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中医四诊述要主任医师李宗伟第一章望诊全身望诊局部望诊望排出物舌诊望小儿指纹第一节全身望诊概述全身望诊，是指对病人的精神、色泽、形体、姿态等进行仔细的观察，旨在对病人的整体病情获得一个总体印象。全身望诊的内容：望神、望色、望形体、望姿态四个方面。一、望神（一）望神的原理：望神，可以了解机体精气的盛衰和病情的轻重与预后。一般来说：精气充盛--神旺，即使患病也轻。精气亏虚--神衰，有病亦多重。（二）望神的要点：目光、气色、神情、体态（三）望神的方法：要集中注意力，观察要迅速、敏捷，注意病人自然时的表现。（四）神的分类及判断：得神，少神，失神，假神，神乱五个方面。得神（有神）表现：目光：两目灵活，明亮有神。面色：荣润含蓄表情：丰富自然。意识：神识清楚。体态：动作自如，反映灵敏。言语：清晰呼吸：平稳。肌肉：不削。意义：正气未伤，脏腑功能未衰，虽病亦较轻浅，或当前即使病情较重，但其预后也多良好得神例图→少神（神气不足）表现：精神萎靡，健忘困倦，懒言声低，倦怠乏力，动作迟缓。意义：多由气血虚弱，心脾两虚，肺肾不足。从得神→少神→失神，常提示疾病又轻到重，脏腑精气日见衰减。少神例图→失神（无神）表现：目光--目无光彩，瞳仁呆滞面色--晦暗暴露表情--淡漠或呆板意识--朦胧言语--断续体态--身体沉重，反应迟钝，动作失灵呼吸--微弱或喘肌肉--周身大肉已脱意义：正气大伤，精气衰竭，病情严重，予后不良。若神识昏迷，语言错乱或循衣摸床、撮空理线，或卒然昏倒、目闭口开、手撒遗尿，是失神重症，病情更为严重，表示阴阳离绝。总之，失神是脏腑功能衰败的表现，予后不良。无神例图→假神假神是垂危病人出现的精神暂时好转的假象，是临终的预兆。表现：久病重病之人，本已失神，但突然精神转佳；原目暗睛迷，突然目光转亮；原语声低微断续，突然响亮起来，言语不休，想见亲人；原面色晦暗，突然颧赤如妆；原毫无食欲，突然食欲增强，食不知饱。意义：假神的出现是由于精气衰竭已极，阴不敛阳，虚阳无所依附而外越，残精无所固摄而外泄，暴露出一时好转的假象。这是阴阳即将离绝的危侯。古人比做「残灯复明」，「回光返照」。假神例图→神志异常烦躁：烦乃胸中烦闷不安，躁乃手足扰动不宁。烦与躁常并称，但有虚实寒热的不同。实火、虚火、痰火扰心及虚阳扰动（虚寒证）均可导致。恍惚：神思不定，迷乱无主之证。意识模糊不清；精神不能集中，无法思考。因七情内伤，心气不足，心血虚亏而成；或因外邪内干，热邪蒙蔽心神所致。谵语：神识不清，语无伦次，声高有力，多属热扰心神之实证，多见于温病邪入心包或阳明腑实证，有血热、瘀血、燥屎、痰凝的不同。昏迷：神志模糊，不省人事，甚至昏睡不醒，呼之不醒。病属危候。可见于亡阴、亡阳、内闭外脱、邪毒内闭、厥证、痫证等。二、望色望色又称色诊，是指通过观察病人全身皮肤（主要是面部皮肤）色泽变化来诊察病情的方法。面部色诊的原理及意义：《素问.