24住院病案首页填写与质控

住院病案首页填写与质控山东省病案质量控制中心山东省医院常艳群主要内容•住院病案首页——一、填写规范---必填项、重点项二、质量控制依据一国家•《卫生部关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发【2011】84号）•《全国卫生资源与医疗服务调查制度》（国卫办规划发【2016】34号）•《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016年版）》(国卫办发【2016】24号）•《疾病分类与代码》（GB/T14396-2016)山东省•《山东省医疗机构手术（操作）分类编码及手术分级目录（试行）》（鲁卫医字【2016】37号）•《山东省医疗信息编码标准》（鲁卫规划字【2016】）16号）•《山东省人口健康信息平台共享数据集（2016年版）》（鲁卫规划发【2016】5号）《山东省住院病案首页填写（试行）和山东省住院病案首页数据质量管理与控制指标（试行）专家共识》（2017年4月）2017年4月16-17日第一部分住院病案首页规范填写必填项目一、基本要求1--1.住院病案首页定义住院病案首页：是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。包括：患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。一、基本要求2--2.填写应当客观、真是、及时、规范、完整，准确反映住院期间诊疗信息，与病历内容相一致。3.常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。4.使用规范的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。一、基本要求3--5.ICD编码•疾病编码•ICD-0-3《国际疾病分类肿瘤学专辑》（第三版）：可根据医院实际选择性填写；•手术（操作）编码和手术分级；•科别--“山东省住院病案首页科室名称代码”•医院信息系统提供疾病编码、手术（操作）编码和手术分级的，住院病案首页中可不填写。一、基本要求4--6.栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当阿拉伯数字。没有可填内容的，填写“-”。如：联系人没有电话的，在电话处填写“-”。不能空项。7.签名部分可由相应医师、护士等手写签名或按照《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发【2017】8号）中相关规定执行。一、基本要求5--8.病案首页项目不允许删改，背面中孔板部分留给各市卫生计生行政部门及医院根据实际情况添加部分项目。首页整体风格不允许随意改动，可视具体情况微调9.医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。(一)医疗机构信息(二)患者基本信息住院病案首页(三)医疗信息（住院过程信息+诊疗信息）(四)住院费用---财务部门二、住院病案首页各项目填写说明(一)医疗机构信息•医疗机构：指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。•医疗机构组织机构代码：经《医疗机构执业许可证》登记的，并按照特定编码体系填写的代码。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。(二)患者基本信息(二)患者基本信息--医疗付费方式医疗付费方式：指患者单次住院诊疗所发生费用的支付方式。分为：•1.城镇职工基本医疗保险；•2.城镇居民基本医疗保险；•3.新型农村合作医疗；•4.贫困救助；•5.商业医疗保险；•6.全公费；•7.全自费；•8.其他社会保险；指生育保险、工伤保险、农民工保险等。•9.其他。(二)患者基本信息--健康卡号、第次住院、病案号•健康卡号：在已发放“中华人民共和国健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放地区暂不填写•“第N次住院”：患者在本医院住院诊治的次数•病案号：本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。住院号---按照某一特定编码规则赋予住院就诊对象的顺序号(二)患者基本信息--姓名、性别、出生日期、国籍•姓名：患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称•性别：为患者生理性别，按照国家标准人的性别代码》（GB/T2261.1-2003）填写。•分为：1男；2女；0未知的性别；9未说明的性别•出生日期：患者出生当日的公历日期•国籍：《世界各国和地区名称代码》GB/T2659-2000(二)患者基本信息--年龄•年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。•年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；•年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示；•新生儿期：从出生到28天为。出生日为第0天。(二)患者基本信息--新生儿体重•新生儿出生体重：(1)指患儿出生后第1小时内第1次称得的重量，精确到10克(2)产妇病历、新生儿期住院的患儿填写（3）多胎分娩者--填写体重最轻的新生儿体重。•新生儿入院体重:(1)患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。(2)新生儿期住院的患儿填写。(二)患者基本信息---身份证件类别、证件号•身份证件类别：指患者身份证件类别名。有居民身份证者必须填写居民身份证。《身份证件类别代码》（CV02.01.101）分为：01.居民身份证；02.居民户口簿；03.护照；04.军官证；05.驾驶证；06.港澳居民来往大陆通行证；07.台湾居民来往大陆通行证；99.其他法定有效证件。•证件号：指患者身份证件上唯一法定标识号码。除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。(二)患者基本信息---民族、婚姻•民族：指患者所属民族。《中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码》(GB/T3304-1991)•婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。