻听时，丘脑投射区有激活现象，表明病人丘脑的感觉滤过作用受到损害正常人在进行心理测试时，前额叶、丘脑、小脑均被激活，而精神分裂症患者无激活现象㈢神经生化方面的异常大脑神经元是以特殊的化学物质（神经递质）为媒介，传递神经冲动--Ach,NE,DA,5－HT,GABA这为临床研究某些神经精神疾病的生化基础、临床诊治和新药开发提供了新的思路由于中枢神经系统（CNS）递质变化和精神药理学的迅速发展，发现单胺类递质在保持和调节正常精神活动中起到重要作用CNS内递质发生紊乱，可能导致精神分裂症的发病（1）多巴胺（DA）假说：苯丙胺临床应用多种抗精神药物都具有DA受体阻断作用，并能有效地控制精神病的临床症状，正是基于这一作用机理。氯丙嗪偶尔被发现具有抗精神病的作用，其主要作用于DA。（2）氨基酸类神经递质假说：中枢谷氨酸功能不足（3）5-羟色胺（5-HT）假说精神分裂症患者在急性期血液、脑脊液中的5-HT含量偏低，随着精神症状的改善和病情好转，5-HT的含量逐渐恢复正常。近年来随着新型抗精神病药物如氯氮平、维思通、奥兰扎平、思瑞康等精神药理特性的深入研究，意识到5-HT2A受体可能与精神分裂症的幻觉妄想有关㈣社会心理因素精神分裂症与社会阶层、经济状况有关，病前性格多表现为内向、孤僻、敏感多疑。应激事件四、临床表现精神分裂症的临床症状复杂多样.不同个体、不同疾病类型、处于疾病的不同阶段临床表现可有很大差异，不过这类患者均有感知、思维、情感、意志及行为不协调和脱离现实环境的特点。㈠前驱期症状前驱期症状是指在明显的精神症状出现前，患者出现一些非特异性的症状。①情绪改变②认知改变③对自我和外界感知改变④行为改变⑤躯体改变㈡显性期症状⒈感知觉障碍精神分裂症最突出的感知觉障碍是幻觉，以幻听最为常见。⒉思维障碍各种妄想：被害、关系、嫉妒、钟情、物理影响、被控制感、被洞悉感、被监视感等。思维联想障碍（思维散漫、思维破裂、语词新作）思维贫乏。⒊情感障碍情感不协调、情绪不稳定、情绪紊乱、情感淡漠、抑郁、紧张、焦虑、恐惧等⒋意志与行为障碍意志问题：意志缺乏、生活懒散、社会性退缩、病理性意志增强等。行为紊乱、紧张性行为、行为怪异等。⒌定向、记忆、智力与自知力障碍急性精神分裂症最常见症状症状出现频率（％）自知力缺乏97幻听74援引观念70关系妄想67敏感多疑66情感淡漠66妄想情绪64被害妄想64思维异化52思维鸣响50被控制妄想48单纯型青春型紧张型偏执型懒乱呆疑临床分型1.偏执型：此型最常见。多中年其病，缓慢发展、起初多疑敏感。以相对稳定的妄想为主要表现，常伴有幻觉，思维过程和情绪常相对完好，在妄想未被暴露时，患者常被认为“正常”。以关系妄想，被害妄想最多见。2.紧张型：此型较以往少见以运动障碍为主要特征，表现为紧张性兴奋和紧张性抑制（木僵、肌肉强劲、奇怪的姿势）可交替出现紧张性木僵与紧张性兴奋，或自动性顺从与违拗。病例女，30岁，已婚，工人。病前性格：温和、胆怯、寡言。体健，无重病史。无精神病家族史。家庭和睦。入院前三个月，无明显精神刺激因素，突然失眠，变得特别沉默，一天讲不到三句话，整日呆坐，保持一个姿势，饮食被动，生活需人照料。晚上夜深人静时则起身把橱中饭菜吞吃一空，自语，痴笑。近周来变得不言不动，不哭不笑，推她不动，喂她不食，口腔内积着大量唾液不肯吐出，膀胱胀满不肯排泄。躯体检查与神经系统检查无特殊发现。精神检查：表情刻板，缄默不语，僵卧不动，对被动运动有抗拒，有蜡样屈曲及空气枕头，间或出现模枋言语及模枋动作。诊断：精神分裂症，紧张型木僵3.青春型约11%的病人可诊断此型多在青春期起病，以思维联想障碍、情感不协调、缺乏系统性的妄想为特征常伴有一些幼稚愚蠢行为、意向亢进或倒错病情常呈波动性病例女，17岁高中生。平素身体健康。病前性格：喜沉思，寡交友，胆怯腼碘，不苟言笑。无恋爱史。其母曾因“精神分裂症”住院，父患“神经衰弱”常就诊于精神科门诊。患者学习成绩良好，系班中优秀生。三个月前无明显原因出现失眠、上课时注意不集中，主动要家长给介绍男朋友，二个月前发展到不去读书，在街上闲游，住院前一月常半夜高歌、自言自语、扮丑脸、做怪动作、照镜子、痴笑，有时头插鲜花，甚至赤身裸体、将家中玻璃窗打碎、喝痰盂中小便、自打耳光、哭笑无常、讲话前言不对后语，无故咒骂老母，言语粗鲁。躯体检查和神经系统检查未发现异常。精神检查：意识清，定向好，蓬头垢面，不断傻笑，有时又歌又舞，然歌曲内容支离破碎，舞步杂乱无章。言语散乱如“今天的甜密，我要传给下一代，也就是喜欢熊猫的人，吃巧克力就是猪虼，黄岩密橘就是炎皇子孙，未代皇帝走的时候，把我当熊猫一样抬到日本。”