26心电图基础知识

心电图检查02正常心电图01心电图基础知识03心室肥厚04心肌梗死05束支阻滞06房室传导阻滞07预激症候群08窦性心律及窦性心律失常09主动性心律失常10被动性心律失常11电解质紊乱的心电图12特殊心电图主要内容心脏在机械收缩以前，首先产生激动，心肌激动所产生的微小电流可经过身体组织传导至体表，使体表的不同部位产生不同的电位。如果在体表放置两个电极，分别用导线联接到心电图机（即精密的电流计）的两端,它就会按照心脏激动的时间顺序，将体表两点的电位差记录下来，形成一条连续的曲线，这就是心电图（electrocardiogram，ECG）。心电图基础知识◆典型模式心电图各波段的命名及其含义可采用“1223”记忆法：“1”代表一组波群：QRS波群，为心脏除极波。“2”代表两个间期：P－R间期；Q－T间期。“2”代表两个段：P－R段；S－T段。“3”代表三个波：P波；T波；U波。QRS波群的命名◆心电向量与心电图的关系●额面心电向量环与标准肢体导联与加压肢体导联的关系●水平面心电向量环与胸前导联的关系。●心电图导联线连接方法：◎心电图导联线与人体四肢连接方式。◎胸前导联电极安放位置。●常用心电图导联：◎双极标准肢体导联：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ◎单极加压肢体导联：aVR、aVL、aVF◎单极胸前导联：V1、V2、V3、V4、V5、V6◆心电图导联①P波②P－R间期③QRS波群④S－T段⑤T波⑥Q－T间期⑦U波正常心电图◆心电图各波段正常值掌握各波段正常值包括●心率测量●P－R间期测量●Q－T间期测量●心电轴测量正常心电图◆心电图测量目测心电轴偏移正常左心室位于心脏的左后下方，右心室位于心脏的右前上方。左心室除极心电综合向量朝向左后下，右心室除极心电综合向量朝向右前上方，二者在一定程度上相互抵消。由于左室壁厚度远远超过右室壁的厚度，因此心室的除极综合向量仍朝向左后下方。当左心室肥厚时心室的除极向量向左后明显增大，偏上或偏下，表现在心电图上是QRS电压（振幅）显著增高。电压增高是心电图诊断左心室肥厚的主要条件。心室肥厚◆左心室肥厚（leftventricularhypertrophy,LVH）轻度的右心室肥厚，表现为正常心电图，主要因为右心室所产生的心电向量不能抵消左心室占优势的心电向量，只有在右心室肥厚达到一定程度，QRS综合向量与心电图图型才能发生明显改变。电轴右偏是心电图诊断右心室肥厚的主要条件。心室肥厚◆右心室肥厚（rightventricularhypertrophy,RVH）有三种心电图表现●大致正常心电图；●一侧心室肥厚；●左侧胸前导联及右侧胸前导联分别呈现左、右心室肥厚的心电图表现。心室肥厚◆双侧心室肥厚●左心房肥大P波增宽＞0.12s，形态呈双峰，峰距＞0.04s●右心房肥大P波高尖，电压增高＞0.25mV●双侧心房肥大P波时间延长，电压增高心室肥厚◆心房肥大心肌梗死是由于冠状动脉阻塞，被供处的心肌发生严重而持久的缺血所引起。绝大多数的心肌梗死是冠状动脉粥样硬化所致。发生心肌梗死的原因一般都是在已狭窄的冠状动脉管壁产生血栓或冠状动脉内膜下出血、水肿，堵塞了动脉血流，使该处心肌因持久缺血，产生坏死。心电图检查除特殊情况外大多数能显示出特征性的改变，对明确诊断和指导临床处理都有极大的帮助。心肌梗死的部位大多在左心室、心室间隔或右心室与左心室毗邻之处，右心室梗死较少见，心房梗死偶尔。心肌梗死（myocardialinfarction，MI)●缺血性改变－T波改变表现为T波倒置、尖深、双肢对称，称“冠状T”●损伤型改变－S－T改变表现为S－T段弓背抬高，形成单向曲线●坏死型改变－坏死Q波出现Q波时限＞0.04s振幅＞R/4◆急性心肌梗死心电图改变●心电图肢体导联、加压肢体导联S－T段弓背抬高，大于0.1mV；●右胸导联大于0.3mV；●左胸导联大于0.2mV，伴有异常Q波出现，Q波时限＞0.04s，振幅＞R/4，T波倒置呈“冠状T”即可诊断。