搜索
舟山医院急诊外科丁磊1楼示教室急诊科规培生及实习生教学目的和要求2掌握多发伤的体检要点1掌握多发伤的处理流程掌握失血性休克如何补液23生命相托分秒把握病史分析3生命相托分秒把握患者男性，63岁,车祸致神志不清1小时入院现病史：患者1小时前骑电瓶车被大货车撞伤致当即神志不清，呼之不应，头面部出血，伴呕吐一次，由120车送入本院。问题：(1)作为当班医生，接诊到这个病人，你首先应该做什么?意识、心跳、呼吸（BLS里面的叫叫CAB）4生命相托分秒把握一级评估内容5生命相托分秒把握一级评估内容需要紧急处理的危及生命的损伤，包括心搏呼吸骤停、呼吸道梗阻、大出血休克、张力性气胸、心包填塞、脑疝等6生命相托分秒把握处理:按VIPC处理,即：1.气道的管理2.静脉通道的建立3.监护仪的使用4.创口包扎，骨折（含骨盆骨折）的固定、导尿5.快速评估并转运一级处理原则:7生命相托分秒把握1.简要询问病史询问现场人员受伤时间、着力部位、昏迷时间、既往史，过敏史等2.全面而快速的体格检查神志、瞳孔、面色、生命体征、体位、出血、伤肢姿态，有无大小便失禁、血迹，呕吐物污染的程度等情况。体检顺序:CRASH-PLAN二级评估内容8生命相托分秒把握CRASH-PLAN：C=cardiac(心脏),R=respiratory(呼吸),A=abdomen(腹部)S=spina(脊髓),H=head(头颅),P=pelvis(骨盆),L=limb(四肢),A=arteries(动脉),N=nerves(神经)。二级评估内容二级评估内容体检：T36℃，P98次/分，R20次/分，BP154/84mmHg，SPO2100%，神志昏迷，GCS评分5分，双瞳孔散大固定，对光反射消失，口鼻腔见血迹及呕吐物，右耳道见出血，自主呼吸微弱且不规则，双肺呼吸音低，左侧胸腹部可见大片擦挫伤痕，腹平软，未扪及明显团块，四肢未见明显畸形。问题：(2)患者目前的诊断和下一步的处理？9生命相托分秒把握10生命相托分秒把握初步诊断:多发伤：1.特重型颅脑外伤颅内出血，脑疝形成颅底骨折2.胸腹部擦挫伤胸腹部内脏损伤待排二级处理原则：11生命相托分秒把握处置:•持续心电SPO₂监护，开通至少2路静脉通路，病危通知•气管插管，呼吸机支持通气•血常规，血型，血生化，凝血功能，血气分析，输血前常规•头颅+颈椎+胸腹部+骨盆CT平扫（如病情允许，尽快完成，否则行床边胸片及B超检查）•补液止血益脑护胃对症支持治疗二级处理原则：12生命相托分秒把握二级处理原则：13生命相托分秒把握二级处理原则：14生命相托分秒把握二级处理原则：15生命相托分秒把握二级处理原则：16生命相托分秒把握三级评估内容17生命相托分秒把握BP85/50mmHg,P115/min,SpO290%，T36℃体检：神志昏迷，GCS评分4分，双瞳孔散大固定，对光反射消失，左上肢刺痛过伸，余肢体无反应，气管插管，呼吸机辅助通气，双肺呼吸音略低，腹稍膨隆，未扪及明显团块。问题：(3)患者目前的诊断和下一步的处理？三级评估内容18生命相托分秒把握诊断:多发伤：1.创伤性失血性休克2.特重型颅脑外伤左额颞部硬膜下血肿，蛛血，脑疝形成右侧颞骨骨折，颅底骨折3.腹部闭合性损伤脾破裂，腹腔积液4.骨盆多发骨折三级处理原则：19生命相托分秒把握处置：快速补液抗休克，腹带骨盆兜外固定，相关专科急会诊，必要时行床边B超及腹腔穿刺进一步明确收治：ICU-手术室-多科协作的舞台问题：(4)此患者是否存在休克？对失血性休克应该如何补液，补液成分及量20生命相托分秒把握存在休克,休克诊断:1.休克指数=脉率/收缩压指数为0.5表示无休克指数〉1-1.5表示有休克指数〉2.0表示为严重休克2.血压脉率差=收缩压（mmHg）—脉率（次/分）。正常健康成年人30～50；0为休克临界点，负数为休克。0～-30为轻度休克，-30～-50为中度休克，-50为重度休克。参考答案:21生命相托分秒把握失血性休克患者的补液原则：先快后慢，先晶后胶，先盐后糖，先扩容后药物，尽快输血，及时止血7.5%生理盐水200ml（尤其对严重颅脑外伤合并出血性休克病人更为适合，既能迅速恢复有效循环血容量和脏器的血流灌注，又能避免引起医源性脑水肿和颅内高压）生理盐水，平衡液胶体液、血液制品晶体液及胶体液比例为2：1，严重大出血时可为1：1参考答案:22生命相托分秒把握在彻底的止血之前，行限制性液体复苏，在实行限制性液体复苏中，以MAP、尿量、乳酸、碱基为指标MAP50~60mmHg为标准指导补液量和速度，但要注意个体化差异，此值适应于绝大多数较年轻的有活动性出血的休克病人，有高血压伤员的MAP为伤前的2/3为宜，尿量0.5ml/kg/h乳酸正常值≤2mmol/L。