邪气脏腑病形》“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍”。全身各脏腑的精气皆通过经络而上荣于头面，而且脏腑在面部都有其相应的感应区，面部色泽是脏腑气血之外荣，所以望面部色泽可以了解脏腑气血之盛衰及邪气对脏腑气血的影响。（一）常色：即正常面色，是人在正常生理状态时面部皮肤的色泽。其特点是明润、含蓄。有主色、客色之分。主色：属个体特征，终生不变的面色。中国人的正常面色是红黄隐隐，明润含蓄。客色：人体受季节、气候、饮食、环境、工作、情绪、运动等因素的影响有相应变化的正常肤色（面色）。如：因为季节变化而发生的面色的改变。（二）病色：人在疾病状态时面部出现的色泽。其特点是晦暗、暴露。病色有善恶之分，根据病人皮肤颜色有无光泽和病色的显露程度而划分。善色：面色异常，但色泽明润含蓄。说明脏腑精气未衰，胃气尚荣于面，表示病情较轻，预后较好。恶色：面色异常，但色泽晦暗枯槁。说明脏腑精气已衰，胃气不荣于面，是凶兆，表示病情严重，预后不佳。（三）五色主病病色可分为白、黄、赤、青、黑五种，分别见于不同的脏腑和不同的疾病，其具体的表现和主病如下：（华：光彩、光明润泽。少华即缺少光泽）白色：主虚证、寒证、脱血、夺气。多由气虚血少，或阳衰寒盛，气血不能上充于面部脉络所致。淡白：面色淡白无华，唇舌色淡。主血虚证或失血证。面色淡白，准头明润，口唇淡红。主虚损。气虚证，逐渐康复（贫血，已有好转）晄白：主阳虚，或阳虚水泛。面睑虚浮，隐约可见红色浮络，口唇独红。主水肿。脾肾阳虚。苍白：主阳气暴脱或阴寒内盛，或大失血。面色苍白而浊，天庭、眼窠、山根、口角皆黑，口唇暗红。为咳嗽肺肾气虚，寒饮内盛。黄色：主脾虚、湿证。多由脾虚机体失养，或湿邪内蕴、脾失运化所致。萎黄：面色淡黄、枯槁不泽。主脾胃气虚、气血不足。面色萎黄，暗淡不泽，口唇尚红，准头明润。为虚损、脾胃气虚。黄胖：面色淡黄而兼虚浮为黄胖。主脾虚湿蕴。面目虚浮胖肿，色浊淡黄无光，鼻柱发黑，口唇色淡。为阴水。脾肾阳衰，湿浊上泛。黄疸：面目一身俱黄为黄疸：其中面黄鲜明如橘皮色者，属阳黄，乃湿热为患；面黄晦暗如烟熏色者，属阴黄，乃寒湿为患。阳黄，病色红黄，两目黄赤，面容消瘦。为湿热蕴结，气滞血瘀。赤色：主热（虚、实）证，亦可见于戴阳证。多因有热而面部脉络扩张，气血充盈所致，但亦见于虚阳上越的病人。赤甚属实热，微赤属虚热。满面通红：主实热。是因邪热亢盛，血行加速，面部脉络扩张，气血充盈所致。满面通红，两腮、口鼻尤甚，为外感发热、脏腑实热。两颧潮红娇嫩：主阴虚。因阴虚阳亢，虚火上炎所致。可见于肺痨等病人。面色发白，两颧潮红，眼圈发黑，为阴虚潮热，见于肺肾阴虚肺痨病人。戴阳证：症见久病重病，面色苍白，却时而泛红如妆、嫩红带白、游移不定者。主久病脏腑精气衰竭，阴不敛阳，虚阳上越，属病危。青色：主寒证、疼痛、血瘀、惊风。多由寒凝气滞，或痛则不通，或瘀血内阻，或筋脉拘急，使面部脉络血行瘀阻所致。面色淡青或青黑：主寒盛、痛剧。为阴寒内盛，或痛则不通，使面部脉络拘急，气血凝滞所致。