腹腔镜下宫外孕手术的护理配合

腹腔镜下宫外孕手术的护理配合扬州洪泉医院手术室杨梅兰2017-06定义受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠(ectopicpregnancy)，习称宫外孕(extrauterinepregnancy)根据受精卵种植的部位不同分为：输卵管妊娠宫颈妊娠卵巢妊娠阔韧带妊娠腹腔妊娠等，其中输卵管妊娠最常见（占90%—95%）异位妊娠的部位1)伞端2)壶腹部3)峡部4)间质部5)卵巢6)宫颈7)子宫角8)继发腹腔9)阔韧带10)原发腹腔Ampulla(85%)Isthmus(8%)Cornual(2%)Ovary(2%)Abdomen(2%)Cervix(2%)异位妊娠是妇产科最常见急腹症发病率约为1％。并有逐年增加的趋势。由于其发病率高，并有导致孕产妇死亡的危险，一直被视为具有高度危险的妊娠早期并发症。多发壶腹部（75%-80%）其次为峡部。伞部及间质部妊娠少见应用解剖子宫呈梨状，分底、体、颈三部分。子宫体呈三角形，愈向下愈狭窄。子宫体两上角与输卵管相通，下方经内口与颈部管道连接。子宫位于膀胱与直肠之间，子宫颈两侧为子宫动、静脉及输尿管终末端。子宫的主要韧带有子宫阔韧带（限制子宫向两侧移动）、子宫主韧带（固定子宫颈，防止子宫脱垂）、子宫圆韧带（使子宫保持前倾位）。卵巢为一对扁椭圆形的性腺，产生卵子及性激素。成年妇女的卵巢4cm×3cm×1cm大，重5～6g，呈灰白色；绝经后卵巢萎缩变小变硬。卵巢外侧以骨盆漏斗韧带连于骨盆壁，内侧以卵巢固有韧带与子宫连接。应用解剖输卵管长7～15cm，内端借输卵管子宫口通子宫，外端又借输卵管腹腔口通腹腔，输卵管由内向外科分为四部分：子宫部、峡部、壶腹部、漏斗部。输卵管伞部的管壁由黏膜，肌层和浆膜三层构成。输卵管行于子宫阔韧带上缘，包于韧带前、后两层之间。输卵管系膜内含有至输卵管的血管、淋巴结和神经。输卵管为腹膜内位器官，移动度大，左侧输卵管与小肠和乙状结肠相邻，右侧与小肠阑尾接触。输卵管的血液供应主要子宫动脉和卵巢的分支供应。静脉一部分入卵巢静脉丛，一部分入阴道静脉丛；淋巴回流入腰淋巴结；神经支配来自卵巢神经丛和子宫阴道丛病因输卵管异常受精卵游走避孕失败其它病理受精卵着床在输卵管内的发育特点：输卵管管腔狭小,管壁较薄，蜕膜形成较差，不利于胚胎发育，往往较早发生输卵管妊娠流产；输卵管的血管分布不利于受精卵着床，胚胎滋养细胞往往穿破输卵管小动脉，由于小动脉压力较绒毛血管高，故血液自破口流人绒毛间；同时，卵管肌层不如子宫肌层厚与坚韧，胚胎滋养细胞容易侵入，甚至穿透输卵管壁而引起输卵管破裂。输卵管妊娠的结局输卵管妊娠流产：多发生在妊娠8一12周内的输卵管壶腹部妊娠。由于囊胚向管腔内突出生长，出血时导致囊胚与管壁分离；若囊胚完全掉人管腔，刺激输卵管逆蠕动而挤入腹腔，‘为输卵管妊娠完全流产，出血一般不多；如囊胚剥离不完整，部分组织滞留管腔，继续侵蚀输卵管壁而引起反复出血，形成输卵管妊娠不全流产。反复出血可形成输卵管血肿或输卵管周围血肿，血液积聚在直肠子宫陷凹而形成盆腔积血，甚至流向腹腔。输卵管妊娠破裂：指囊胚在输卵管内继续生长，绒毛侵蚀、穿透肌层及浆膜，导致管壁破裂，妊娠产物流入腹腔。子宫的变化子宫体：增大，变软，是由血供增加所致。但输卵管妊娠时，子宫增大并非像宫内妊娠那样随妊娠月份增加而相应增大。子宫内膜：与正常妊娠变化相似。输卵管妊娠时，滋养细胞分泌HCG刺激子宫内膜掌生蜕膜反应，但蜕膜下的海绵层及血管系统发育较差。当胚胎受损或死亡时，滋养细胞活力下棒，蜕膜碎片随阴道流血排出。如蜕膜完整剥离，则排出三角形蜕膜管型，但不见绒毛。症状停经史（6~8周），约有20~30%的病人问不出停经史。腹痛主要症状。如输卵管妊娠未流产或破裂时，多为一侧下腹隐痛或酸胀感；流产或破裂时，突发一侧下腹部撕裂样痛，伴恶心、呕吐；血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感；如出血后局限，则表现为一侧下腹痛；如出血增多，可扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛。阴道流血胚胎死亡后常有不规则阴道流血晕厥与休克由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起体征一般情况：腹腔内出血多时，患者呈贫血貌，脉快而细弱，血压下降甚至休克。