碱基正常值为3~-3mmol/L参考答案:23生命相托分秒把握几个概念多发伤的处理原则紧急救治中怎样选择检查及诊断关于急救手术优先解决危及生命的损伤胸、腹部血管损伤的处理正确掌握多发伤的处理顺序强调几个问题多发伤24生命相托分秒把握在同一机械致伤因素(直接、间接、混合性暴力)作用下机体同时或相继遭受两种以上解剖部位或器官的较严重的损伤，至少一处损伤危及生命或并发创伤性休克复合伤25生命相托分秒把握两种或两种以上致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤多发伤的处理原则26处理原则6.预防感染1.生命支持3.进一步处理5.营养支持生命相托分秒把握2.急救4.手术处理27生命相托分秒把握除一般诊断措施外，胸、腹腔穿刺如穿刺抽出大量不凝血，病人有失血性休克的临床表现，立即送手术室行剖胸或剖腹探查手术治疗，解决胸腔与腹腔出血性损伤后，再做进一步检查明确有无其他部位合并损伤。补充说明几点1.紧急救治中怎样选择检查及诊断?28生命相托分秒把握对高能量损伤如高速状态下的车祸伤、高处坠落伤可能造成头、胸、腹等多部位损害，如病人血压心率呼吸等生命体征稳定，快速行头、胸、腹部CT检查以进一步确定，以防漏诊重要损伤。1.紧急救治中怎样选择检查及诊断?29生命相托分秒把握整个检查过程由专科医生陪同下快速完成。经过以上检查，需要紧急手术的病人，立即送手术室手术。不危及生命的损伤在紧急手术后再补充检查诊断。1.紧急救治中怎样选择检查及诊断?怀疑有大血管损伤者同时注射血管造影剂增强扫描及血管重建，可清地晰显示胸腹部等血管损伤情况。30生命相托分秒把握多发伤伤早期对机体的主要危害是呼吸障碍和因脏器或血管损伤造成大出血，可很快危及生命，因此，“黄金时间”的救治特别重要。黄金时间指从伤后至诊断、复苏和确定治疗方案的时间。应尽量缩短院前时间，快速完成检诊、伤情评估、诊断及手术前准备等工作。2.关于急救31生命相托分秒把握颅脑损伤伤员CT检查颅内血肿较大（幕上者40ml,幕下者10ml）；血肿不大但中线结构移位1cm、脑室脑池受压明显；意识障碍逐渐加深；颅内压进行性升高等情况下应行颅内血肿清除术，术前已有明显脑疝或CT检查中线结构明显移位者应将硬脑膜敞开并去骨瓣减压。3.手术优先解决危及生命的损伤32生命相托分秒把握凡在心脏损伤危险区的胸部开放伤如同时伴有大出血、休克或疑有心脏压塞者应立即送手术室或于急诊室行开胸术。到达急诊室有生命征，进行性或不能控制的血胸，怀疑有胸门或大血管损伤，心脏压塞，均应行紧急剖胸。对严重的胸部钝性伤，应高度警惕心脏破裂的可能性，床旁进行二维超声心动图检查确诊并及时手术。3.手术优先解决危及生命的损伤33有心脏压塞者紧急行心包切开，手术对心脏裂口行修补3.手术优先解决危及生命的损伤连枷胸引起反常呼吸运动，导致呼吸功能障碍和严重低氧血症，需行早期内固定手术。343.手术优先解决危及生命的损伤35开放性及张力性气胸应紧急处理严重肺及支气管损伤行肺部分切除。3.手术优先解决危及生命的损伤胸腹腔联合伤一旦确诊或高度怀疑时应积极手术363.手术优先解决危及生命的损伤373.手术优先解决危及生命的损伤3.手术优先解决危及生命的损伤38腹腔实质脏器损伤肝、脾等损伤及血管损伤而伴大量出血，由于失血性休克而危及生命，因此，必须紧急手术处理393.手术优先解决危及生命的损伤40严重多发伤常伴胸腹部血管损伤，胸腹部血管众多，支配体内重要脏器，一旦损伤出血迅猛，可很快导致病人死亡。胸腹部血管部位深而隐蔽，损伤后早期定位诊断及治疗困难。因此，胸腹部血管损伤的早期诊治是严重创伤救治的难点和重点4.胸、腹部血管损伤的处理41怀疑有血管损伤者紧急行螺旋CT加造影剂增强检查，造影剂增强扫描及血管重建，可清地晰显示胸腹部等血管损伤情况。4.胸、腹部血管损伤的处理5．正确掌握多发伤的处理顺序42严重多发伤如果几个部位的创伤都很严重时，处理好各种矛盾非常困难，顾此失彼或处理顺序错误都可能使病人丧失生命。因此合理掌握损伤的处理顺序非常重要。43颅脑损伤伴其它脏器损伤双重型：颅脑损伤如广泛的脑挫裂伤、颅内血肿，其它伤如胸腹腔大量出血，二者均需紧急手术，应同时进行。5．正确掌握多发伤的处理顺序44颅脑损伤伴其它脏器损伤颅脑伤重、合并伤轻：手术重点应放在颅脑伤，轻伤可放在后面处理；合并伤重、颅脑伤轻：因颅脑伤轻，不急于手术或不需手术，而应先处理肝脾破裂等严重合并伤。5．正确掌握多发伤的处理顺序45胸外伤伴其它脏器损伤胸部伤重腹部伤轻者先开胸腹部伤重胸伤轻者，先胸腔闭式引流后开腹手术胸部伤和腹部伤均严重，两组分别开胸开腹5．正确掌握多发伤的处理顺序46腹部创伤因肝脾破裂及大血管损伤致严重大出血时，应先进行剖腹探查。空腔脏器破裂，可待其它危及生命的创伤处理后再行处理.腹部外伤伴其它脏器损伤5．正确掌握多发伤的处理顺序47谢谢！