可见于阴寒腹痛病人。面色青灰：主心气、心阳虚衰，血行瘀阻的胸痹。若突见面色青灰，口唇青紫，肢凉脉微，主心阳暴脱，心血瘀阻，可见于真心痛等病人。面色青灰，沉而不浊，舌紫暗，苔白腻灰黄。为胸痹。胸阳不振，痰浊瘀阻，有化热之势（冠心病，心绞痛）。面色青黄相间，又称苍黄。主肝郁脾虚。面色青黄、浊暗，眼睑浮肿，目精无光，口唇略红。为肝木乘脾，脾肾阳虚，湿郁化热。小儿眉间、鼻柱、唇周发青：主惊风。多因邪热亢盛，燔灼筋脉，筋脉拘急，而使面部脉络血行瘀阻所致，可见于高热抽搐患儿。黑色：主肾虚、寒证、水饮、瘀血。多由肾阳虚衰，水寒内盛，血失温养，脉络拘急，血行不畅所致。面黑暗淡：主肾阳虚。因阳虚火衰，水寒不化，血失温煦所致。面黑干焦：主肾阴虚。因肾精久耗，阴虚火旺，虚火灼阴，机体失养所致。眼眶周围发黑：主肾虚水饮或寒湿带下。面色黧黑：肌肤甲错者，多由血瘀日久所致。面色黧黑，眼窝口角尤甚，下唇黑斑。为便血。肾亏脾虚，虚火上炎，内有瘀血。（幽门糜烂变形，直肠溃疡便血）望色的注意事项*注意病色与常色的比较。*注意望面色与其他部位的望诊相结合。*注意气候、情绪、饮食、昼夜、光源、化妆品对面色的影响。三、望形体望形是观察病人体形、体质和形态来诊察疾病的方法。（一）望形诊病的原理及意义原理：察外知内意义：根据形体的强弱胖瘦等表现以了解脏腑的虚实、气血的盛衰。（二）望形的内容：强弱、胖瘦、体质1.形体强弱强--身体强壮，表现为胸廓宽厚，骨骼粗大，皮肤润泽，肌肉丰满。说明内脏坚实，气血旺盛。弱--身体衰弱，表现为胸廓狭窄，骨骼细小，皮肤枯槁，肌肉消瘦。说明内脏脆弱，气血不足。2、形体胖瘦胖瘦：过胖或过瘦都可能是病理状态。胖而能食，为形盛有余，脾胃健旺；胖而食少，为形盛气虚，脾虚有痰。瘦而能食，为中焦有火；瘦而食少，为中气虚弱。3、体质类型1）阴脏人特点：偏寒、抑郁、多静。表现：形体偏胖，容易疲劳，面色偏白。多见阴盛、阳虚证。2）阳证人特点：偏热、亢奋、多动。表现：形体偏瘦，面色偏红，畏热喜冷。多为实证、热证。3）平脏人表现：胖瘦适中，寒热中和。四、望姿态望态：是观察病人的姿势和动态来诊察病情的方法。（一）原则：阳主动，阴主静，故喜动者为阳证，喜静者为阴证。（二）姿态异常及意义1.卧态:病人卧位，身轻自能转侧，面常向外，多为阳证、热证、实证；如身重不能转侧，面常向里或蜷卧成团，多为阴证、寒证、虚证；仰面而睡属于阳；睡而伏者属于阴2.坐态:若坐而仰首，喘粗痰多，多是痰涎壅盛的肺实证；若心悸、浮肿、坐而不得卧，卧则气逆，多是心阳不足，水气凌心；若但坐不得卧，常是心肺病人多见;若坐而俯首，气短懒言，多属肺虚或肾不纳气；3.活动异常:振颤--眼睑、面、口唇或手指、足趾不时颤动。见于急性热病，为动风先兆；见于慢性久病，为血虚，血不养筋所致：角弓反张--项背肌肉强直，头向后仰，躯干前挺，身体呈弓状。属肝风内动。痿证--肢软无力，行动不便而不痛，为阳明湿热，或脾胃气虚，肝肾不足。痹证--关节肿痛，肢体行动困难，多由风寒湿三气侵袭肢体经络所致。