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中医四诊法长治市中医院-------靳素萍传统中医所指的四诊是指望诊、闻诊、问诊、切诊，也称“诊法”，用以收集病情资料、诊察疾病，是中医辨别证候、判断病种的主要依据。临床察病辨证必须四诊合参，全面系统了解病情，方可对病证做出正确的分析和诊断，为治疗和护理提供全面而准确的依据。望诊，主要包括望神、望面色、望形态、望头颈、望五官、望皮肤、望分泌物和排泄物、望舌、望小儿指纹等。1得神神志清楚、精神良好、两目灵活、面色荣润等2少神精神不振、面色少华、思维迟钝、动作迟缓等望神3失神正虚失神见于久病重病之人邪盛失神见于急性危重患者4假神精神极度萎靡，不欲言语突然精神好转、意识清晰“回光返照”“残灯复明”5神乱精神异常见于癫、痴、狂、痫等疾病望面色常色与病色常色正常面色表现为红黄隐隐，明润含蓄。主色又称正色，由于个体生理特征决定的一生基本不变的面色，主色也有偏白偏黑偏赤偏黄偏青等差异客色适应自然的暂时性肤色变化谓之客色，如春稍青，夏稍赤，秋稍白，冬稍黑等病色特点是晦暗、暴露。晦暗说明脏腑精气已衰，胃气不能上荣。暴露面色异常明显的显露于外，说明病色外现或真脏色外露。五色主病A.青色主寒证、气滞、血瘀、疼痛、惊风。面色青灰，口唇青紫色，则有血脉瘀阻，引至心胸疼痛。B.黄色主脾虚、湿证。病人面色淡黄，无光泽，称之“萎黄”多属脾胃虚弱，面、眼睛及全身变黄，称为黄疸。C.赤色病人满面通红者，为阳盛热炽之证，常见于外感发热等。两颧潮红者，多属久病阴虚，形成虚火上炎之证。D.白色一般为气、血、津液的病证表现。如果病人面色淡白无华，形体肌瘦，唇、舌色淡，多为血、气虚。若面色白而虚浮，则为阳虚水湿内停。E.黑色主肾虚、水饮、寒证、血瘀。病人两颧黑而干燥，则表明肾气亏损。面黑而肌肤甲错，多为血瘀日久；面色黑暗而枯萎者，病情很严重，多为危候。望头部观察头部的变化，主要了解肾精、脑髓及脏腑精气的盛衰。望头部主要观察头颅、囟门、头发的情况。1.头的形态异常，多反映脑、肾的病变。小儿头形过大或过小伴有智力发育不全，均属肾精不足。2.察囟门以观察前囟为主，在小儿囟门突起称“囟填”，囟门凹陷称“囟陷”，囟门迟闭称“解颅”见于小儿佝偻病。3.望头发，主要观察头发的色泽。头发乌黑润泽是肾气充盛，精气充足之象；片状脱发称“斑秃”；青壮年白发伴耳鸣、腰酸等症，多属肾虚。望颈项望颈项应注意观察颈项部的外形和动态变化。颈侧颌下有肿块如豆，累累如串珠，名为“瘰疬”颈前喉结处有肿块突起，随吞咽动作上下移动，名为“瘿瘤”颈项强直，多为温病火邪上攻，或风寒滞络所致。颈项软弱，抬头无力见于小儿为肾精亏少；久病重病者，头垂不抬，为精气衰竭之危象。望皮肤望皮肤主要应观察皮肤的色泽形态变化和表现于皮肤的病证。望白、水痘望斑疹望痈疽庁疖望分泌物和排泄物望分泌物和排泄物是观察患者分泌物和排泄物的形、色、量、质的变化，以测知脏腑病变和病邪性质的方法。分泌物和排泄物包括涕、唾、痰、涎、泪及汗液、呕吐物、二便、月经、带下和脓液等。（一)望痰涎涕1.痰痰白清稀多为寒痰；痰色黄，质稠有块者多为热痰；咳痰带血，血色鲜红者称为咯血2.涎口流清涎量多多为脾胃虚寒；口吐黏涎者多为脾胃湿热，湿浊上泛。老年人口角流涎多为肾虚不摄。3涕鼻塞流清涕多为外感风寒；鼻塞流涕色黄而稠多为外感风热。（二）望呕吐物1.呕吐物秽浊，有酸臭味者多为胃热；2.呕吐物清稀无酸臭味，伴胃脘冷痛，多为寒邪犯胃3.呕吐黄绿苦水，多为肝胆郁热或湿热；4.呕吐物鲜血夹有食物残渣，多为胃中淤血；(三)望二便大便大便黄糜臭秽，多为暑湿泄泻；如泻出清稀如水，多为寒湿泄泻；如大便干燥，排出困难热盛伤津；大便带血，称为“便血”小便小便黄赤短少多为热证；小便清长多为寒证；尿中带血见于血淋；尿有砂石见于石淋。望舌望舌，又称舌诊，是观察舌质和舌苔的变化以了解病情的方法。