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初级创伤救治哈尔滨医科大学附属二院急诊创伤外科刘晓冬13796083801前言熟悉创伤管理的特点能快速准确的评估创伤患者的病情能复苏和稳定创伤患者掌握如何在基层医院组织初步的创伤救治前言受害者需经过长距离运输才能到达医院受害者接受救治的时间发展中国家缺乏先进的技术仪器和设备缺乏高素质的人才创伤救治的步骤首先应确认是否存在如下情况气道梗阻伴呼吸困难的胸部损伤严重的外出血或内出血腹部损伤如果同时多个患者，应该按严重程度决定，这决定医护人员的素质和医疗设备条件。基本步骤A：气道B：呼吸C：循环D：神经损伤程度评估E：全身检查初步检查不超过2-5分钟气道管理评估气道、伤者能否说话、呼吸是否费力、如存在呼吸道梗阻提下颏、托下颌（舌体附着在下颌骨上）清除异物或分泌物（如果有的话）放置口咽通气道或鼻咽通气道气管内插管，应注意保持颈部在中线位呼吸管理呼吸管理应再次评估气道是否通畅、呼吸是否正常张力性气胸和血胸的引流减压关闭开放性胸外伤人工辅助通气循环管理止血如果有可能应建立2条静脉通道（14G）16G输液神经损伤程度评估迅速做出神经功能评估：是否对呼应有反应、对疼痛有无语言应答、是否有意识不清A清醒V有无语言应答P对疼痛刺激有无反应U无反应全身检查脱去患者全身衣服、查找受伤部位、颈部或脊髓损伤制动尤为重要。气道管理1、与患者交谈2、充分供氧（简易呼吸器或面罩给氧）3、气道评估症状包括打鼾或呼噜声喘鸣或呼吸音异常焦虑不安低氧时呼吸费力或反常呼吸发绀警惕气道异物，此时禁忌静脉给予镇静药考虑进一步的气道管理气道梗阻无法解除颈部穿刺伤并伴有不断增大的血肿窒息低氧严重颅脑损伤胸部损伤颌面部损伤次要步骤是进行充分的通气检查呼吸次数很有必要发绀穿刺伤连枷胸开放性胸外伤有无辅助呼吸肌参与呼吸动作触诊气管移位肋骨骨折皮下气肿叩诊对鉴别血胸和气胸很有用处听诊气胸异常呼吸音复苏措施如果X线检查前存在呼吸困难、可先行肋间隙穿刺在胸腔放置引流管引流血液和气体当存在插管指证但又无法插管时，可直接切开环甲膜建立气道注意事项若有条件，应持续吸氧直到病情完全稳定若怀疑张力性气胸、应放置肋间负压引流管争取时间若不可能在短时间内成功气管插管，应考虑切开环甲膜造口。建立循环诊断依据：低血压、心动过速、呼吸急促及低体温、面色苍白、四肢湿冷、毛细血管再充盈时间延长、尿量减少出血性休克心源性休克神经源性休克感染性休克循环复苏的措施建立良好的静脉通道必不可少两个大直径静脉套管、必要时切开周围静脉加温的生理盐水避免输含糖液体应及时采样做实验室检查和交叉配血观察尿量输血第一步止血肢体损伤：加压包扎筋膜下填塞纱布块胸部损伤：放置胸腔引流管，间断吸引及有效镇痛腹部损伤：控制出血第二步：容量替代、保温、氯胺酮镇痛只有病情基本稳定时、才考虑进一步检查头颅检查：头皮及眼部异常情况外耳和骨膜检查眶周软组织损伤程度检查颈部检查：穿刺伤皮下气肿气管移位颈静脉充盈神经功能检查：脑功能检查采用Glasgow昏迷评分法脊髓运动功能感觉和反射功能胸部检查：锁骨和所有肋骨呼吸音和心音心电图检测3个死亡高峰第一死亡高峰出现在伤后数分钟内，为即时死亡。死亡原因主要为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏主动脉等大血管撕裂，往往来不及抢救。腹部检查：腹部穿透伤多需手术探查钝挫伤需要插入鼻胃管直肠检查插入尿管（在插入前应检查尿道有无出血）骨盆和肢体检查：骨折末端动脉搏动刀砍伤及挫伤3个死亡高峰第三死亡高峰出现在伤后数天或数周，死亡原因为严重感染或器官功能衰竭。