中风--突然昏倒，不醒人事，口眼歪斜，半身不遂，为中风之中风入脏；若神志清楚，仅半身不遂，口眼歪斜，为中风之风中经络。痛处也多特殊姿态--「护处必痛」五、望小儿指纹小儿指纹又称小儿食指络脉。是小儿食指掌侧前缘的脉络（浅静脉），是手太阴肺经的分支，与成人诊寸口脉意义相同。适用于三岁以内小儿。方法：诊察时需于光亮之处，医生用左手拇食二指捏着小儿食指，以右手大拇指用力适中，从小儿食指端推向指根，连推数次，使络脉明显，便于观察。小儿指纹可分为风、气、命三关。食指第一节为风关，第二节为气关，第三节为命关。临床意义：浮沉分表里；红紫辨寒热；淡滞定虚实；三关测轻重。六、望舌（一）概述舌诊是观察病人舌质和舌苔的变化以诊察疾病的方法.舌诊原理1.舌与经络相连舌与经络有着密切的联系。手少阴心经沿食道，之别系舌本；足少阴肾经、足厥阴肝经，沿咽喉，分别挟舌本、络舌本；足太阴脾经，连舌根、散舌下。它们分别直接或间接联络脏腑。2.舌与脏腑功能相关①舌为心之苗，心气通于舌，因心主血脉而藏神，故舌体的色泽变化，从而反映“心主血脉”的功能；舌体运动是否灵活自如，语言是否清晰，又能反映“心主藏神”的功能。②舌为脾之外候，舌苔是胃气蒸化谷气上承于舌面而生成，与脾胃运化功能相适应，故舌象的变化，可以反映全身营养和代谢的功能，气血的生化状况。③肾藏精，在液为唾；脾在液为涎，均为津液组成部分，关系着舌体之润燥，反映脾肾的功能。总之，人体内部的变化，脏腑虚实，气血的盛衰，津液盈亏均可反映于舌象的变化。舌体分候脏腑理论◆脏腑病变反映于舌面，具有一定的分布规律。即舌尖部多反映上焦心肺的病变；舌中部多反映中焦脾胃的病变；舌根部多反映下焦肾的病变；舌两侧多反映肝胆的病变。如左图所示。◆《伤寒指掌·察舌辨证法》还有“舌尖属上脘，舌中属中脘，舌根属下脘”的说法。◆根据临床观察，提示某些脏腑病变在舌象变化上有一定的规律，但并非绝对，因此，还需结合其他症状，加以分析辨别。舌诊的临床意义判断邪正盛衰：舌质红润为气血旺盛；舌质淡白为气血虚衰。津足则润；津乏则干。舌苔薄润，为胃气充盛；舌苔无根或光剥无苔为胃之气阴衰败。气血畅通红活鲜明；气滞血瘀舌色青紫。辨别病位浅深：质红热在气分；舌绛热入营血。苔薄白病初、轻浅；苔黄厚入里、病重。区别病邪性质：如外感风寒苔多薄白；寒湿为病舌淡而苔白滑；痰饮、湿浊、食积或外感秽浊之气，舌苔厚腻；燥热则舌红苔燥；瘀血舌紫暗或有斑点。推断病势进展：从舌苔上看，舌苔由白转黄，由黄转焦黑色，苔质由润转燥，均提示热邪加甚而津液被耗。反之，苔由厚变薄，由黄转白，由燥变润，为邪热渐退，津液复生，病情向好的趋势转变。从舌体观察，舌色淡红转红、绛、甚至转为绛紫，或舌上起刺，是邪热深入营血，有伤阴、血瘀之势；舌色由淡红转为淡白、淡青紫，或舌胖嫩湿润，则阳气受伤，阴寒渐盛，病情由表入里，由轻转重，病势在进展。估计病情预后：舌荣有神，舌面薄苔，舌态正常者为邪气未盛，正气未伤之象，预后较好。舌质枯晦，舌苔无根，舌态异常者为正气亏损，胃气衰败，病情多