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第十三章抗感染药物总论第一节抗感染药物概述一、概况（一）分类1、β-内酰胺类a青霉素类b头孢菌素类c新型β—内酰胺类2、氨基糖苷类丁胺卡那奈替米星（乙基西梭霉素）链霉素庆大霉素3、大环内酯类*新一代罗红霉素阿齐霉素4、氟喹诺酮类：耐药菌株替代的治疗药物*新用途：抗结核分枝杆菌：5、其他万古霉素MRSA、MRSE及二重感染伪膜性肠炎的首选药甲硝唑老药新用：伪膜性肠炎安全、价格低廉（二）抗菌药物的作用机制1干扰细胞壁合成2损伤细胞膜3影响蛋白质合成4抑制叶酸代谢5抑制核酸功能6与靶位蛋白结合耐药细菌变迁趋势1、耐甲氧西林的MRSA*MECA基因编码的PBP2’*辅助基因femA–D2、凝固酶阴性葡萄球菌CNS（院内感染）3、耐青霉素酶的肺炎球菌PRP（院外感染比例增加）4、耐万古霉素的屎肠球菌VRE（菌血症第3位）5、耐青霉素和头孢菌素的草绿色链球菌PRS（引发心内膜炎；术后软组织感染6、产生超广谱β-内酰胺酶的ESBL二、耐药性（resistance)问题细菌的耐药机制耐药性a固有性，b获得性1、产生灭活酶或钝化酶2、细菌改变细胞外膜的通透性细胞膜屏障与主动流出机制activeefflux3、改变靶位蛋白4、改变叶酸代谢途径第二节抗感染药物的合理应用一、抗菌药物的合理应用及影响因素1、合理选择药物正确诊断，正确选择药物。A大多数G+球、G+杆及G-球：β-内酰胺BG+球中的肠球菌：氨基糖苷类或万古霉素C衣原体、支原体：大环内酯类DG-杆：氟喹诺酮抗菌药物的合理应用包括：1、正确选用抗菌药物的品种2、优化给药途径、剂量和疗程3、严格控制抗菌药物的预防应用和联合应用4、建立抗菌药物的合理用药机制二、抗菌药物的合理应用及影响因素2、病原学检查与药物敏感性试验药敏结果判断采用三级制标准：C血＞5MIC高度敏感C血≥MIC中度敏感C血＜MIC耐药3、药物的药动学因素A吸收B分布*靶器官差异性C代谢D排泄4、宿主的免疫机制体液免疫与细胞免疫同等重要三、抗菌药物PK/PD分类1、浓度依赖性：评价参数：AUC0-t/MIC及Cmax/MIC代表药物：氨基糖苷类*不能超过最低毒性剂量氟喹诺酮类酮内酯（大环内酯改造）两性霉素B甲硝唑2、时间依赖性并且T1/2较短：评价参数：T＞MIC及T-MIC%代表药物：大多数β-内酰胺；林可霉素以β-内酰胺为例：青霉素类：20-35%碳青霉烯：20-25%头孢类：35-55%注意：C＞MIC出现抗菌效应C＜MIC生长繁殖C＞4MIC杀菌达到饱和C↗E不增加3、时间依赖性且T1/2或抗菌作用较长：评价参数：AUC0-t/MIC及T＞MIC给药方案依据：AUC0-t/MIC（浓度较低时）T＞MIC（浓度较高时）PAET1/2代表药物：阿齐霉素、链阳菌素、碳青霉烯、糖肽类、唑类抗真菌药抗生素后效应postantibioticeffectPAE包括两方面作用：SME：亚MIC抑菌作用sub-MICeffectPAME:抗生素后促白细胞效应postantibioticmacrophageenhancement四、抗感染药物的联合应用1、联合应用的情形2、抗菌药物联合使用的评价FIC（联合抗菌分数）FIC=MICA联/MICA+MICB联/MICBFIC指数为≤0.5、0.5-1.0、1-2、2.0时两药联合用药的效果分别为：协同、相加、无关和拮抗MPC（防突变浓度）指防止突变菌株被选择性富集扩增所需的最低抗菌药物浓度。防突变浓度（MutantPreventionConcentration）突变选择窗（MutantSelectionWindow)一、杀菌剂？抑菌剂？二、杀菌曲线Ⅰ类：繁殖期杀菌剂Ⅱ类：静止期杀菌剂Ⅲ类：快效抑菌剂Ⅳ类：慢效抑菌剂3、常见药物用药组合AⅠ+Ⅱ协同作用BⅠ+Ⅲ拮抗作用特例*CⅡ+Ⅲ先Ⅲ后Ⅱ协同作用DⅢ+Ⅳ相加作用EⅠ+Ⅳ先Ⅰ后Ⅳ，无关先Ⅳ后Ⅰ，拮抗Ⅰ的作用特例：流行性脑膜炎，PC+磺胺提高疗效*五、抗感染药物应用基本原则与给药方案制定1、病原菌种类及病原菌对药物敏感性2、细菌性感染是抗菌药物应用指征3、根据药物的作用特点及体内过程4、个体情况A剂量、给药途径、给药次数B疗程C病人的依从性compliance第三节β-内酰胺类抗生素一、青霉素类特点：1.