无论在院前或院内抢救多发伤病人时，都必须注意预防第三个死亡高峰。如院前急救时及早的将病人从重物埋压下解救出来；院内抢救时，早期有多次的抗休克，都可以预防和减轻肾功能衰竭。四多发伤处理的四项原则第一时间必须寻找和解除危及生命的损伤1）解除窒息、疏通气道，2）制止大出血，3）解除心包填塞，4）封闭开放性气胸和引流张力性气胸，5）解除过高的颅内压。危重者优先伤情涉及几个领域需紧急处理时，以对生命构成威胁最大的学科优先处理；若危险程度相似，则相关学科分组同台处理。四肢开放性骨折需在剖胸剖腹结束时再进行清创固定，闭合性骨折可择期进行。改变诊疗模式—由平时的诊断→治疗，变为抢救→诊断→治疗伤后60分钟的处理是决定伤员生命的关键时刻，称之为“黄金时间”，故要集中精力做抢救。做特殊检查的必备条件：危及生命的原因暂时得到控制、抢救工作获得一定成效、伤情相对稳定，搬动不会加剧伤情恶化，检查很有必要性又具有可行性。手术处理中遇到对脏器取舍留弃的选择时，遵循“救命第一，保存器官、肢体第二,维护功能第三”的原则。五、诊断1、迅速判断伤员有无威胁生命的征象：对伤员进行快速全面的粗略检查,注意病人的神志、面色、呼吸、血压、脉搏、及出血情况。排除病人有否呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。心搏呼吸骤停者,应立即进行心肺复苏。昏迷者,应保持呼吸道通畅,并观察记录神志、瞳孔、呼吸、脉搏和血压的变化。五、诊断2、进一步检查：在伤员的致命征象如窒息、休克及大出血等得到初步控制后,就必须进行进一步检查。(l)病史采集：受伤时间、受伤方式、撞击部位、落地位置、处理经过、有否昏迷史等。五、诊断(2)体格检查:开放伤容易发现,闭合伤比较隐蔽,易被遗漏。Freeland等建议急诊医师应牢记“CRASHPLAN”以指导检查。钝性伤诊断比较困难,关键在于反复检查、动态观察。诊断颅脑伤的方法是根据创伤史,观察昏迷程度、有无中间清醒史、瞳孔变化以及神经定位体征,并争取作CT检查以明确诊断。胸部钝性伤中,肋骨骨折合并肺挫伤及血气胸最为常见,胸部X片检查以协助诊断。腹部钝性伤诊断的主要问题是确定有否手术探查的指征,而确定哪一个脏器损伤处于次要地位。五、诊断(3)实验室检查：查血型和交叉配血；作动脉血气分析；血常规需反复多次测定,以评估出血情况。(4)特殊检查：X线检查、超声检查、腹腔镜、CT检查及MRI检查。床旁摄片、床旁B超检查。胸腔穿刺、腹腔穿刺方法简单,可反复多次进行。五、诊断3、多发伤的再估计：多发伤是一种变化多端的动态损伤。必须进行动态观察。再估计的重点有:腹膜后脏器损伤,如十二指肠破裂、胰腺损伤,隐性大出血,继发颅内、胸内、腹内出血等。六、治疗原则损伤控制外科(damagecontrolsurgery,DCS)DCS的三阶段原则：(1)初始简化手术(2)复苏：酸中毒，低温，凝血障碍(3)确定性手术：72h内行二次确定性手术六、治疗原则1、现场急救：急救人员到达创伤现场后，首要的任务是除去正在威胁病人生命的因素，如窒息、大出血、心搏呼吸骤停等。关键是开放气道、心肺复苏、包扎止血、抗休克、骨折固定，并对所有多发伤伤员一律行颈部制动。六、治疗原则2、生命支持：(1)呼吸道管理：急救时应迅速除去堵塞气道的各种因素，保持气道通畅。(2)心肺脑复苏：对于多发伤病人如伴有胸骨骨折、多发肋骨骨折、血气胸、心脏压塞、心肌破裂,可开胸行胸内心脏按压。