望舌时最好在充足的自然光线下进行，患者取坐位或仰卧位，面向光亮处，将舌自然伸出，舌体放松，舌面平展，舌尖稍向下，使舌体充分暴露，便于观察。舌体分候脏腑理论舌尖部-----上焦心肺的病变舌中部-----中焦脾胃的病变舌根部-----下焦肾的病变舌两侧-----肝胆的病变舌诊的内容舌诊主要观察舌质和舌苔两个方面的变化。舌质和舌苔的综合征象称为舌象。正常舌象表现为舌体柔软，活动自如，舌色淡红明润，舌苔薄白，干湿适中，简称为“淡红舌，薄白苔”。•病理舌象1望舌神淡白舌红舌2望舌色绛舌青紫舌•望舌质苍老舌娇嫩舌3望舌形胖大舌瘦薄舌裂纹舌芒刺舌齿痕舌强硬舌痿软舌颤动舌歪斜舌4望舌态吐弄舌短缩舌望舌苔苔色指舌苔的颜色，苔色有白、黄、黑、灰的变化白苔苔薄白而润，属正常舌苔；苔薄白而干，多为外感风热；苔白厚如积粉，扪之不燥，称为“积粉苔”。黄苔多表示并已传里，舌苔愈黄表示热邪愈重；苔深黄为热重，焦黄为热极。灰黑苔在久病重病阶段出现，如长期大量吸烟之人可见舌质灰黑。闻诊闻诊，是通过听声音和嗅气味以诊察病情的方法。听声音，是指听辨患者的语言、声音、呼吸、咳嗽、呕吐、嗳气、呃逆、鼻鼾等各种声响变化；嗅气味是辨病体发出的异常气味以及分泌物、排泄物和病室的异常气味。A语声主要表现为语声改变和言语错乱发声：语声高亢明亮多为实证；语声低微无力，懒言而沉静多属虚证、寒证。喑哑与失音：声音嘶哑者为喑哑，语而无声者为失音。言语错乱：常见谵语、郑声、狂言、独语等B呼吸包括诊察呼吸频率的快慢，气息的强弱粗细等方面。1喘呼吸困难、鼻翼煽动、难以平卧2哮呼吸喘促而喉间有哮鸣音，也称哮喘。3短气呼吸短促气急而无痰鸣声。4太息又称叹息，胸闷不畅而发出的长吁短叹声C.咳嗽咳嗽是肺失宣降，肺气上逆的最常见表现。咳声重浊多为外感风寒；咳有痰声，量多易咳，多为痰湿阻肺；咳声阵发，连声不断，咳声停止时声如鸡啼，称百日咳。D.呕吐呕吐是胃失和降，胃气上逆的表现。呕声低弱，吐物呈清稀者多为虚证、寒证呕声壮厉，吐物呈黏痰黄水多为实证、热证。喷吐状呕吐，多为热扰神明，属病重。E.呃逆是从咽部发出的一种不由自主的冲击声，声短频急。凡新病呃逆，呃声响亮有力，多为实热证；呃声沉缓，低弱无力，多为虚证、寒证；久病重病呃逆不止为胃气衰败之象。F.嗳气正常人饱食后偶有嗳气，俗称“打饱嗝”是饮食入胃，不为病态。G.鼻鼾熟睡时鼾声，见于体态肥胖和年老之人；病变中鼾声不觉，昏睡不醒，多为中风之危候。嗅气味（一)口鼻之气味口气臭秽---消化不良、龋齿、口腔不洁口中散发烂苹果味---消渴病（二）汗身之气味身有血腥气---大失血患者身有腐臭气---患有溃腐疮疡（三）分泌物、排泄物之气味问诊问诊，是医护人员通过对患者或陪诊者进行有目的询问，以了解病情的方法。一、一般问诊首先询问患者的姓名、性别、年龄、职业、婚姻、民族、籍贯、家庭住址、工作单位等一般情况。二、问现在症询问患者就诊时所感到的全部不适，以及病情有关的全身情况。一般问诊（一）问主诉是患者就诊时最主要、最痛苦的症状、体征及其持续的时间。如“胃脘痛15天，加重2天”。（二）问现病史指患者围绕主诉从起病到此次就诊时疾病的发生、发展、变化和诊治经过。（三）问既往史也称过去病史包括过去一般健康状况、传染病史和预防接种史及其他病史等（四）问个人生活史指患者的日常生活、工作等方面的有关情况。（五）问家族史指询问患者长期生活相处的父母、兄弟姐妹。密切接触的爱人、子女等的健康状况或曾患何种疾病等。问现在症问寒热问汗问疼痛问睡眠问饮食与口味问二便问经带问小儿问寒热首先应询问患者有无怕冷或发热的症状，询问寒热的轻重、出现的时间、持续长短及伴随症状等，分为以下四种类型1恶寒发热：指患者怕冷与发热同时并见。分为外感寒邪、外感热邪、外感风邪2但寒不热：患者只敢怕冷而不发热。分为新病恶寒和久病畏寒。3寒热往来：指恶寒与发热交替出现，可见于少阳证与疟疾。4.但热不寒：患者只感发热而无怕冷，或反恶热。分为：a壮热，指患者高热（T在39℃以上）持续不退，不恶寒反恶热。