多发伤

重医大附一院中心ICU何发明多发伤占全部创伤的1%~1.8%，发达国家，死亡率居第4位，童年与青壮年高居第1位。我国，创伤在城市为第4位死因，农村则为第5位。多发伤成为急诊医学和创伤医学的一个重要课题。定义多发伤指同一致伤因子引起的两处或两处以上的解剖部位或脏器的创伤，且至少有一处损伤是危及生命的。复合伤指两个或两个以上的致伤因子引起的创伤称复合伤，如原子弹爆炸产生的物理、化学、高温、放射等因子所引起的创伤是一个典型的复合伤。定义多处伤指同一解剖部位或脏器的两处或两处以上的创伤，如一个肢体有两处以上的骨折，一个脏器有两处以上的裂伤。定义联合伤狭义上指胸腹联合伤，因为胸腹两个解剖位置以膈肌相隔，有时腹部伤是否累及胸部或胸部伤是否累及腹部在诊断上很困难，把此两处伤称为联合伤。广义上称多发伤。定义病理生理学特点致伤因素与临床特征多发伤因创伤部位多，伤情严重，组织破坏广泛，生理扰乱大。尤其钝性伤往往比贯穿伤的伤情更严重而复杂。建筑倒塌—多处骨折，高处坠落—骨折，胸腹部的多发伤。机体应激反应剧烈多发伤→失血失液→低血容量性休克，颈动脉窦及主动脉壁感受器兴奋→通过中枢兴奋交感—肾上腺髓质系统→大量去甲肾上腺素和肾上腺素→心率加快，CO增加，外周小血管收缩，内脏、皮肤及四肢血流量减少，血管内外的体液转移来调节心血管的功能和补偿血容量的变化，以保证心脑能得到较好的血液灌注。低血容量使肾血流量减少→激活肾素—血管紧张素—醛固酮系统→促使肾小管对钠的重吸收和增加钾的排出从而促进水的重吸收；下丘脑-垂体系统分泌大量的抗利尿激素→促进远端肾小管对水的重吸收，与醛固酮协同作用维持血容量。这些应激反应在短时间内对机体有利。免疫功能抑制，易继发感染严重创伤后，破坏的组织激活血管活性介质及活性裂解产物，导致异常炎性反应，抑制免疫功能，尤其是细胞免疫功能。正常肠道内寄生着厌氧菌及革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌构成肠道微生物，由于严重创伤后出血性休克引起肠粘膜缺血水肿，局部坏死，肠道机械屏障遭到破坏，肠道通透性增高及免疫功能抑制，肠道内细菌穿过肠粘膜上皮细胞或间隙进入固有层，侵入淋巴、血流并扩散至全身，这个过程叫“细菌移位”。高代谢状态是机体在遭受烧伤、创伤、大手术和大出血等情况下发生的一种应激反应。伤后3天可出现，持续14~21天。高代谢反应包括心血管和代谢的变化，一般表现为心率加快，心输出量增加，外周循环阻力下降，代谢紊乱，糖原分解、脂肪动员，血糖升高；肌肉蛋白严重分解，尿氮丢失，血尿素氮升高，负氮平衡显著；血浆中游离脂肪酸和游离氨基酸升高而进行分解。因此，高代谢状态若不加控制，将发展成为多器官功能衰竭。易发生多器官衰竭多发伤病人在休克基础上合并感染易发生多器官功能衰竭。多器官功能衰竭是指伤前器官功能良好的健康人群受到严重创伤后，在治疗过程中序贯发生的两个或两个以上的器官衰竭。其发生机理非常复杂，通过研究，已达成“失控的全身炎症反应”的共识，并提出“二相打击学说”。创伤后低血容量休克是多器官功能衰竭的一个重要诱因。SIRS(systemicinflammatoryresponsesyndrome)(CARScompensatoryantiinflammatoryresponsesyndrome)全身炎症反应综合征（SIRS）：由各种严重损伤(insult)引起全身炎症反应的一种临床过程。特点：过度炎症反应高动力循环状态持续高代谢状态多发伤的临床特点多发伤伤势严重，应激反应剧烈，伤情变化快，其严重度不是各专科损伤的简单相加，而具有自身的特点。各部位的创伤具有不同表现和危险性头部—神志变化，如昏迷；面、颈部—窒息；胸部—血气胸、肺挫伤；腹部—实质性脏器破裂—出血和休克，空腔脏器破裂—腹膜炎；长骨骨折—失血性休克。休克发生率高多发伤损伤范围广，失血量大，创伤的应激反应剧烈，易发生低血容量性休克。有时可与心源性休克（由胸部外伤、心包填塞、心肌挫伤、创伤性心肌梗死所致）同时存在，应注意鉴别。