临床心电图记录到的是一综合图形。◆急性心肌梗死心电图诊断◆心肌梗死的定位诊断导联标测法：方框图。激动经房室结下传，沿房室束进入心室后，在室间隔上部分为两大分支，细而长的右束支和粗而短的左束支分别支配右心室和左心室，左束支又分为左前分支、左后分支及间隔支，它们可以分别发生不同程度的传导阻滞。束支阻滞主要是V5导联（左胸导联）呈特征性改变，V5导联的R波呈“M”型或平顶型，有继发的S－T、T改变。QRS时限大于0.12s属完全性左束支阻滞，QRS时限小于0.12s属不完全性左束支阻滞。◆左束支阻滞（leftbundlebranchblock，LBBB）V1导联QRS波群呈rsR’或“M”型，有继发的S－T、T改变。QRS时限大于0.12s属完全性右束支阻滞，QRS时限小于0.12s属不完全性右束支阻滞。临床上右束支阻滞多见。◆右束支阻滞（rightbundlebranchblock，RBBB）◆不完全性束支阻滞●不完全性右束支阻滞（IRBBB）临床上多见，心电图图型与完全性右束支阻滞相似，但QRS波群时限小于0.12s。●不完全性左束支阻滞（ILBBB）临床上少见，心电图图型与完全性左束支阻滞相似，但QRS波群时限小于0.12s。（QRS波群时限≥0.12s，心电图图形既不象左束支阻滞，也不象右束支阻滞，称室内阻滞。常提示心肌损害弥散、广泛。◆室内阻滞心脏电兴奋或电激动在传导过程中出现传导中断或传导延缓称为传导阻滞。从电生理的角度上讲传导阻滞实际上是不应期的异常延长引起。临床上最常见的阻滞是房室传导阻滞（auriculo-ventricularblock），是由于房室交界区不应期延长所引起的房室传导迟缓或阻断。按阻滞的程度可分为：I度房室传导阻滞、II度房室传导阻滞和III度房室传导阻滞，其中I度、II度属于不完全性房室传导阻滞，III度属于完全性房室传导阻滞。房室传导阻滞房室传导阻滞是由于房室交界区的不应期病理性延长所引起的房室传导延缓或中断传导，按阻滞的程度分为Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°房室传导阻滞。Ⅰ°Ⅲ°P－R间期QRS波群脱落延长0.20s无Ⅰ递增不定各自为政房率＞室率不完全性完全性Ⅱ°有循环往复有成比例Ⅱ固定参数分级类型预激症候群◆预激征候群属于一种特殊类型的融和波型预激症候群分两种类型，主要见于左、右Kent束者。●A型P－R间期缩短，小于0.12s，有delta波，V1-6导以R波为主，QRS波群呈R型，有继发S－T、T改变。●B型P－R间期缩短，小于0.12s，有delta波，V1-3导主波向下，QRS波群呈Qs型或rS型，V4-6导主波向上，QRS波群呈R型，有继发S－T、T改变。预激症候群◆不典型预激症候群两种类型●Mahaim纤维P－R在正常范围，P－R＞0.12s＜0.20s，QRS波群起始部有delta波，QRS时限＞0.12s。●James束L－G－L综合症，P－R间期缩短＜0.12s，无delta波，QRS时限＜0.12s。窦性心律及窦性心律失常◆窦性心律失常●窦性心动过速（sinustachycardia）频率＞100次/分。●窦性心动过缓(sinusbradycardia)频率＜60次／分●窦性心律不齐(sinusarrhythmia)P－P与P－P之差＞0.12s（同一导联测量）。●窦房结内游走节律点P－P与P－P之差＞0.12s，P波形态各异。●窦性早搏,提前出现之P波与正常窦性P波形态一致，其后无代偿间歇。●窦性停搏(sinuarrest）较长时间内无窦性P波出现，常伴有交界区逸搏或室性逸搏。心脏的主节律点是窦房结，窦房结的节律性最强，频率为60～100次/min，房室交界区频率为40～50次/min，心室频率为20～40次/min，因此窦房结控制着整个心脏的激动，其它节律点都为潜在起搏点，又称异位节律点（起搏点）。当异位节律点的兴奋性提高，控制了心室的激动，称为主动性心律失常。