结构6-APA母核2.作用共同的抗菌机制→PBP青霉素结合位点3.过敏反应完全交叉过敏反应*（过敏性休克的急救）4.抗菌谱G+球、G+杆G–球青霉素、苄星青霉素、青霉素VG+菌耐酶青霉素甲氧青霉素、苯唑青霉素、氯唑青霉素广谱青霉素氨苄青霉素、阿莫西林（G+菌）哌拉西林、美洛西林（G-杆菌）不良反应变态反应*过敏性休克的急救毒性反青霉素脑病赫氏反应(吉海反应）：治疗梅毒时症状加剧二重感染水、电解质紊乱羧苄青霉素（双钠盐）长效制剂*可引发血管栓塞而导致精神错乱，紫绀，癫痫的发作特征药物：青霉素Ⅴ耐酸，不耐酶，可口服苯唑青霉素（新青霉素Ⅱ）耐酸，耐酶氨苄青霉素（氨苄西林）不耐酸，吸收度尚可复方制剂优立新（氨苄西林/青霉烷砜）哌拉西林/替卡西林对假单孢菌有杀灭作用阿莫西林（羟氨苄青霉素）复合制剂a.奥格门汀/安灭菌（阿莫西林/克拉维酸钾）强力阿莫仙po(阿莫西林：克拉维酸钾250：125mg)对MRSA有效b.舒他西林（阿莫西林/舒巴克坦）羧苄青霉素（卡比西林）：抗假单孢作用强，对MRSA无效二、头孢菌素类1、特点耐青霉素酶血浆蛋白结合率低过敏反应低2、相互作用：肾毒性药物合用可加重肾损害与乙醇合用可产生“醉酒样反应”*尤以头孢哌酮最为明显代表药物一代：头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉啶、头孢唑啉二代：头孢呋新/西力新、头孢克罗/希刻劳、欣可诺三代：头孢他啶凯复啶、头孢曲松/三嗪罗氏芬先嗪、头孢噻肟、头孢地嗪四代头孢蛋白结合率头孢匹罗马斯平5%-10%头孢吡肟15%-19%头孢利啶4%特点：头孢烯环引入季胺基具有良好亲水性对β-lactamase亲和力低对MRSA作用差，与NaHCO3配伍禁忌蛋白结合率低三、新型β-内酰胺类*1碳青霉烯类代表药亚胺培南美洛培南复方制剂泰能泰宁（亚胺培南/西司他丁）美洛培南2单环类代表药丫啶-2-酮-1-磺酸氨曲南/菌克单对G-需氧菌细胞膜上的青霉素PBP有高亲和力，对β-内酰胺酶高度稳定3氧头孢烯类（了解）四、β-内酰胺酶抑制剂按作用分为三类1可逆的竞争性抑制剂邻氯西林（青霉烷）、双氯西林2不可逆的竞争性抑制剂棒酸、舒巴坦、他唑巴坦竞争酶的活性部位与酶发生不可逆的化学反应3非竞争性抑制剂不与β-内酰胺竞争酶的催化活性部位，而在远离此部位的适当部位与酶结合，使酶变态而丧失作用，如甲氧西林等β-内酰胺酶抑制剂克拉维酸钾（棒酸钾盐）一代舒巴坦钠二代他唑巴坦三代发展方向探索有双重作用的青霉烯探索合成强力的β-内酰胺酶抑制剂第四节氨基糖苷类1结构及作用特点含有链霉糖胺或脱氧链霉胺，以糖苷键结合2产生菌不同链霉菌小单孢菌3作用静止期杀菌剂阻碍细菌蛋白质合成阻碍细胞膜蛋白的合成代表药物：庆大霉素、丁胺卡那（阿米卡星）奈替米星（乙基西梭霉素）尼泰欣对绿脓杆菌的作用强于庆大霉素，用于烧伤感染等大观霉素（淋必治）对产酶及非产酶淋球菌有强大杀伤作用第五节大环内酯类与多肽类大环类：作用特点细菌生长期抑制剂、耐药诱导性、新大环内酯的作用注意问题：1、胃酸破坏2、注射剂不能用盐溶液溶解3、与茶碱合用时，抑制茶碱代谢4、与洛伐他汀合用引起横纹肌溶解5、注意过敏休克的抢救*糖皮质激素首选代表药物红霉素、阿齐霉素：齐宏、其仙、罗红霉素克拉霉素*对结核杆菌的PAE作用长达5-15小时胃炎的三联用药：枸橼酸铋钾、克拉霉素、甲硝唑多肽类：万古霉素/去甲万古霉素速效杀菌剂MRSA/MRSE与其他抗生素之间无交叉耐药同类多粘菌素B（硫酸盐）对G-有较强的抑制作用，主要用于绿脓杆菌感染药物相互作用：1、耳毒性药物合用：毒性增加2、碱性药物配伍禁忌3、容器：莫非氏管产生乳白色浑浊：避免与其他药物联合配伍使用第六节合成抗菌药磺胺类（略）喹诺酮类：吡酮酸/吡啶酮酸类作用于DNA回旋