94胎心监护

1胎心电子监护2胎心监护原理胎心率（fetalheartrate,FHR)：单位时间内心脏搏动的次数(beatperminute,bpm)胎心率同时受交感神经和迷走神经调节胎心率的变化反应了胎儿中枢神经系统对心脏调节功能的状况3电子胎心监护可连续监测瞬时的胎心率和胎动/宫缩压力分析胎心率和宫缩/胎动之间的关系，及时发现胎儿缺氧4电子胎心监护可早期诊断胎儿宫内窘迫,指导临床处理，降低围产儿死亡率及后遗症发生率。监护类型:腹壁外监护（间接法：外测法）宫腔内监护（直接法：内测法）51.基线胎心率：无胎动和宫缩或宫缩间隙期的胎心率变化曲线。正常胎心率:120-160bpm胎心率160bpm或120bpm为异常胎心率基本类型及特点6(1)胎儿心动过速孕妇急性感染、心肺疾病、贫血、甲亢等孕妇使用了拟交感神经药物或副交感神经阻滞药物如舒喘灵、安宝、阿托品时胎儿先天性心脏病或充血性心力衰竭时胎动频繁孕妇运动或激动时注意：FHR持续高于160bpm，考虑是否存在胎儿窘迫的早期表现7（2）胎儿心动过缓若持续低于120bpm，提示胎儿宫内缺氧8又称基线摆动。胎儿心率有节律的周期性变化。是胎儿交感神经和迷走神经相互调节的结果。基线变异的存在是胎儿健康的表现。包括振幅和变异频率。2.胎心率基线变异9（1）振幅:基线上下摆动的幅度高低，即从胎心率曲线摆动的最高点到最低点的垂直距离。正常基线变异振幅在6~25bpm0~5bpm：消失型6~10bpm：狭小型11~25bpm：波动型＞25bpm：跳跃型10(2)频率:监护１分钟内心率变异摆动的小峰次数。正常基线变异频率在3~6次／分。11基线胎心率12基线变异13长变异与短变异14胎心过速和过缓15与周期性子宫收缩有关的胎心率的变化分为三种类型:a.无变化b.胎心率加速c.胎心率减速3.周期性胎心率的改变（periodicchangeofFHR）16(1)无变化:子宫收缩后胎心率无变化.(2)胎心率加速（FHRacceleration）：宫缩后胎心率加快，FHR基线上升增加幅度约15~20bpm,很少超过35~40bpm。17周期性加速18(3)胎心率减速（FHRdeceleration）：减速是指各种原因（宫缩、胎动、外界刺激等），使基线胎心率经过10秒至数分钟的减慢后重新恢复到基线范围。一般分为早期减速、晚期减速、变异减速及延长减速。19特点胎心率减速及恢复与宫缩基本同步，宫缩顶峰与胎心率减速最低点基本一致或相差＜15秒,一般仅3～5秒胎心率随宫缩恢复而很快恢复到基线水平，或仅落后＜15秒恢复，减速持续时间＜90秒①早期减速（Earlydeceleration,ED）20减速幅度＜50bpm(一般20~30bpm），胎心率基线一般不会低于100bpm,与宫缩强度成正比孕妇吸氧或改变体位时图形不变，孕妇注射阿托品能使减速图形消失21意义属胎儿的生理反应，由于宫缩时胎头受压，胎儿颅内压增高，刺激迷走神经兴奋性增高，反射性引起胎心率减速。第二产程宫口开全，胎先露下降到盆底时，早期减速常见。早期减速一般不伴胎儿窘迫及新生儿窒息，如胎心率下降幅度＞50bpm、或反复多次出现，应结合临床及阴道检查，考虑有无脐带缠绕、受压或脱垂。22特点减速与宫缩出现不同步，晚于宫缩30秒左右，减速最低点比宫缩高峰晚30~60秒减速缓慢，恢复亦慢,往往在宫缩恢复后30~60秒才缓慢恢复减速持续时间较长，可持续60~120秒②晚期减速（Latedeceleration,LD）23减速时常伴胎心变异减少或消失减速幅度＜50bpm，与宫缩强度成正比孕妇吸氧或转变体位后可能使减速尽快恢复，但注射阿托品后不能改变减速图形24意义各种原因（过期妊娠、PIH、FGR、ICP、以及孕妇合并严重心、肾疾病等）伴有胎盘功能减退引起的胎儿严重或慢性缺氧。仰卧位综合征时回心血量减少亦可出现晚期减速。25使用催产素不当、胎盘早期剥离、孕妇缺氧时，虽胎盘功能正常，如出现晚期减速，提示胎儿缺氧减速的幅度与胎儿缺氧程度呈正比，但不管减速幅度大小，一旦出现晚期减速，都是胎儿危险的不详之兆26③变异减速（Variabledeceleration，VD）特点与宫缩有关，但关系不一致，减速图形无规律性；减速突然发生而快速下降，很快回到基线水平；波形常呈“U”型、“V”型或“W”型，减速后常有短暂的加速称为“双肩型”，是变异减速的典型图形。27减速幅度可能较大，其减速幅度可达100bpm；吸氧或改变体位后图形消失，注射阿托品可能有效。28分类轻度VD：减速时间60秒；最低点尚未低于60bpm重度VD:减速时间60秒或最低点低于60bpm29意义脐带病变常出现变异减速。