体温一般不高，出血时间长，因腹腔内血液吸收可发热，但不超过38ºC。腹部检查：一侧下腹可有压痛和反跳痛，腹肌紧张不明显，出血多时可有移动浊音（叩诊）。盆腔检查：子宫稍大而软，内出血多时子宫有漂浮感；但输卵管妊娠未流产或破裂时，在子宫侧方可触及小包块及轻压痛，流产或破裂后，因内出血，有后穹隆饱满及触痛，宫颈举摆痛；因一侧出血，形成血性包块。盆腔包块：血肿较久，与周围组织器官粘连形成。诊断及鉴别诊断多数有典型的临床表现根据停经，阴道出血，腹痛，休克等表现可诊断。不典型则可依辅助检查如B超声波，血化验B-HCG，后穹隆穿刺，腹腔穿刺，有时需要诊刮，腹腔镜检查。流产：B-HCG高，子宫增大，B超声有胎囊。黄体破裂：B-HCG阴性，无阴道出血，子宫正常，后穹隆穿刺有血。卵巢囊肿破裂：后穹隆穿刺为咖非色急性盆腔炎：后穹隆穿刺为黄色渗出液，或脓液，辅助检查妊娠试验：只要胚胎存活或滋养细胞有活力时，血ß—HCG升高，尿ß—HCG阳性，较灵敏且假阴性少。但只能考虑为妊娠，不能确定宫内或宫外。超声检查：子宫稍大但宫腔内无妊娠囊，在宫旁有胎芽或胎心即可确诊；如输卵管妊娠流产或破裂后则在宫旁可见一低回声区；内出血多时子宫直肠陷凹和腹腔有液性暗区。阴道后穹隆穿刺：抽出暗红色不凝固血。只能说明有腹腔内出血、未抽出血不能排除腹腔内出血故以上辅助检查应结合临床症状及体征，并将辅助检查结果加以综合分析才能确诊。适应证适于输卵管妊娠未破裂或流产者与其它原因不明的急腹症相鉴别早期、较小病灶可同时镜下治疗输卵管妊娠破裂、失血性休克。附件包块持续增大、胚胎继续发育、有破裂倾向者用物准备器械：LC盆包、腹腔镜器械1套、腹腔镜妇科器械敷料：剖腹单、手术衣、腹包一次性用物：无菌手套、吸引管1根、3L保护套2～3个、粘贴巾、11号刀片1个、5ml注射器、输血器、生理盐水、导尿包、缝合针、丝线、吸引器盖袋。仪器：腹腔镜设备（摄像主机、显示器、气腹机、冷光源）麻醉与体位：全麻、仰卧位。手术步骤及器械配合1、消毒皮肤:递海绵钳夹持碘伏消毒皮肤2、铺无菌单:递小开刀巾显露手术切口，铺双层中单及剖腹被，暴露手术切口。3、连接系统:将吸引皮条，3L保护套，镜头，输血器，2把鼠齿钳交与手术医生，手术医生和台下巡回护士一同连接4、建立气腹:两名术者配合，用2把巾钳提起腹壁，置穿刺针，用5ml注射器试水，确定在腹腔内，巡回护士打开气腹机，当压力维持在10～13mmHG时（常规），气腹建立完成。手术步骤及器械配合5、观察穿刺孔:穿入12mm穿刺器顺利放入腹腔镜镜头，进行腹腔盆腔探查，明确病变部位。6、进行操作孔的穿刺:分别在双侧髂前上棘内侧2～3处在显示器下分别用5mm、10mm穿刺鞘作第2、3穿刺点，则将手术床摇至头低臀高位15～30°。7、手术方式：清除腹腔积血后，一般施行输卵管切除术，输卵管间质部妊娠时可行子宫角部切除及患侧输卵管切除；用双极高频电流电凝固输卵管系膜及输卵管峡部切断8、冲洗：生理盐水冲洗腹腔，明确出血点，止血，手术结束。9、关腹：三角针四号线缝合巡回护士的配合巡回护士提前进入手术间调好室内温湿度，检查腹腔镜各仪器性能是否良好，调节手术灯。病人入室仔细核对后，为其建立静脉通道，接三通及延长管（静脉连接管），将病人上肢压与中单下固定在手术床两侧，利于医生操作及减少病人上肢过度伸拉。将电凝器负极板稳妥固定于患者肌肉丰厚处，身体各部位不得与任何金属接触，防止灼伤病人皮肤。将双极和单极踏板置于主刀一侧，下面加垫一开刀巾（防止打滑移动）巡回护士的配合手术开始后，配合洗手护士将各管道、导线、光纤准确接于相应主机系统上，调节好各仪器工作参数。将温盐水挂在头侧，连接好水管及吸引器。建立气腹后，将手术床摇至头低脚高截石位，使手术野暴露更清晰。调节手术间的温度及灯光，及时提供台上所需物品。严密观察病情及手术进行情况。CO2气腹过久易至患者体温降低，术中用温盐水冲洗腹腔，调节室温应保持在夏天24—25度，冬天27—28度，相对湿度40%—60%为宜。注意术中保暖及术后复温，可缩短麻醉清醒时间，以利患者恢复。注意事项大量内出血出现休克时，应快速备血、建立静脉通道、输血，快速输血输液，纠正休克。手术前一定检查好保证吸引装置通畅。用18号或16号留置针进行静脉穿刺，防止术中大出血。抢救物品准备齐全、静脉通道至少2个。备温的生理盐水。加强患者生命体征监测。器械处理严格，按照腔镜器械的清洗灭菌流程进行。思考题妇科腔镜手术中的哪些措施可以减少病人的不适？