肺孢子菌病

-第四节肺孢子菌病感染病学（传染病学）浙江大学杜维波感染病学第四节肺孢子菌病概述•肺孢子菌病（pneumocytosis）是由卡氏肺孢子菌引起的呼吸系统机会性感染，又称肺孢子菌肺炎（PCP）•PCP是艾滋病最常见并发症和主要死亡原因之一•临床特征为发热、干咳、进行性呼吸困难等，症状呈进行性加剧，病死率高感染病学第四节肺孢子菌病病原学•卡氏肺孢子菌：–曾属原生动物门单孢子虫纲弓形虫目，故称为卡氏肺孢子虫或卡氏肺囊虫–近年基于种系发生学研究结果，认为是不典型真菌–可广泛寄生于人和其他哺乳动物肺组织内–为机会性致病真菌感染病学第四节肺孢子菌病•生活史–推测是在同一宿主肺泡内完成，经历滋养体期、包囊前期和包囊期三个阶段–包囊为感染型，滋养体为繁殖型–包囊是重要确诊依据感染病学第四节肺孢子菌病流行病学•传染源–肺孢子菌带菌者和PCP患者–受感染动物是否为传染源尚不明确•传播途径–通过空气飞沫传播–是否存在血液传播途径尚不清楚感染病学第四节肺孢子菌病流行病学•易感人群–免疫功能低下者：艾滋病，早产儿、婴幼儿、营养不良儿童、老年人、先天或后天免疫缺陷患者及其他免疫功能特别是细胞免疫功能受抑制者•流行特征–肺孢子菌在自然界广泛存在–PCP呈世界性分布，以散发为主–撒哈拉以南非洲地区PCP发病率一直较多，其机制不明感染病学第四节肺孢子菌病发病机制•细菌进入健康人体后，可长期潜伏于气管、支气管或肺泡腔内，形成无症状的隐性感染•当宿主免疫力下降时，肺孢子菌开始繁殖，产生大量滋养体和包囊，对上皮细胞造成直接的毒素性损害，引起I型上皮脱屑性肺泡炎，•严重者出现广泛间质和肺泡性水肿，最后导致肺间质纤维化，产生临床症状感染病学第三节曲霉病病理•主要病理变化：两肺弥漫性受累、实变、重量增加，含气显著减少–肺切面呈粗海绵状。肺泡腔内出现具有特征性的、泡沫状、红染、无细胞性渗出液，即蜂窝状渗出液–肺泡上皮细胞增生为立方状–肺间质内大量淋巴细胞和浆细胞浸润–肺孢子菌包囊在肺泡腔内渗出液中呈聚集分布。Giemsa染色可见滋养体和包囊感染病学第四节肺孢子菌病临床表现•潜伏期为1～2个月，通常分为两种临床类型•流行型（婴幼儿型）–主要发生于早产儿及营养不良的婴儿–隐袭性起病，初期常有全身不适、食欲下降、低热、腹泻、体重下降，逐渐出现干咳、呼吸和脉搏增快，严重时可出现呼吸困难和紫绀–X线胸检可见双肺弥漫性浸润灶–常因进一步呼吸困难导致死亡感染病学第四节肺孢子菌病临床表现•散发型（成人型）–主要见于免疫缺陷的患者–呼吸困难、干咳和发热是PCP的典型表现，可伴有呼吸急促､鼻翼扇动和紫绀等，症状进行性加重，单纯吸氧不能缓解–体征较少，听诊多无异常–自觉症状重而体征较少是本病的重要特征，也是临床发现本病的线索感染病学第四节肺孢子菌病实验室检查及其他辅助检查•病原体检查–下呼吸道分泌物或肺组织中发现肺孢子菌的包囊和滋养体是诊断的金标准•痰涂片：–简单、安全，但难以收到足够的痰液标本，检出率仅为5%～6%–盐水雾化诱导排痰法可提升检出率感染病学第四节肺孢子菌病实验室检查及其他辅助检查•支气管肺泡灌洗液（BALF）和经支气管肺活检：–离心灌洗液后取沉渣染色镜检的敏感率较高，可达79%～89%–灌洗后纤维支气管镜检肺组织标本，可进一步提高检测阳性率，达94%～100%感染病学第四节肺孢子菌病实验室检查及其他辅助检查•经皮肺穿刺或开胸肺组织活检：–临床高度怀疑但痰液及纤维支气管镜检查阴性者，经皮肺穿刺或开胸肺组织活检，获取标本的阳性率较高PCP：吉姆萨染色PCP：环六亚甲