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黄斑前膜的诊断治疗遂宁市中心医院眼科李恒二0一四年九月二十七日概述•1931年Anderson首次描述了由于黄斑区的视网膜前膜造成视网膜表面皱缩。•定义：发生在黄斑区的视网膜内表面生长的纤维无血管的细胞性增殖膜。•其它名称：黄斑视网膜前膜、视网膜前纤维增生症、黄斑皱缩综合征、玻璃纸样黄斑病变等。组织病理细胞成分胶原纤维神经胶质细胞色素上皮细胞成纤维样细胞玻璃体细胞炎症细胞巨噬细胞20～25nm的胶原纤维它比正常的玻璃体胶原纤维要粗1倍左右增殖膜中的细胞所产生病因及分类•特发性黄斑前膜原因不明好发于老年人视力好发展缓慢•继发性黄斑前膜视网膜静脉阻塞糖尿病视网膜病变视网膜脱离和视网膜脱离手术后（发病率3%~8.5%）视网膜激光光凝后视网膜冷凝后视网膜血管炎葡萄膜炎眼外伤病因及分类眼外伤导致黄斑视网膜前膜糖尿病视网膜病变黄斑视网膜前膜病因及分类•儿童性黄斑前膜少见、可能与先天发育有关多发现于年轻人(10岁前)多伴有视力低下、眼位不正特发性黄斑前膜的患病率•好发于50岁以上，老年人患病率3.5%-5.5%,75岁为20%。•好发于女性•双眼发病率为25~30%临床症状•取决于黄斑前膜增殖以及对黄斑区牵拉的程度•轻者无症状，中心视力轻微降低•重者视物变形、变暗，视力可以降至0.2以下•临床有眼前飞蚊现象•合并白内障时症状容易被掩盖、忽略临床分期•Gass于1971年:•0期,表面呈箔状反光,视网膜组织结构正常;•1期,表面出现薄膜,视网膜浅表面细小皱纹,血管略扩张弯曲,由于膜的切线收缩,可出现游离缘或部分区域膜与其下的视网膜分开;•2期,表面出现半透明膜,视网膜出现全层皱褶,血管明显迂曲变形。临床分期•近年国外大规模流行病调查•把视网膜前膜分为玻璃纸样反光期和视网膜前纤维增生期临床分期•国内学者分为早、中、晚3期:•早期黄斑前膜薄而透明,受累视网膜表面粗糙呈锡纸样不规则反光,黄斑区小血管轻度迂曲;•中期黄斑前膜增生进一步发展,以黄斑为中心视网膜呈放射状皱缩,黄斑区渐呈灰白色半透明样反光,黄斑区可有水肿,黄斑区小血管迂曲、僵硬,偶见小的出血灶;•晚期黄斑前膜继续增生变厚,形成灰白色不规则不透明膜状或条索状,并可伴有固定皱褶及假性裂孔形成。特殊检查•荧光素眼底血管造影•早期表现为眼底后极部颞侧上下血管弓靠拢,黄斑无血管区垂直径缩小,可发生移位。•病变进展者黄斑附近血管扭曲、扩张并向前膜收缩、中心移位,较重者出现荧光素渗漏,在膜收缩中心可出现无灌注区。•严重者造影后期出现黄斑囊样水肿。FFA:黄斑周围小血管迂曲、聚拢特殊检查•光学相干断层扫描（OCT)•表现为视网膜神经上皮层表面厚薄不一的高亮光带,可以是与视网膜内表面完全粘连或部分粘连,黄斑中心凹厚度增加,部分可伴黄斑假性裂孔、板层裂孔、黄斑囊样水肿或视网膜神经上皮脱离OCT：黄斑前膜不同表现特殊检查•视野检查•早期可无视野异常，晚期多为不同程度的光敏感度下降。利用光敏感度及光阈值的波动，可以对黄斑前膜的病程进展及手术效果进行视功能评价。•Amsler视力表检查正常人所见Amsler视力表黄斑病变患者所见特殊检查•视觉电生理检查•多焦视网膜电图检查具有客观、准确、定位、定量的特点，能够更加精确、敏感、快速地测定后极部视网膜23°范围内的视功能•早期的视觉电生理检查一般无明显异常，晚期局部黄斑视网膜电图和多焦视网膜电图可出现不同程度的波幅降低•这两项检查作为评价视功能的客观和较敏感的指标，对分析病情进展和手术效果有重要意义黄斑前膜术前、术后多焦视网膜电图诊断•注重发病年龄和主述•散瞳眼底检查•特殊检查：OCT，FFA等治疗•多数视力较好，无须手术治疗•药物治疗无效•严重患者可行玻璃体切除手术剥除前膜治疗•手术指征视力减退国内0.2国外0.4-0.5视物变形视网膜脱离术后黄斑前膜稳定视力较好但FFA显示，荧光渗漏及黄斑水肿62岁女性，左眼视力下降1年，诊断左眼黄斑前膜（视力术前0.12→术后0.5）51岁男性，右眼视力下降1月，诊断右眼黄斑前膜、板层裂孔（视力术前0.25→术后0.6）62岁女性，左眼视力下降6月，诊断右眼黄斑前膜伴裂孔（视力术前0.05→术后0.4）67岁女性，左眼视力下降、视物变形3月，诊断左眼黄斑前膜（视力术前0.2→术后0.5）64岁女性，右眼视力下降、视物变性3月，诊断右眼黄斑前膜（视力术前0.1→术后0.3）术前术后OCT黄斑厚度470um(±67um)245um(±29um)最佳矫正视力0.18(±0.11)0.47(±0.16)我科统计最近17例黄斑前膜患者术后视功能情况预后•与手术技巧有关•与手术时机有关•与术前黄斑功能有关•与基础眼病有关•术后黄斑前膜复发