b潮热，定时发热或定时热盛，如潮汐有一定规律。C微热，指轻微发热（T多在38℃以下）亦称低热。问汗应注意了解有无出汗、汗出的时间、部位、多少及其兼症等。A.有汗无汗表证无汗为风寒表证，表证有汗为风热表证。B.特殊汗出自汗、盗汗、战汗、绝汗。C.局部汗出头汗、半身汗出、手足心汗问疼痛应注意询问疼痛的具体部位、性质、时间、程度、喜恶急兼症。问疼痛的性质问疼痛的部位问疼痛的部位头痛指头的某一部位或整个头部疼痛的症状，手、足三阳经均直接循行于头部，“头为诸阳之会”某些耳、目、鼻的疾病亦可引起头痛。胸痛指胸的某一部位疼痛的症状。胸居上焦，内藏心肺，故胸痛多与心肺病变有关；左胸心前区憋闷作痛---见于胸痹等病；胸痛颧赤盗汗，午后潮热者---见于肺痨等病。胁痛指胁的一侧或两侧疼痛的症状。胁痛多与肝胆病变有关。胃脘痛上腹部、剑突下疼痛。实证多在进食后疼痛加剧，虚证多在进食后疼痛缓解。腹痛指剑突下至耻骨毛际以上(胃脘所在部位除外)的腹部疼痛。如全腹痛，有压痛及反跳痛者，多因腹部脏器穿孔或热毒弥漫所致。腰痛腰为肾之府，故腰痛应首先考虑肾及周围组织的病变。如腰部经常酸软而痛，多因肾虚所致。四肢痛四肢、关节肌肉作痛，多为痹症。问疼痛的性质胀痛---疼痛兼有胀感的症状。刺痛---疼痛如针刺之状的症状。是瘀血致痛的特点。走窜痛---胸胁脘腹疼痛而走窜不定，四肢关节疼痛而游走不定，多见于痹病，因风邪偏胜所致。冷痛---疼痛有冷感而喜暖的症状。灼痛---疼痛有灼热感而喜凉的症状。绞痛---痛势剧烈，如刀绞割的症状。隐痛---疼痛不剧烈，尚可忍耐，但绵绵不休的症状。酸痛---疼痛兼有酸软感的症状。见于四肢、肌肉、腰背的关节等处。问睡眠主要了解阴阳的盛衰，心肾的功能。睡眠异常主要有失眠和嗜睡a.失眠又称不寐；指经常不易入睡，或睡后多梦易醒，难以再睡，或彻夜不眠。如心脾两虚、心肾不交扰动心神等b.嗜睡又称多寐；指精神疲乏，睡意很浓，经常不自主地入睡。临床多见中气不足、脾失健运、或温热病入心包。问饮食与口味问饮食与口味，可以了解津液的盈亏，脾胃功能的强弱，以及诊察病性的寒热虚实。主要询问患者口渴、饮水、食欲、食量以及口味等情况。1、口渴与饮水：口不渴、口渴、渴不多饮。2、食欲与食量:食欲减退、厌食、饥不欲食、多食易饥、偏嗜食物。3、口味异常：口淡、口甜、口苦、口酸、口黏腻、口咸、口涩。问二便大便健康人每日或隔日排便一次，便出通畅，为黄色成形软便，内无脓血、黏液及未消化食物等。大便异常包括便次（便秘、泄泻）、便质（完谷不化、脓血便）、排便感异常等小便健康成人日间排小便一般3~5次，夜间0~1次；尿色清白或微黄，略有尿臊气，排尿通畅，无不适感。一昼夜总尿量约1000~1800ml。小便异常包括尿量、尿次及排尿感异常。问经带月经是指发育成熟的健康女性，胞宫有规律的周期性出血的生理现象，又称月信或信水。正常情况下，周期平均为28天左右，经期为3~5天，经量约50~100ml，经色正红无块，质地不系不稠，13岁左右初潮，49岁左右绝经。问月经情况主要询问月经的周期、经期、经量、经色、经质及兼症，还应询有无闭经或经行腹痛，末次月经的时间，初潮或绝经的年龄。带下在正常情况下妇女阴道内有少量白色分泌物，清稀而无臭气，具有润泽阴道，防御外邪侵入的作用，称为生理性带下。若带下明显过多，淋漓不断，或色质气味异常，即为病理性带下。应注意询问带下的量、色、质、味等的异常变化。问小儿儿科古称“哑科”，问诊较为困难，也不够准确，所以，主要通过询问其陪诊者获取有关病情的资料。问小儿病时，除常规问诊外，还应着重了解小儿：1出生前后情况2.预防接种史、传染病史3.易致小儿患病的原因切诊：是医护人员用手在患者体表的一定部位进行触、摸、按、压，以了解病情的诊察方法。包括脉诊和按诊两部分。脉诊：是医护人员用手指端切按患者某些特定部位的动脉搏动，探测脉象，以了解病情的诊察方法。按诊：是医护人员用手触摸或按压患者的某些部位，以了解局部的润燥、冷热