基四氨银染色•血清学检查•血清特异性抗体检测：–常用ELISA、间接荧光试验和免疫印迹试验等方法–两次检测抗体滴度增高4倍以上有诊断意义–抗体的检测对PCP的早期诊断无应用价值，只能作为辅助诊断或流行病学调查•抗原检测：–常用免疫荧光法或免疫组化染色法–检测痰液、BALF、肺组织中的肺孢子菌滋养体或包囊–特异性较强•分子生物学检查–常用PCR方法对痰液、血、BALF、肺组织标本的肺孢子菌均可进行检测–敏感性高，但特异性较低•影像学检查•X线检查–典型X线表现：两肺先出现混合性肺泡及间质性改变，以网状结节状浸润为主，从肺门向外周扩展，当病情进展时，可见肺野斑片状实变影，其间常杂有广泛性或局灶性肺气肿和小段肺不张，以肺的外围最为明显。有的斑片状实变影很快融合成大片状均匀致密的浸润影，病变广泛而呈向心性分布，与肺水肿相似，X线表现具有诊断特异性–5%～10%左右的PCP患者早期胸片可能表现为正常•影像学检查•胸部CT：–有助于早期发现病变–典型病例的CT表现有斑片、磨玻璃样、间质型改变，非典型表现可有肺部局限性或多发结节灶、肺不张，肺门、纵隔淋巴结肿大，胸腔积液等感染病学第四节肺孢子菌病诊断•诊断依据–起病隐匿或亚急性，干咳，气短和活动后加重，可有发热、紫绀，严重者发生呼吸窘迫–肺部阳性体征少，或可闻及少量散在的干湿啰音。体征与症状严重程度往往不成比例–胸部X线可见双肺从肺门开始的弥漫性网状结节样间质浸润，有时呈毛玻璃状阴影–血气分析：低氧血症，Pa02明显降低–血乳酸脱氢酶常升高–确诊依靠病原学检查：如痰液或支气管肺泡灌洗/肺组织活检等发现肺孢子虫的包囊或滋养体感染病学第四节肺孢子菌病鉴别诊断•应与细菌（包括结核菌）、病毒、衣原体、真菌感染引起的肺部疾病进行鉴别感染病学第四节肺孢子菌病预后•预后取决于基础疾病•艾滋病一旦发生PCP，呈进行性恶化，未经治疗病死率很高•早期诊断、早期抗病原治疗，预后较好感染病学第四节肺孢子菌病治疗•对症治疗–卧床休息–给予吸氧，如严重呼吸困难，予机械通气–维持水和电解质平衡–合并细菌感染者应予抗菌治疗–中重度PCP病人（PaO2＜70mmHg或肺泡—动脉血氧分压差＞35mmHg，可用强的松40mg每日2次口服5天，改20mg每日2次口服5天，20mg每日1次口服至抗PCP结束；如静脉用甲基强的松龙，用量为上述强的松的75%•病原治疗•首选治疗：复方新诺明（SMZ-TMP）通过干扰叶酸的代谢杀灭肺孢子菌，是PCP首选治疗药物–复方新诺明9-12片/日(TMP每日15mg/kg，SMZ每日100mg/kg)，口服，每日3-4次，疗程2-3周–复方新诺明针剂（剂量同上），每6-8h次，静滴。•替代治疗：–氨苯砜100mg，口服，每日1次，联合甲氧苄啶200—400mg，口服，每日2-3次，疗程2-3周–克林霉素600-900mg，静注，每6h1次，或450mg口服，每6h1次；联合应用伯氨喹15-30mg，口服，每日1次,疗程2-3周；或喷他脒，3-4mg／kg，每日1次，缓慢静滴(60分钟以上)，疗程2-3周感染病学第四节肺孢子菌病预防•患者隔离，病房通风及消毒，避免发生交叉感染•维持性免疫抑制方案选择应个体化–CD4+T淋巴细胞计数200/mm3，首选复方新诺明。若患者对该药不能耐受，替代药品有氨苯砜和TMP–PCP经HAART治疗CD4+T淋巴细胞200/mm3并持续≥6个月，可停止预防用药–CD4+T淋巴细胞计数又200/mm3时，重新开始预防用药PPT制作聂斌设计聂斌素材提供聂斌责任编辑聂斌