如破膜时出现重度变异减速，应注意有无脐带脱垂临产后约50％可出现变异减速；第二产程胎头受压，亦可出现变异减速，皆不属异常现象。但如果反复出现，或出现重度变异减速，应行阴道检查排除脐带脱垂30脐带受压31轻度变异减速：多见于胎盘功能正常、脐带仅部分受压或受压时间不长，一般预后良好。如缺氧原因未解除，变异减速的幅度也逐渐增大，持续时间亦逐渐延长，可伴有胎心率基线变异的减弱、消失、心动过速或晚期减速，胎儿预后可能不良。32VDLDEDLD33EDLDVD34VD分类35VD分类36LD伴变异减少37EDLDVD38特点胎心率基线在正常范围内,非常有规律的、周期性的正弦波形样上下摆动；摆动幅度5~15bpm；摆动频率为2~5次／分，无短变异出现。意义正弦型胎心率图形提示存在严重的Rh母儿血型不合、胎儿的严重贫血或缺氧。胎儿濒危的信号。④正弦型胎心率图型39正弦图形40利用电子胎心监护仪，观察胎动、宫缩对胎心率的影响以了解胎儿宫内储备能力，这种动力学试验称为胎儿监护试验方法简单、无损伤、出报告及时NST的假阳性率80%；OCT的假阳性率20%胎儿监护试验的临床应用411.无负荷试验（Nonstresstest，NST）无宫缩情况下，观察胎动时胎心率有无加速出现孕28周加速中枢发育成熟孕32周开始NST无禁忌证的试验42(1)有反应型胎心率基线正常:120~160bpm监护20min内,胎动3次以上胎动时，胎心率呈加速反应(振幅15bpm,持续时间15秒）有正常的胎心基线率变异胎儿有醒－睡周期结果判断43意义有反应型表明胎儿宫内储备功能好，７天内宫内情况良好，可靠率99%44正常NST45(2)无反应型胎心基线率仍在正常范围内；20min内胎动3次；胎动时胎心率无加速或加速幅度15bpm，持续时间15秒.46NST减速47无反应型：应排除胎儿生理性睡眠、孕妇应用镇静药物所致可能。无反应约有20%胎儿预后差，NST仍是一种非常有效的产前胎儿宫内安危状态的初筛手段。48NST无反应型再继续监护20分钟,或经刺激（机械性、声振刺激）后仍无胎动或胎动后无胎心率加速，警惕胎盘功能减退，胎儿宫内缺氧。49满意子宫收缩时，使子宫胎盘产生生理性缺氧，通过测定胎儿在这种短期缺氧（负荷）时的反应，了解胎儿胎盘功能及胎儿储备能力的方法，称为宫缩负荷试验。包括:宫缩应激试验（contractionstresstest；CST）催产素激惹试验（oxytocinchallengetest；OCT）乳头刺激试验(breststresstest;BST)2.宫缩负荷试验50适应症:高危妊娠病例临产前后的监护；产程中出现羊水浑浊或胎心率听诊异常者；NST无反应者。禁忌症前置胎盘或不明原因的阴道流血；瘢痕子宫；宫颈机能不全或有早产史者；已有明显的胎儿宫内严重缺氧者。51结果判断(1)阴性：在满意宫缩下，监护过程中无晚期减速出现。阴性表明胎儿胎盘功能良好，胎儿能耐受分娩中的宫缩压力(2)阳性:30～50％的宫缩中伴有晚期减速。阳性提示胎儿胎盘功能显著减退，不宜阴道分娩。52(3)可疑：偶尔出现晚期减速。(4)不满意:不能诱发满意宫缩、或宫缩不规则、强度不够、或胎动过频、母亲肥胖使胎心率记录不清，无法解释监测结果。53(5)过度刺激:宫缩过频过强（每次宫缩仅间隔2分钟,持续时间90秒）；应立即停止宫缩刺激或停用缩宫素,让孕妇左侧卧、吸氧，直至胎心恢复。54OCT55OCT56OCT57OCT581.NST无反应，OCT或CST阳性，伴基线变异的减弱或消失，应剖宫产结束分娩2.NST无反应，OCT或CST可疑或不满意者，其他监护指标正常，胎肺已成熟，可严密监护下试产胎儿监护在产科的指导性59出现以下情况应延长监护时间产程早期即出现晚减者；基线胎心率在上限（160bpm）或下限（120bpm）波动者；出现晚减，但孕妇吸氧或改变体位后可以消失者；宫缩过频或过强而出现晚减者。60胎心率过速，达170~180bpm，持续１小时以上者连续２小时胎动后无加速反应者；变异减速反复出现，并有晚减图形者出现以下情况应引起高度警惕61胎心率进行性减慢，达100bpm者正常宫缩下，连续出现４次以上晚期减速者胎心率变异消失持续60分钟以上者晚期减速合并变异减速者不能纠正的PD出现以下情况应立即终止妊娠62是什么监护（孕期还是产时？是NST、OCT、CST）FHR基线率是否正常？基线变异是否正常？胎动次数？胎动与FHR的关系宫缩强度？宫缩与FHR的关系减速有无和减速的类型（ED、LD、VD）寻找原因、判断临床意义，决定处理方案怎样分析监护图63谢谢