主动性心律失常中以期前收缩最常见，根据异位节律点的位置可分为房性、交界性、室性期前收缩三种，其中以室性期前收缩最为常见，其次是房性、交界性期前收缩。主动性心律失常主动性心律失常◆期前收缩●室性期前收缩（prematureventricularcontraction）心电图特点：◎提前出现的宽大畸形的QRS波群，时限≥0.12s,其前无P波。◎QRS波群后有代偿间歇☉完全性代偿间歇：室性期前收缩未打乱窦房结节律的基本周期。☉不完全性代偿间歇：室性期前收缩打乱窦房结节律的基本周期，窦房结重新排列周期。☉间位性或插入性室性期前收缩无代偿间歇。◎联律间期（偶合时间，配对时间）☉同源性室性期前收缩：联律间期一致，图形一致☉多源性室性期前收缩：联律间期不一致，图形不一致。☉同源多形室性期前收缩：联律间期一致，图形各异。◎继发S-T、T改变以R波为主导联，S-T段下降，T波倒置；以S波为主导联，S-T段抬高，T波直立。◎期前收缩可频发呈二联律、三联律、四联律。主动性心律失常◆期前收缩主动性心律失常◆期前收缩●房性期前收缩（prematureatrialcontraction）心电图特点：◎提前出现的QRS波群，其前有异位P波，其形态不同于窦性P波。◎QRS波群时限＜0.12s时，其形态可以与窦性下传之QRS波群形态相似；QRS波群时限＞0.12s时，可以不同于窦性下传之QRS波群形态(房性期前收缩伴室内差异性传导)。◎QRS波群后代偿间歇不完全；间位性房性期前收缩无代偿间歇。◎期前收缩可频发呈二联律、三联律、四联律。主动性心律失常◆期前收缩●交界性期前收缩（prematurejunctionalcontraction）心电图特点：◎QRS波群提前出现，其形态与窦性下传之QRS波群相同或略有差异，时限＜0.12s或＞0.12s。◎提前出现的QRS波群之前有逆行P波，P’－R间期＜0.12s或＞0.12s，P波在II、III、aVF导联均倒置，在aVR导联直立。P波也可在QRS波群之后或无P波。◎有完全性代偿间歇。主动性心律失常◆阵发性心动过速●阵发性室上性心动过速（paroxysmalsupraventriculartachycardia，PSVT）为连续发生的三个或三个以上房性或交界性期前收缩。心电图特点：◎连续出现的、快而匀齐的QRS波群，频率为160～240次/min。◎QRS时限一般小于0.12s。◎阵发性室上性心动过速具有突发、突止的特点。主动性心律失常◆阵发性心动过速●阵发性室性心动过速(paroxysmalventriculartachycardia，PVT)为连续发生的三个或三个以上室性期前收缩。心电图特点：◎连续出现的三个或三个以上宽大畸型的QRS波群，R-R间距略有不匀齐，频率为150～200次/min，最快可达220次/min。◎可见房室脱节，房率慢，室率快，P波与R波无关系。◎可见心室夺获，大部分夺获的QRS波群是正常的。亦可形成室性融合波。主动性心律失常◆扑动与纤颤●心房扑动（atrialflutter，AF）心电图特点：◎P波消失，代之以匀齐的、锯齿状或波浪状的F波，频率为250～350次/min。◎F波与R波以2：1传导多见，传导比例固定，R-R间距匀齐；传导比例不固定，R-R间距不匀齐。◎F-R间期固定。主动性心律失常◆扑动与纤颤●心房纤颤（atrialfibrillation，Af）心电图特点：◎P波消失，代之以大小、时限、电压绝对不等之f波，频率为350～600次/min。◎R-R间距绝对不等。心室率＞100次/min，称快速心房纤颤；心室率＜60次/min，称慢速心房纤颤，心室率＞180次/min提示心房纤颤合并预激征候群。◎R-R匀齐的几种情况☉慢而匀齐：为合并III度房室传导阻滞，提示洋地黄中毒。☉快而匀齐：为合并阵发性心动过速，提示有心肌损害。主动性心律失常◆扑动与纤颤●心室扑动（ventricularflutter，VF）心电图特点：表现为匀齐的、连续的、较大的波动，无法辩认QRS－T波，频率在150～250次/min以上图解：主动性心律失常◆扑动与纤颤