《婚姻状况代码》（GB/T2261.2-2003）分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他(二)患者基本信息---职业职业：患者当前从事的职业。按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写。共13种：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。(二)患者基本信息---地址、电话、邮编•籍贯：指患者祖居地或原籍。----省、自治区或直辖市--市、地区或州•出生地：指患者出生时所在地点。----省、自治区或直辖市--市、地区或州--县或区•现住址：指患者来院前近期的常住地址。---省、自治区或直辖市--市、地区或州--县或区--乡、镇或街道办事处---村或城市的街、路、里、弄--门牌号码•户口地址：指患者户籍登记所在地。---省、自治区或直辖市--市、地区或州--县或区--乡、镇或街道办事处---村或城市的街、路、里、弄--门牌号码•工作单位及地址：指患者当前所在的工作单位名称及地址---省、自治区或直辖市--市、地区或州--县或区--乡、镇或街道办事处---村或城市的街、路、里、弄--门牌号码学生/幼儿指期就读的学校/托幼机构的单位名称及地址(二)患者基本信息---联系人•联系人姓名：联系人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称联系人不得填写为患者本人！•关系：指联系人与患者之间的关系。（1）参照《家庭关系代码》（GB/T4761-2008）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他（2）根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。（3）对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。•地址：指联系人当前常驻地址或单位地址。•--省（自治区、直辖市）--市（地区、州）--县（区）--乡（镇、街道办事处）---村（街、路、弄等）--门牌号码•电话：指联系人的电话号码。(三)医疗信息(三)医疗信息(三)医疗信息---入院途径入院途径：指患者收治入院治疗的来源。•经由本院急诊诊疗后入院（代码为1）；•经由本院门诊诊疗后入院（代码为2）；•经由其他医疗机构诊疗后入院（代码为3）：指医疗机构根据诊疗需要，经医疗机构间转诊收治入院。转诊医疗机构名称：指经由其他医疗机构诊治后转诊入院的转诊医疗机构名称。•其他途径入院（代码为3）；(三)医疗信息---入、出院时间•入院时间：指患者实际办理入院手续时的日期和时间。•出院时间：指患者实际办理入院手续时的日期和时间。（三）医疗信息---入、出院科别及病房•入院科别：患者入院时入住的科室名称•入院病房：患者入院时入住的病房•出院科别：患者出院时的科室名称•出院病房：患者出院时的病房(三)医疗信息--转科科别•转科科别：患者住院期间转科的转入科室名称。一次转科的填写“-”，二次及以上的转科按转科顺序填写(三)医疗服务信息--实际住院天数•实际住院天数：患者实际住院的天数。（1）入院日与出院日只计算1天，如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天。（2）病人入院后于当晚12点前死亡或因故出院的病人,按实际占用床位1天进行计算。(三)医疗服务信息--门（急）诊诊断•门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。•疾病编码：(三)医疗服务信息--出院诊断◆出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。包括：1、主要诊断：（1条）2、其他诊断：除主要诊断以外的其他诊断，包括合并症、并发症。（22-15条）◆疾病编码：（三）医疗信息--•出院诊断---主要诊断的选择其他诊断的选择第二章填写规范•第九条诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。•出院诊断包括抓哟诊断和其他诊断（并发症和合并症）。•诊断名称的构成要素：病因+部位+临床表现+病理结核性脑膜炎腹痛左上肺鳞状细胞癌对患者健康危害最大消耗医疗资源最多住院时间最长第十条主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。第二章填写规范一次住院只有一个主要诊断，不以入、出院科室为依据。主要诊断选择总原则一般是患者住院的理由【案例分析】5岁男童，头痛10天加重伴发热5天入院，既往有法洛氏四联症病史。查体颈项强直，克氏征可疑阳性，脑脊液检查为无菌性炎性改变，考虑为病毒性脑膜炎。经脱水降颅压、抗病毒治疗，2周后症状缓解出院。本例具有病毒性脑膜炎典型症状，诊断明确，治疗有效，出院主要诊断为本次住院的理由。出院诊断主要诊断病毒性脑膜炎其他诊断法洛氏四联症第十一条主要诊断选择的一般原则第二章填写规范（一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断为主要诊断。【案例分析】中年男性，以反复发热伴畏寒、寒战10余天入院。入院后血常规及其他炎症指标明显升高，血培养为肺炎克雷伯杆菌，住院治疗期间出现脓毒性休克。诊断肺炎克雷伯杆菌败血症、脓毒性休克。抗感染治疗病愈出院。有明确的血培养结果，败血症诊断明确，脓毒性休克仅为肺炎克雷伯杆菌败血症临床表现，故以病因诊断为主要诊断。出院诊断主要诊断肺炎克雷伯杆菌败血症其他诊断脓毒性休克第二章填写规范第十一条主要诊断选择的一般原则（二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗一致的疾病为主要诊断。【案例分析】女性，22岁，因鼻塞3年，以慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲收入院，入院后鼻内镜下鼻中隔矫正术，根据主要诊断与主要手术一致的原则，选择鼻中隔偏曲为主要诊断。出院诊断主要诊断鼻中隔偏曲其他诊断慢性鼻窦炎手术操作鼻内镜下鼻中隔矫正术第二章填写规范第十一条主要诊断选择的一般原则（三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则悬着临床诊断高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断为主要诊断。【案例分析】女性，38岁，发热伴皮疹2周入院，高血压病史1年。入院后完善免疫学、自身抗体等相关检测，仍未能明确诊断。对症治疗后病情好转西湖苑。依据本患者病史症状，不能排除系统性红