感染发生率高创伤后机体免疫功能受到抑制，伤口污染严重，肠道细菌移位以及侵入性导管的使用，感染发生率高。有统计，创伤感染所致的死亡占全部死亡的78%。多发伤的感染多为混合感染，菌群包括革兰氏阳、阴性菌及厌氧菌。多发伤感染的另一个是特点由于大量使用广谱抗生素，易发生耐药菌和真菌的感染。易发生多器官功能衰竭,死亡率高由于休克、感染及高代谢反应，多发伤易并发多器官功能衰竭。其发生的顺序依次是肺、肝、胃粘膜和肾。衰竭的脏器数目越多，死亡率越高。1个25%，2个50%，3个75%，4个100%。易漏诊多数闭合伤与开放伤、明显外伤与隐性外伤、多部位系统的创伤同时存在，多数伤者不能诉说病情。漏诊原因：1）未能按多发伤抢救常规进行重点检查；2）未能正确应用X线进行检查；3）收入专科后未能进一步检查；4）专科医生易于专注专科范围的创伤，而忽略其他部位的创伤；5）有时闭合伤或内脏伤在短时间内无明显症状。最易漏诊的部位：胸、腹、腹膜后大出血、肠道损伤，骨关节损伤早期诊断迅速判断伤员有无威胁生命的征象对伤员进行快速全面的粗略检查：生命体征、呼吸道有无阻塞、休克、大出血、是否需要CPR。进一步检查（1）病史采集可询问病人、护送人员或事故目击者，必须问清受伤时间、受伤方式、撞击部位、落地位置、处理经过、上止血带时间、是否有昏迷史等。（2）体格检查Freeland等建议使用“CRASHPLAN”C=Cardiac(心脏)，R=Respiratory（呼吸）,A=Abdomen（腹部），S=Spine（脊柱）,H=Head（头部），P=Pelvis（骨盆），L=Limb（四肢），A=Arteries（动脉），N=Nerves（神经）多发伤中颅脑外伤的检查与诊断发生率较高，各种多发伤的总死亡率为２０％，其中伴有颅脑伤者高达３５~４０％，而不伴有颅脑伤者仅为１０％。检查与诊断重点是观察伤员的意识，生命体征，瞳孔反应及肢体活动情况。“熊猫眼”征（眶周淤血斑）颅前窝骨折颅中、后窝骨折Battle征（乳突部皮下淤血斑）颅内积气颅内积气颅内积气凹陷性骨折脑挫裂伤去大脑强直左顶急性硬脑膜外血肿右额顶急性硬膜下血肿慢性硬膜下血肿颅骨内板下新月形或半月形低、等密度或混杂密度影头颅CT:头颅MRI:T1、T2象高信号意识状态意识是反映病情最客观的指标之一。意识障碍的程度和时间可决定脑损伤的严重程度，意识状态的改变又是脑功能改变的最重要而敏感的征象。传统分级方法：•意识清楚•意识模糊:呼之能应,呼之能睁眼,对外界反应能力降低,语言与合作能力降低•浅昏迷:对语言无反应,对痛觉尚敏感•昏迷:痛觉反应迟钝,随意动作丧失•深昏迷:对痛刺激的反应完全丧失,双瞳散大,对光反射与角膜反射消失,生命体征紊乱格拉斯哥昏迷计分标准睁眼反应计分言语反应计分运动反应计分自动睁眼４回答正确５按吩咐动作６呼叫睁眼３回答错误４刺痛能定位５刺痛睁眼２乱讲乱说３刺痛能躲避４不睁眼１只能发音2过屈反应3不能言语1过伸反应2不能运动1重型：GCS３~８分，伤员多处于昏迷，昏迷时间超过６小时。中型：GCS９~１２分，昏迷２０分钟至６小时。轻型：GCS１３~１５分，伤后昏迷在２０分钟内，为轻型颅脑伤或脑震荡。意识障碍加重—颅内血肿。清醒病人的超早期意识变化，精神状态的异常：从抑制转为兴奋，或从兴奋转为抑制—意识状态开始变化，对出现异常躁动，或出现嗜睡加深—颅内压增高、继发颅内血肿。症状头痛最常见，进行性加重的剧烈头痛，为颅内高压的早期表现，如头痛扩散到整个头部，伴有眼球胀痛，畏光，特别是有一侧为著的双眼胀痛持续加重—颅内血肿。呕吐频繁的呕吐，常出现于头痛剧烈时，典型的喷射性呕吐并不多见。视神经乳头水肿是颅内压增高的重要客观体征。早期不影响视力，晚期可失明。重者眼底静脉怒张，出血和大量渗血。生命体征脑水肿或颅内出血造成颅内高压—脉搏慢，呼吸慢，血压高等反应（二慢一快，Ｃushing三联征）。瞳孔反射伤后一侧瞳孔进行性散大，光反射迟钝或消失，伴对侧偏瘫与昏迷—脑疝。