酶→染色体不可逆损害→选择性毒性不受质粒传导的耐药性影响∴耐药性↓↓硝基咪唑类（略）一、喹诺酮类药物名称茶碱浓度升高幅度（%）氟哌酸11甲氟哌酸20环丙沙星23与茶碱合用时，可抑制茶碱代谢（相似的还有CsA、咖啡因、华法林等）氟嗪酸（氧氟沙星）、萘啶酸则无此作用代表药物：第一代萘啶酸nalidixicacid第二代吡哌酸pipemedicacid第三代诺氟沙星norfloxacin环丙沙星ciprofloxacin氧氟沙星ofloxacin培氟沙星（甲磷酸培氟沙星；甲氟哌酸；培福新）G-6PD个体禁用晚三代：左氟沙星、洛美沙星、司帕沙星：对茶碱代谢几乎无作用第四代格帕沙星grapafloxacin曲伐沙星trovafloxacin阿拉曲沙星alatroloxacin莫西沙星moxifloxacin克林沙星clinafloxacinvigamox加替沙星gatifloxacin特点：抗G+及部分G-活性增加口服吸收、组织分布性良好吞噬细胞通透性和尿液中浓度极佳长半衰期及组织通透性（一天一次给药）目前发现对糖代谢有影响，可产生糖代谢紊乱临床应用注意问题：1、与其他抗生素联用：扩大抗菌谱*氨基糖苷类无协同作用???氯霉素、利福平拮抗其作用2、药物相互作用：金属盐制剂茶碱非甾体抗炎药*诱发癫痫发作3、不同病理状态下应用哮喘、肝肾功能异常、癫痫、儿科应用与否第七节抗结核药物antituberculosisdrug一线药物异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺二线药物对氨基水杨酸钠、卷曲霉素、环丝氨酸一、联合用药*原则：早期、联合、适量、规律、全程联合用药督导服药----DOTs6个月短程疗法异烟肼+利福平+吡嗪酰胺（异利嗪）9个月短程疗法异烟肼+利福平（异福）上述疗法的开始2个月加用乙胺丁醇抗感染药物病案分析课CASEREVIEW147岁男患，既往有COPD病史，来呼吸科就诊。咳嗽，咳黄痰4天，时而痰中带血，气短，中等发热，最高38.5ºC.检查:T38,BP98/74,resp20,P108;肺部听诊，右前肺有水泡音。实验室:WBC11200;指脉氧88%on室内空气【临床思考】该类肺炎最常见的病原菌是什么?COPD对病原和抗生素的选择有什么样的影响?【治疗方案】起始治疗阿奇霉素联合头孢曲松痰革兰染色显示革兰阳性双球菌痰培养阳性显示肺炎链球菌发热和缺氧症状在2天内逐渐缓解出院带药阿莫西林完成14天疗程CASEREVIEW278岁，女性，左髋关节置换术入院术后4天出现发热，咳嗽，气短生命体征:T39,BP96/60,P104,resp32，指脉氧84%on室内空气检查:肺呼吸音减弱，左肺底部有水泡音,呼吸过速&心动过速检验:WBC18000胸X-线示：新出现左肺下叶渗出该患因呼吸窘迫被转入ICU插管痰革兰染色示许多嗜中性多形核粒细胞及革兰阴性杆菌血培养和痰培养，待回报。【临床思考】:该用什么抗菌药物?【治疗方案】选用哌拉西林/他唑巴坦血培养和痰培养示Klebsiellapneumonia入ICU72后，成功拔管出院带药口服左氧完成10日疗程。CASEREVIEW387岁，女患，因肺炎复发重新入院。10天前，在其他医疗机构，因右下叶肺炎而接受治疗。应用莫西沙星和多西环素后，出院。回家康复，但康复过程中她出现虚弱，气促和便秘症状。入院X-ray检查示：右下肺炎；WBC：16.9×10E9perL，前一次住院7.5×10E9perL；入院查体：体温不高，主要生命体征平稳；继续应用莫西沙星和多西环素治疗。然而，前晚出现，患者出现发热，WBC：36×10E9perL,且伴有几次稀便。开始，甲硝唑和法莫替丁经验治疗。不久，患者出现明显的低血压。输液并不能纠正，开始使用多巴胺。停用莫西沙星和多西环素，改用口服万古霉素和静脉甲硝唑，头孢唑肟。乙状结肠镜示融合的伪膜提示CDAD，CT影像也证实这一诊断。停用头孢唑肟，给予TPN支持治疗。接下来8天里，患者逐渐恶化，表现酸中毒加重，意识模糊，腹部充实膨胀。考虑次结肠切除