无自知力。诊断：精神分裂症青春型4.单纯型约2%的病人可诊断为此型其临床特点为：隐袭性起病，逐步出现一些奇怪的行为、回避社交、社会功能减退等。逐步出现“三基”症状（即思维贫乏、情感淡漠、意向缺乏）突出，趋向精神衰退常缺乏明确的精神病性症状病程至少2年此型常难于确诊5.未分化型此型第二常见妄想和幻觉都突出，常伴有思维联想障碍和行为紊乱不符合以上各型的诊断6.残留型①患精神分裂症至少2年未彻底缓解②精神症状明显改进，但仍表现至少以下1项：个别阳性症状个别阴性症状人格改变社会功能和自知力损害，但不严重症状相对稳定至少1年7.精神分裂症后抑郁在过去1年诊断为精神分裂症，抑郁症状发生在精神症状部分缓解后明显的抑郁症状持续至少2周，且伴随有残留的精神症状排除抑郁症和分裂情感障碍偏执型青春型紧张型单纯型发病年龄起病快慢主要表现进展及预后中年期较为缓慢被害妄想常伴有幻觉和怪异行为病程进展较为缓慢预后较好15～25岁较快情感改变和联想障碍病程快预后较差青壮年急性起病表现为紧张性兴奋或木僵突然爆发的行为异常进展快自发缓解预后好青少年缓慢以懒散、漫不经心、情感淡漠和意志缺乏为主要征象随病程的进展精神衰退日益明显五、诊断与鉴别诊断（一）精神分裂症诊断中必须考虑的因素起病前驱期症状：神经衰弱精神分裂症一级症状有：①争论性幻听；②评论性幻听；③思维鸣响或思维回响；④思维被扩散；⑤思维被撤走；⑥思维阻塞；⑦思维插入；⑧躯体被动体验；⑨情感被动体验；⑩冲动被动体验及妄想知觉。1.症状标准至少有下列2项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型分裂症另规定：①反复出现的言语性幻听；②明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏；③思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维；④被动、被控制，或被洞悉体验；⑤原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其他荒谬的妄想；⑥思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作；⑦情感倒错，或明显的情感淡漠；⑧紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为；⑨明显的意志减退或缺乏。2.病程标准(1)符合症状标准和严重标准至少已持续1个月，单纯型另有规定。(2)若同时符合分裂症和情感性精神障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足情感性精神障碍症状标准时，分裂症状需继续满足分裂症的症状标准至少2周以上，方可诊断为分裂症。3.严重标准自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。（二）鉴别诊断与脑器质性、症状性精神病的鉴别与心境障碍的鉴别与应激性障碍的鉴别与偏执性精神障碍的鉴别与精神活性物质所致的精神障碍鉴别与神经症的鉴别与人格障碍的鉴别躁狂症，躁狂发作急性起病并表现兴奋躁动的精神分裂症病人，外观上可以与躁狂病人很相似，两者的情感反应以及与周围的接触明显不同。躁狂病人情感活跃、生动、有感染力，不论喜怒哀乐均与思维内容一致，与周围环境协调配合。此外，躁狂病人具有心境愉快的体验，思维奔逸，反应敏捷也是其重要特点。精神分裂症病人虽然活动增多，但不伴有情感高涨，情感变化与周围环境也不配合，接触比较困难，行为具有杂乱无章和冲动性。抑郁症，抑郁发作紧张型木僵须与抑郁症性木僵鉴别。抑郁症病人活动减少，反应迟滞，严重是可以达到亚木僵或木僵状态。此时病人思维活动困难，动作极度缓慢，情感低沉忧愁，与精神分裂症紧张型十分相似精神分裂症木僵表情呆板，情感淡漠，与周围环境协调性较差，但两者的情感障碍和与环境的接触困难有本质的区别强迫性神经症某些精神分裂症的早期阶段以强迫症状为主，需要与强迫性神经症相鉴别精神分裂症强迫状态具有内容离奇、荒谬和不可理解的特点。自知力一般不完善，病人摆脱强迫症状的愿望不强烈，为强迫症状纠缠的痛苦体验也不深刻，这些都与强迫性神经官能症不同随着病程的进展，缺乏痛苦体验和求治的愿望逐渐出现明显的精神分裂症特征性症状六、病程与预后精神分裂症的预后有三种：一是经过治疗后