伤后一侧瞳孔立即散大，直接间接光反射消失，多为原发性动眼神经损伤或中脑损伤。前者伴有颅底骨折，后者伴深昏迷与对侧偏瘫。伤后双侧瞳孔不等大，时大时小，伴去大脑强直—脑干伤；晚期双侧瞳孔散大固定伴深昏迷——脑疝所致继发性脑干伤。双侧瞳孔缩小—蛛网膜下腔出血刺激动眼神经；双侧瞳孔极度缩小伴昏迷—桥脑损伤。肢体运动障碍伤后立即出现运动障碍—原发性脑损伤。新出现运动障碍或在原有体征上进行性加重—继发性损害。早期有锥体束征：一侧肌力，肌张力改变，腱反射亢进，腹壁及提睾反射减弱或消失。在原有基础上出现进行性加重或新出现的锥体束征—双下肢肌张力增强，腱反射亢进，病理征阳性—脑干损伤及后颅凹血肿。多发伤中胸部外伤的检查与诊断发病率很高，仅次于颅脑、四肢外伤。Pool报告168例中，肺挫伤占4.7%，血气胸占27%，梿枷胸为20%。解放军总医院报告130例中，胸外伤的发生率为20%。梿枷胸视诊观察有无反常呼吸运动及胸壁塌陷。触诊胸部损伤伴有肋骨骨折时，触诊的检出率很高，如气管移位。在颈部皮下触到捻发感，常提示有食管破裂或气管、食管断裂。叩诊及听诊胸部外伤伴有肺不张、血气胸时，叩诊及听诊有一定诊断价值。胸部穿刺对血气胸的诊断迅速、简单、可靠，可列为胸部外伤疑有血气胸者的常规检查方法。X线检查对张力性气胸或血胸应先进行紧急处理，绝不可先行X线检查后再抢救处理而延误抢救时机。伴有胸骨骨折、梿枷胸、左第4或第5肋骨骨折的病人警惕心肌挫伤或心包填塞症。多发伤中腹部外伤的检查与诊断关键：确定有无内脏损伤（手术探查指征）。常规的物理检查+实验室检查，诊断性腹腔穿刺，诊断性腹腔灌洗术，B超检查，X线检查，CT检查等即能确诊。伴有腹内脏器伤时，常出现下列征象：1、昏厥；2、休克；3、腹痛；4、恶心和呕吐；5、腹部压痛和肌痉挛；6、腹胀和腹式呼吸受限；7、肝浊音界消失；8、移动性浊音阳性；9、肠蠕动音减弱或消失；10、血尿和排尿困难。诊断性腹腔穿刺对病史不详、神志不清者或儿童，诊断性胸腹穿刺有其重要地位。腹穿如抽出不凝血或有混浊液，涂片检查有脓血球可视为阳性。对于阴性者，可侧卧位后于低位处穿刺抽吸或于左下腹穿刺抽吸。诊断性腹腔灌洗术对腹腔内少量出血者比一般诊断性穿刺更可靠，有利于早期诊断并提高确诊率。检查结果符合以下一项，即属阳性：（1）灌洗液中含有肉眼可见的血液、胆汁、胃内容物或证明是尿液；（2）显微镜下红细胞计数超过100×109/L或白细胞计数超过0.5×109/L；（3）淀粉酶超过100Somogyi单位；（4）灌洗液中发现细菌者。多发伤中骨与关节外伤的检查与诊断发生率60~90%。依据症状和体征，如肢体功能障碍、肿胀、压痛、肢体畸形、骨的异常活动和骨擦音等，X线检查可以得出明确的诊断。多发伤中骨盆骨折及并发症的检查与诊断发生率约为40~60%，其诊断并不困难，X线检查不仅可明确诊断，还可以了解骨盆受伤的部位，骨折类型，分析可能发生的并发症。尿道断裂或挫伤诊断依据伤后尿道流血或尿道外口有血迹膀胱胀满，但不能自动排尿不能插入导尿管肛门指诊前列腺移位者多为尿道断裂直肠破裂严重骨盆损伤易合并直肠破裂，且有休克，直肠指检时有压痛，手指染有血迹，有时可触及破口，伤者多有腹部体征。生殖道损伤女性多，发生率17%，死亡率高达30.4%。凡女性骨盆骨折伤员，尤其是碾碎性伤—警惕生殖道损伤。凡有血尿、阴道流血或出血、排尿困难，或尿管插不进去者—膀胱、尿道、阴道损伤。多发伤的伤情是变化多端的，早期有些体征常不明显，还有部份继发性损伤发生，都应在后期的观察中密切注意。注意腹膜后内脏的损伤如十二指肠、胰腺损伤，早期体征不明显。多发伤的再估计注意隐性出血如迟发性血气胸，有人报告发生率为16.7%。迟发的时间不一，最短者5小时，最长者15日，1/2病人发生在伤后24小时，出血量大，平均可引出血性液体1000~1500ml。躯干软组织损伤合并附近内脏破裂如腰背部软组织伤并发腹膜后结肠破裂，早期常无腹部症状和体征，当引起局部蜂窝组织炎、败血症时才被发现。治疗原则1.现场