26感染性心内膜炎

感染性心内膜炎(InfectiveEndocarditis)龙宜武1.掌握感染性心内膜炎的临床表现、诊断和治疗方法2.熟悉该病的实验室检查、并发症、鉴别诊断3.了解其病因和发病机理讲授目的和要求讲授主要内容概述发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准治疗概述感染性心内膜炎(infectiveendocarditis，IE)为心脏内膜面的微生物感染体赘生物形成。瓣膜为最常受累部位，但感染也可发生在间隔缺损部位或腱索与心壁内膜根据病程分为急性和亚急性，并可分为自体瓣膜，人工瓣膜和静脉药瘾者的心内膜炎自体瓣膜心内膜炎病因链球菌和葡萄球菌分别占自体瓣膜心内膜炎(nativevalveendocarditis)病原微生物的65%和25%急性者，主要由金黄色葡萄球菌引起亚急性者，草绿色链球菌最常见人工瓣膜和静脉药瘾性心内膜炎人工瓣膜心内膜炎(protheticvalveendocarditis)术后60天以内者为早期人工瓣膜心内膜炎(葡萄球菌多见)。术后60天以后者为晚期人工瓣膜心内膜炎（草绿色链球菌常见）,除赘生物形成外，常致人工瓣膜部分破裂，瓣周漏，瓣环周围组织和心肌脓肿。最常累及主动脉瓣静脉药瘾者心内膜炎（endocarditisinintravenousdrugabusers）多见于年轻男性。致病菌最常来源于皮肤。主要致病菌为金黄色葡萄球菌大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占50%以上自体瓣膜心内膜炎发病机制一、亚急性至少占据2/3的病例，发病与以下因素有关：1.血液动力因素亚急性者主要发生于器质性心脏病，首先为心脏瓣膜病，尤其是二尖瓣和主动脉瓣；其次为先天性心血管病，如室间隔缺损等2.非细菌性血栓心膜炎血小板微血栓和纤维蛋白沉着，成为结节样无菌性赘生物，是细菌定居瓣膜表面的重要因素3.短暂性菌血症各种感染或细菌寄居的皮肤黏膜的创伤（如手术、器械操作等）常导致暂时性菌血症循环中的细菌如定居在无菌性赘生物上，感染性心内膜炎即可发生4.细菌感染无菌性赘生物①发生菌血症之频度和循环中细菌的数量②细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白的能力。草绿色链球菌从口腔进入血流的机会频繁，粘附性强，因而为亚急性感染性心内膜炎的最常见致病菌二、急性发病机制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位的活动性感染灶，循环中细菌量大，细菌毒力强，具有高度侵袭性和粘附于内膜的能力。主动脉瓣常受累病理1.心内感染和局部扩散2.赘生物碎片脱落致栓塞3.血源性播散4.免疫系统激活①脾大②肾小球肾炎③关节炎、腱鞘炎、心包炎和微血管炎感染性心内膜炎二尖瓣之赘生物临床表现一、发热发热是感染性心内膜炎最常见的症状二、心脏杂音80％～85%的患者可闻及心脏杂音，可由基础心脏病和（或）心内膜炎导致瓣膜损害所致三、周围体征:多为非特异性，近已不多见，包括：①瘀点②脂（趾）甲下线状出血③Roth斑，为视网膜的卵圆形出血斑④Osler结节，为指（趾）垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节⑤Janeway损害,为手掌和足底处直径1～4mm出血红斑引起这些周围体征的原因可能是微血管炎或微血栓四、动脉栓塞赘生物引起动脉栓塞占20％～40％，尸检检出的亚临床型更多。脑、心脏、脾、肾、肠系膜和四肢为体循环动脉栓塞部位五、感染的非特异性症状1.脾大见于15%～50%、病程6周的患者，急性者少见2.贫血较常见，为慢性疾病性贫血并发症1.心脏①心力衰竭为最常见并发症②心肌脓肿常见于急性患者③急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞引起④化脓性心包炎，主要发生于急性患者⑤心肌炎2.细菌性动脉瘤多见于亚急性患者3.转移性脓肿多见于急性患者4.神经系统①脑栓塞；②脑细菌性动脉瘤；③脑出血；④中毒性脑病；⑤脑脓肿；⑥化脓性脑膜炎④、⑤、⑥三种情况主要见于急性患者，尤是金黄色葡萄球菌性心内膜炎5.肾脏大多数患者有肾损害，包括：①肾动脉栓塞和肾梗死多见于急性患者②免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎，常见于亚急性患者③肾脓肿，不多见实验室和其他检查一、常规检验1.尿液常有显微镜下血尿和轻度蛋白尿。肉眼血尿显示肾梗死2.血液亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见，白细胞计数正常或轻度升高。