六、治疗原则(3)抗休克治疗：迅速建立两条以上静脉通路,可行深静脉穿刺置管术,便于输液和监测。迅速扩张血浆容量。血管活性药物的应用，纠正酸碱平衡等。六、治疗原则3、进一步处理：(1)颅脑损伤的处理：多发伤中颅脑损伤的发生率很高，仅次于四肢损伤，是导致病人死亡的首要因素。关键要防止因颅内高压导致脑疝。如病人全身情况允许，应尽可能争取行颅脑CT检查。昏迷病人应保持气道通畅，防止呼吸道误吸。根据病人检查，判断脑受压情况。如脑受压明显，应即刻行开颅血肿清除和/或减压术。如同时合并胸腹部损伤需手术治疗，只要病人能耐受手术，可同时进行手术治疗。应注意抗休克和降颅压的矛盾。优先考虑抗休克，但在休克纠正后不要一味加快补液，而忽视颅内高压，最终导致脑疝。六、治疗原则(2)胸部损伤的处理：先行胸腔闭式引流术。接着处理腹内脏器损伤和四肢开放性损伤。根据胸腔引流血量的多少引流血量1000-1500ml以上，或引流3小时内引流速度仍在每小时20Oml以上，应行剖胸探查。有反常呼吸者，用棉垫加压固定，亦可用呼吸机正压呼吸行气道内固定。六、治疗原则(3)腹部损伤的处理：关键是尽早明确有否剖腹探查指征，争取早期、快速手术。进腹后首先探查主要损伤器官，迅速止血，有顺序地逐一探查腹内脏器，不应遗漏损伤器官。对腹膜后血肿的处理，应个体化决定是否切开后腹膜进行探查。如有腹膜后十二指肠损伤、肾粉碎性破裂均应切开后腹膜探查处理。六、治疗原则(4)四肢骨盆、脊柱损伤的处理：应在患者生命体征稳定后早期进行手术处理。对合并多脏器损伤的骨折进行保守治疗非但不能降低风险，反而增加了并发症的发生率、死亡率和致残率。六、治疗原则随着急诊抢救、麻醉手术技术的提高，骨折早期内固定的研究日益广泛。骨折早期内固定具有下列优点：①符合骨折后的愈合进程，缩短骨折愈合时间；②明显减少脂肪栓塞的发生率；③缩短多发伤病人呼吸机使用时间，明显减少感染死亡率。目前主张只要病人的病情许可，生命体征平稳，均应早期进行彻底手术治疗，最好24小时内手术固定。六、治疗原则4、多发伤的手术处理顺序及一期手术治疗：多发伤病人一般具有两个以上需要手术的部位,顺序选择合理与否是抢救成功的关键。六、治疗原则(1)严重颅脑外伤需要紧急手术处理,伴有胸腹内脏器损伤,可分组同时进行。(2)胸腹联合伤可同台分组行剖胸及剖腹探查术。(3)四肢开放性骨折需急诊手术处理,但须在剖腹剖胸术结束时进行,闭合性骨折可择期处理。多发伤抢救手术的原则是在充分复苏的前提下,用最简单的手术方式,最快的速度修补损伤的脏器,减轻伤员的负担,降低手术危险性,挽救伤员生命。六、治疗原则5、营养支持：(1)胃肠道营养：胃肠道营养是补充营养的主要途径。每日应供给能量10460~12550Kj(2500~3000Kcal),包括碳水化合物、蛋白质、脂肪及各种维生素和微量元素。(2)全胃肠外营养如病人伴有腹内脏器损伤或胃肠道需要休息,不能从消化道进食,可通过静脉途径予全胃肠外营养。六、治疗原则6、防止感染：感染的防治是降低多发伤死亡率的一个重要环节。①彻底清创②预防院内感染③合理应用抗菌药物，要根据培养结果及药敏情况合理选择针对性的抗生素。六、治疗原则7、并发症的治疗：多器官功能衰竭一旦发生,死亡率极高,关键在于预防。早期进行抗休克及防止感染可预防多器官功能衰竭的发生。小结1，定义2，原因3，多发伤特点4.诊断5，治疗原则本节课的学习重点：1.多发伤的定义2多发伤的特点3多发伤的治疗原则。难点：是多发伤的治疗思考题：门诊急诊来了一个高处坠落伤患者你应该按照什么样的程序进行处理？回去预习复合伤考试题严重多发伤的治疗原则？