大单核细胞（耳垂组织细胞），血沉均增快二、免疫学检查25%高免疫球蛋白血症，80%CIC阳性三、血培养是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。抗生素治疗前先采血，间隔1小时采血1次共3次，每次采血10～20ml作需氧和厌氧培养，并且作药敏试验已用过抗生素者，停药2～7天后采血四、X线检查肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽五、心电图偶见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞六、超声心动图经胸超声检查可诊断出50%～75%的赘生物，经食管超声可检出5mm的赘生物，敏感性高达95%以上。赘生物≥10mm时，易发生动脉栓塞UCG还可明确基础心脏病和心内并发症UCG显示主动脉瓣及三尖瓣赘生物阳性血培养对本病诊断有重要价值。凡有细菌性心内膜炎的临床表现，如发热伴有心脏杂音，尤其是主动脉瓣关闭不全杂音，贫血，血尿，脾大，白细胞增高和伴或不伴栓塞时，血培养阳性，可诊断本病超声心动图检出赘生物对明确诊断有重要价值诊断标准IEDuke诊断标准（修订版）；◆主要标准（一）血培养阳性2次血培养均为一致的典型IE致病微生物：草绿色链球菌，牛链球菌，HACEK型，金黄色葡萄球菌；无原发灶的获得性肠球菌；或血培养持续阳性，均为同一致病微生物：至少2次血培养阳性，且间隔12h以上，4次阳性血培养中3次为同一致病微生物（第一次与最后一次血培养至少间隔1h）；Q热病原体1次血培养阳性或其IgG抗体滴度1:800。（二）心内膜受累证据超声心动图阳性发现（人工瓣膜或复杂IE[瓣周脓肿]推荐使用TEE；其他患者推荐首选TTE）：血液返流束中可见瓣叶或支撑结构有振荡物，或心内植入物上存在无法解释的振荡物；或脓肿；或新出现的人工瓣膜部分裂开；或新出现的瓣膜返流（新出现杂音或杂音较前加重）。◆次要标准（一）易患体质，心脏本身存在易患因素，或注射吸毒者；（二）发热，体温38℃；（三）血管现象：主要动脉栓塞，感染性肺梗死，细菌性动脉瘤，颅内出血，结膜出血，以及Janeway损害；（四）自身免疫现象：肾小球肾炎，Osler结节，Roth斑以及类风湿因子；（五）致病微生物感染证据：不符合主要标准的血培养阳性，或与IE一致的活动性致病微生物感染的血清学证据；（六）排除超声心动图的次要标准。确诊：满足2项主要标准，或1项主要标准+3项次要标准，或5项次要标准。疑诊：满足1项主要标准+1项次要标准，或3项次要标准。治疗抗微生物药物治疗用药原则：①早期应用，送3～5次血培养后开始治疗；②充分用药，足量足程；③静脉用药为主，保持高而稳定的血药浓度；④病原微生物明确时，急性者：针对金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌等。亚急性者：针对大多数链球菌；⑤分离出病原微生物时，应作药敏试验最小抑菌浓度（minimuminhibitoryConcentration，MIC），以判定致病菌对某种抗微生物的敏感程度。分为敏感(susceptible,S),中介(intermediate,I)和耐药（resistant,R）,指导临床用药。例如PenicillinS(MIC0.1μg/ml)I(0.1μg/mlMIC1.0μg/ml)R(MIC≥1.0μg/ml)金黄色葡萄球菌（急性者的常见致病菌）①苯唑西林（oxacillin，新青Ⅱ号）②如青霉素过敏或无效者，用头孢唑林③如青霉素或头孢素无效者，可用万古霉素草绿色链球菌(亚急性者的常见致病菌)首选penicillin，1200万U～1800万U/d，4～6周，可加用阿米卡星penicillin过敏者选择头孢三嗪真菌感染两性霉素B或氟康唑外科治疗人工瓣膜置换术的适应证①严重瓣膜反流致心力衰竭②真菌心内膜炎③虽充分使用抗微生物药物，血培养持续阳性或反复复发④虽充分抗微生物药物治疗仍反复发作大动脉栓塞，超声检查，证实有赘生物(≥10mm)⑤主动脉瓣受累致房室阻滞，心肌或瓣环脓肿需手术引流预后未治疗的急性患者几乎均在4周死亡。亚急性者的自然史一般≥6个月治愈后的5年存活率仅60％～70％，10％在治疗后数月或数年内再次发病预防有易患因素（人工瓣膜置换术后，IE史，心脏瓣膜病和先天性心脏病等）的患者，接受可因出血或明显创伤而致短暂性菌血症的手术和器械操作时，应予防IE一、口腔、上呼吸道手术或操作预防药物应针对草绿色链球菌二、泌尿、生殖和消化道手术或操作预防药物应针对肠球菌1.感染性心内膜炎的治疗原则2.感染性心内膜炎的诊断方法复习思考题